丁 瑞，馬林林，李博科，霍仲超，程海峰

(1.邯鄲市中心醫(yī)院泌尿外科，河北 邯鄲，056001；2.邯鄲市中心醫(yī)院普通外科)

上尿路結(jié)石是泌尿外科較多見的良性疾病，發(fā)生率高，且患者以青壯年男性居多[1]。精準碎石、有效清石始終是泌尿系結(jié)石的首要治療原則[2]。隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)日臻成熟、輸尿管軟鏡的推廣應(yīng)用，手術(shù)方式逐漸趨于微創(chuàng)，在不降低結(jié)石清除率的同時兼具微創(chuàng)優(yōu)勢，現(xiàn)已逐漸成為泌尿系結(jié)石臨床治療的第一選擇[3]。微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)、輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)(flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URSL)等術(shù)式被越來越多地用于治療泌尿系結(jié)石，單用FURSL、mPCNL治療上尿路結(jié)石效果各有千秋，且存在一定局限性[4-5]。因此，考慮FURSL聯(lián)合mPCNL治療泌尿系結(jié)石。然而，現(xiàn)有研究集中于單用FURSL、mPCNL治療上尿路結(jié)石的對比研究[6-7]，缺乏FURSL結(jié)合mPCNL治療上尿路結(jié)石的臨床研究。本研究擬評價FURSL、mPCNL及兩種術(shù)式聯(lián)合治療上尿路結(jié)石的有效性，以供臨床醫(yī)師參考。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年9月至2021年9月本院收治的126例上尿路結(jié)石患者，按隨機數(shù)字表法分為FURSL組、mPCNL組、聯(lián)合組，每組42例，3組間臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 3組患者臨床資料的比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)確診為上尿路結(jié)石，經(jīng)腹部平片、B超等影像學檢查證實；(2)具備FURSL、mPCNL手術(shù)指征；(3)心肺功能正常；(4)凝血功能正常；(5)意識清楚；(6)患者自愿參與，且已簽署知情同意書。排除標準：(1)孕婦或哺乳期女性；(2)合并中重度腎積水；(3)泌尿系結(jié)核和(或)腫瘤；(4)患精神疾??；(5)雙側(cè)結(jié)石；(6)存在未控制的泌尿系感染；(7)因合并其他病變(如脊柱病變)無法擺放體位；(8)輸尿管狹窄，解剖畸形；(9)住院期間同時行其他外科手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 患者均遵照醫(yī)囑完善術(shù)前檢查，檢查內(nèi)容涵蓋血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血四項、泌尿系CT等。FURSL組：行FURSL，采用氣管插管全麻或椎管內(nèi)麻醉，患者取截石位，F(xiàn)8.0/9.8輸尿管硬鏡進鏡，至膀胱位置后退出提前留置的雙J管。放置COOK超滑導絲，再放置輸尿管軟鏡鏡鞘，精準放置輸尿管軟鏡。明確結(jié)石位置后，放置200 μm鈥激光光纖，連接鈥激光碎石機，設(shè)定功率，以連續(xù)脈沖法進行碎石，碎塊結(jié)石用套石網(wǎng)籃取出即可。退出輸尿管軟鏡，留置雙J管、導尿管，常規(guī)預(yù)防感染，視復查結(jié)果適時退出雙J管、導尿管。mPCNL組：行mPCNL，采用氣管插管全麻或椎管內(nèi)麻醉，患者取截石位，墊高患側(cè)肩部約30°、臀部約30°，至患側(cè)腰部到下肢處在同一水平線，完全顯露操作部位。找到患側(cè)輸尿管，于此處逆行插入F5輸尿管導管，同時放置F16氣囊尿管，并將F5輸尿管導管固定在尿管上，外接輸液泵?；颊吒母┡P位，墊高腎區(qū)腹部，B超監(jiān)視定位，明確穿刺點，多選擇11～12肋間與腋后線交界位置周圍。B超引導，以18G穿刺針穿刺目標腎盞，如證實穿刺成功(標準：退出針芯能觀察到尿液流出)，沿針鞘放置斑馬導絲。切開皮膚，切深至皮下1.0 cm，再用筋膜擴張器逐級擴張，即依次使用F8、F10、F12、F14、F16規(guī)格的筋膜擴張器進行擴張?zhí)幚?，擴張?zhí)幚砗缶珳释迫隖16塑料薄鞘。F8.0/9.8輸尿管硬鏡進鏡，明確結(jié)石位置，以生理鹽水高壓灌注，置入550 μm鈥激光光纖，逐步粉碎結(jié)石，處理碎塊結(jié)石。以上操作均完成后，留置5F雙J管、16F腎造瘺管、16F雙腔導尿管。聯(lián)合組：行FURSL(操作步驟同F(xiàn)URSL組)結(jié)合mPCNL(操作步驟同mPCNL組)。

1.4 觀察指標 (1)手術(shù)情況：記錄3組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后3 d結(jié)石清除率。(2)血流動力學：術(shù)前、術(shù)后均檢測中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)。(3)腎功能指標：術(shù)前、術(shù)后均檢測β2-微球蛋白(beta-2-microglobulin，β2-MG)、血肌酐(serum creatinine，Scr)、血尿素氮(blood urine nitrogen，BUN)。(4)并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計各組并發(fā)癥(如發(fā)熱、感染、出血、術(shù)后石街等)總發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以n(%)描述，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差描述，多組間比較采用方差分析，差異有統(tǒng)計學意義時進行兩兩SNK-q檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況的比較 3組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后3 d結(jié)石清除率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。FURSL組術(shù)中出血量少于mPCNL組，手術(shù)時間長于mPCNL組，住院時間短于mPCNL組(P<0.05)；聯(lián)合組術(shù)中出血量多于FURSL組，手術(shù)時間短于FURSL組，住院時間長于FURSL組，術(shù)后3 d結(jié)石清除率高于FURSL組(P<0.05)；聯(lián)合組術(shù)中出血量少于mPCNL組，住院時間短于mPCNL組，術(shù)后3 d結(jié)石清除率高于mPCNL組(P<0.05)，聯(lián)合組手術(shù)時間與mPCNL組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較

2.2 血流動力學的比較 手術(shù)前后3組之間CVP、MAP、HR差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后各組CVP、MAP、HR與同組術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者血流動力學的比較

2.3 腎功能指標的比較 手術(shù)前后3組β2-MG、Scr、BUN差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后各組β2-MG、Scr、BUN均高于同組術(shù)前(P<0.05)。見表4。

表4 3組患者腎功能指標的比較

2.4 并發(fā)癥的比較 3組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 3組患者并發(fā)癥情況的比較(n)

3 討 論

上尿路是泌尿系結(jié)石好發(fā)部位之一[8]，上尿路結(jié)石如治療不當或治療不及時可能造成嚴重不良后果(如膿毒血癥)。FURSL、mPCNL均是臨床常用于治療泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)術(shù)式，其中mPCNL是繼標準通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后發(fā)展而來的微創(chuàng)術(shù)式，結(jié)石清除率高且手術(shù)安全性高，廣泛用于治療上尿路結(jié)石[9]；FURSL適應(yīng)證不斷拓寬，如今已嘗試用于治療上尿路結(jié)石，在臨床工作中與mPCNL的適應(yīng)證范圍出現(xiàn)交叉[10]。然而，僅采用一種術(shù)式治療上尿路結(jié)石，很可能出現(xiàn)相關(guān)問題，如結(jié)石清除率低。因此，本研究主要通過比較單純FURSL、mPCNL及FURSL聯(lián)合mPCNL治療上尿路結(jié)石的有效性、安全性，以期為上尿路結(jié)石臨床治療術(shù)式的選擇提供參考。

本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)URSL結(jié)合mPCNL治療上尿路結(jié)石，一定程度上可實現(xiàn)優(yōu)勢互補。分析原因可能是，mPCNL的穿刺通道相對較短，在碎石操作完成后充分利用高壓灌注泵，通常情況下能有效將碎石直接沖出體外；此外，術(shù)中鏡體活動范圍增加，對結(jié)石情況一目了然，有助于提高結(jié)石清除率；與此同時行FURSL治療，經(jīng)由mPCNL的工作通道，將輸尿管軟鏡送至目標位置，因輸尿管軟鏡具備纖細、可彎曲、質(zhì)地柔軟的特性，因此，容易通過人體自然腔道，包括順利進出輸尿管的狹窄部位等，激光碎石將結(jié)石碎塊化、粉末化，碎石成功率高。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)URSL聯(lián)合mPCNL治療上尿路結(jié)石并不會引起血流動力學指標異常改變。這與杜紅兵等[11]、焦常寶等[12]的研究結(jié)果相似，即FURSL、mPCNL治療泌尿系結(jié)石對機體血流動力學的影響較小。

在腎小球濾過性良好的情況下，β2-MG主要被腎小管吸收，因此正常生理狀態(tài)下其含量處于較低水平，一旦發(fā)生腎損傷，β2-MG水平會異常改變[13]。Scr是判斷腎器質(zhì)性損傷的有效觀察指標，依據(jù)其水平變化能更真實地反映腎實質(zhì)損傷情況[14]。BUN同樣是判斷腎損害的重要指標，其改變幅度與腎損害程度有關(guān)[15]。本研究結(jié)果顯示，單純采用FURSL、mPCNL治療上尿路結(jié)石可引起機體腎損害，而FURSL聯(lián)合mPCNL治療上尿路結(jié)石并不會加劇腎損害程度。與劉津念等[16]的研究結(jié)果基本一致。

并發(fā)癥是評價術(shù)式安全性的常用指標。本研究中，3組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。可見單純采用FURSL、mPCNL及FURSL聯(lián)合mPCNL治療上尿路結(jié)石均具有一定的安全性。但在具體臨床應(yīng)用時還應(yīng)綜合考慮多方面因素，如患者腎臟情況、輸尿管情況等，術(shù)前充分掌握結(jié)石位置、數(shù)量等，據(jù)此確定通道位置、碎石工具等，個體化考慮治療方案。如患者合并先天性腎病時，采用mPCNL穿刺難度較高，往往推薦FURSL；合并輸尿管疾病時，精準、快速找到輸尿管開口的難度較高，建議優(yōu)先選擇mPCNL；對于多發(fā)性多部位腎結(jié)石，單純采用FURSL、mPCNL通常難以收獲預(yù)期效果，推薦各種術(shù)式聯(lián)合治療。

綜上所述，F(xiàn)URSL結(jié)合mPCNL治療上尿路結(jié)石具有良好的療效、較高的安全性，術(shù)中出血量多于單用FURSL，住院時間長于單用FURSL，但術(shù)后3 d結(jié)石清除率高于單用FURSL、單用mPCNL，且不加劇腎功能損傷，不影響血流動力學，不增加并發(fā)癥發(fā)生率。