劉閱閱，廖 軍

（福建中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院，福建 福州 350122）

筋痹一詞首見于《素問·痹論》：“以冬遇此為骨痹，以春遇此為筋痹……。”散見于《四時刺逆從論》《長刺節(jié)論》《官針》《邪氣臟腑病形》等篇章，共出現(xiàn)7 次［1］，《甲乙經(jīng)》《諸病源候論》《類經(jīng)》《醫(yī)宗金鑒》等均秉承《內(nèi)經(jīng)》筋痹之稱?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》將筋分為“宗筋”“嬰筋”“膂筋”“疹筋”等，但未明確筋之定義?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，“筋”之定義廣泛，包含肌肉、筋膜、肌腱、韌帶、結(jié)締組織、血管等［1］，因而涉及疾病種類繁多，如肌筋膜疼痛綜合征、肱骨外上髁炎、肩周炎、頸椎病等均可歸類為筋痹?，F(xiàn)總結(jié)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中筋痹的癥狀、診斷、鑒別、病因病機(jī)、治療方法，為臨床診治筋痹提供思路。

1 筋痹之癥狀與診斷

《素問·長刺節(jié)論》［2］載：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹?！薄夺t(yī)宗金鑒·痹病總括》［3］曰：“以春時遇此邪為筋痹，則筋攣節(jié)痛屈而不伸?！敝该鹘畋砸越畹臄伡?、關(guān)節(jié)疼痛、不可屈伸為主要癥狀，《中藏經(jīng)》《甲乙經(jīng)》《醫(yī)碥》等遵循《內(nèi)經(jīng)》觀點(diǎn)。筋痹的診斷：一為筋攣節(jié)痛、不可屈伸等癥狀；二為《內(nèi)經(jīng)》提出的微澀脈、切循經(jīng)絡(luò)結(jié)節(jié)的診斷方式。如《素問·邪氣臟腑病形》云：“肝脈……微澀為瘈攣筋痹?！碧岢鑫}為筋痹脈象?！鹅`樞·陰陽二十五人》曰：“切循其經(jīng)絡(luò)之凝澀，結(jié)而不通者，此于身皆為痛痹，甚則不行，故凝澀?！标U述以切循的方法，找到經(jīng)絡(luò)凝澀之處，此處結(jié)節(jié)堵塞，經(jīng)絡(luò)不通，發(fā)為疼痛。

2 筋急、筋痹、筋痿之鑒別

筋急、筋痹、筋痿三癥在《內(nèi)經(jīng)》中出現(xiàn)次數(shù)分別為18、7、16 次［1］。筆者結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》與其他文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)：在部分典籍的描述中筋急、筋痹、筋痿三癥雖然名稱不同，但在癥狀上均有拘攣不伸的現(xiàn)象；痹與痿只是病名的稱呼不同，實則為一物；盡管筋痹另有疼痛一癥，但拘攣、不可屈伸亦是疼痛的另一表現(xiàn)。如《諸病源候論·筋急候》［4］曰：“凡筋中于風(fēng)熱則弛縱……若中風(fēng)寒……則攣急，不可屈伸?！庇浭鼋罴迸c筋痹的癥狀類似，均有攣急、不可屈伸癥狀。再如《靈樞·官針》載：“三曰恢刺，恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也?！碧岢鰧⒔罴钡臓顟B(tài)調(diào)整恢復(fù)用以治筋痹，實則是將筋急作為筋痹的一種癥狀。而筋痿的定義，《素問·長刺節(jié)論》記載：“肝氣熱，則膽泄口苦筋膜干，筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿?！薄夺t(yī)宗金鑒·痿病總括》也闡述：“痿屬燥病……因而肝氣熱為筋痿，則筋失所養(yǎng)，拘攣不伸?！泵枋鼋铕粲薪罴倍鴶仭⒕袛伈簧斓陌Y狀，指出筋痿之病由肝氣熱引起，熱灼干筋膜，故出現(xiàn)筋急而拘攣的癥狀，與前文所述筋痹癥狀類似?！夺t(yī)方考》更是道明：“今詳《內(nèi)經(jīng)》，亦有稱痹為痿者”，指出痹與痿二者是為一癥。

3 病因病機(jī)

3.1 風(fēng)寒濕 《素問·痹論》載：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！标U明痹癥的病因為風(fēng)寒濕氣，并依據(jù)病邪的不同將痹癥分為行痹、痛痹、著痹?！鹅`樞·經(jīng)筋篇》曰：“經(jīng)筋之病，寒則筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽急則反折，陰急則俯不伸?！敝赋鼋罴钡牟∫蚴呛?，《中藏經(jīng)》《赤水玄珠》等均認(rèn)同此病因?！额惤?jīng)》［5］言：“筋痹之病屬寒者多。”故筋痹一病，因風(fēng)寒濕三氣所致，以寒邪為主。寒邪所致為痛痹，因筋痹亦有“筋攣節(jié)痛，不可以行”的癥狀，且以寒邪為主，故筋痹亦屬于痛痹范疇。

3.2 濕熱 寒邪是筋痹的主要病因，除此以外，濕熱是筋痹的又一病因。筋受濕熱侵襲后，具體病理變化過程如《素問·生氣通天論》所述：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿?！薄稄V韻》載：“攘，除也?！睗駸岵怀?，作用于大、小筋，大筋收縮、緛短，從而產(chǎn)生拘急等癥狀，小筋松弛變長，產(chǎn)生痿證。關(guān)于大、小筋的論述，醫(yī)家觀點(diǎn)頗多，如高世拭曰：“大筋連于骨內(nèi)，緛短則屈而不伸；小筋絡(luò)于骨外，弛長則伸而不屈?！币χ光忠嘣唬骸吧w筋大則粗而有力，故見拘攣；筋小則柔而無力，故見瘓弱也?！本C醫(yī)家所述，大筋位于骨內(nèi)，因其較粗大有力，受濕熱侵襲時攣縮，產(chǎn)生筋攣節(jié)痛、不可屈曲之癥；而小筋柔軟無力，濕熱作用下更加瘓弱，產(chǎn)生不可背伸癥狀。以上是以粗細(xì)、肌力劃分大、小筋，粗而有力者為大筋，如肱二頭肌、斜方肌、背闊肌等；軟而無力者為小筋，如肱三頭肌等。屈伸為運(yùn)動功能的具體表現(xiàn)，涉及屈肌與伸肌，因而筆者認(rèn)為大筋多指伸肌，小筋多指屈肌。

3.3 少陽相火有余 基于肝膽主筋的理論，少陽相火之氣有余可致筋痹發(fā)生?！额惤?jīng)》釋義：“少陽者相火之氣也，其合肝膽，其主筋，其脈行于脅肋，故少陽之邪有余者，當(dāng)病筋痹脅滿?！鄙訇栔鹘?，合肝膽，相火之氣有余時，燔灼津液，筋膜津液逐漸減少，變得干燥，從而攣縮，產(chǎn)生筋痹之拘急、不可屈伸癥狀?！额惤?jīng)》《素問懸解》等遵《內(nèi)經(jīng)》旨義，均認(rèn)可少陽相火有余可致筋痹的觀點(diǎn)。

3.4 肝氣熱 以五臟合五體觀之，筋病與肝關(guān)系十分密切?！端貑枴け哉摗份d：“以春遇此者為筋痹……筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝?！本貌〗畋裕瑥?fù)感邪氣，基于肝主筋理論，邪氣將沿著筋向內(nèi)傳遞至肝。反之，肝氣的過盛亦可導(dǎo)致筋病的發(fā)生，如《素問·長刺節(jié)論》曰：“肝氣熱，則膽泄口苦筋膜干，筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿?！敝赋龈螝鉄?，灼干筋膜，筋膜收縮使筋急而發(fā)生拘攣，產(chǎn)生筋痿一病，如前所述，此時筋痿癥狀與筋痹相似，故為一癥?！度驑O一病證方論》《景岳全書》等也認(rèn)同此病機(jī)。

4 治療方法

4.1 針刺治療

4.1.1 燔針劫刺 “燔”，從字面觀之，與火相關(guān)，《類經(jīng)》釋義：“謂燒針而刺也，即后世火針之屬。”故燔針即火針。燔針治療痹癥起源于《靈樞·經(jīng)筋》記載：“足太陽之筋……治在燔針劫刺……足少陽之筋……治在燔針劫刺?！碧岢鍪?jīng)筋病均可采用燔針劫刺。又《靈樞·官針》曰：“九曰焠刺，焠刺者，刺燔針則取痹也?！睙n刺即燔針劫刺，用以治療痹癥。

燔針，除針刺本身以外加入火熱之性，從正治的角度，當(dāng)以治風(fēng)寒濕性筋痹，因此《靈樞·經(jīng)筋》言：“焠刺者，刺寒急也，熱則筋縱不收，無用燔針?！薄冻嗨椤吩敿?xì)解釋了風(fēng)寒濕邪致痛以及得熱痛解的原因：“風(fēng)寒濕氣，客于外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛，痛則神歸之，神歸之則熱，熱則痛解?！标U述風(fēng)寒濕邪能夠使“分肉”分裂，從而產(chǎn)生疼痛，燔針具有火熱特性，得熱痛解。燔針治療寒性筋痹，其針刺位置當(dāng)在“分肉之間”?！端貑枴らL刺節(jié)論》記載：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹，刺筋上為故，刺分肉間，不可中骨也，病起筋炅，病已止?！苯畋圆∥辉诮睿槾探钌?，直達(dá)病所，不可針刺過深至骨?！额惤?jīng)》詳細(xì)記述了“分肉之間”所處位置：“刺分肉間，刺其痛處筋肉分理之間也，刺筋者不可中骨。筋熱則氣至，故病已而止針?！碧弁床课坏募∪怆砝碇g即是“分肉之間”。

4.1.2 恢刺 該刺法首見于《靈樞·官針》：“三曰恢刺，恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也?！薄盎帧敝x在《公羊傳·文公十五年》為：“恢，郭也?！敝篙喞??！墩f文解字》釋為：“恢，大也。”有擴(kuò)大之義?！额惤?jīng)》釋義：“恢，恢廓也。筋急者，不刺筋而刺其旁，必數(shù)舉其針或前或后以恢其氣，則筋痹可舒也?！敝赋龌执叹唧w操作為不刺筋急局部，而是擴(kuò)大范圍，圍繞其前、后周邊位置，直刺進(jìn)針，將正氣引向局部，即可使筋舒緩。筋急局部是邪氣所聚之處，此時邪氣較盛，正氣不足，圍繞病灶周邊進(jìn)針，是“邪勝則虛之”的治法體現(xiàn)。

4.1.3 關(guān)刺 關(guān)刺出自《靈樞·官針》：“關(guān)刺者，直刺左右盡筋上，以取筋痹，慎無出血，此肝之應(yīng)也?；蛟粶Y刺，一曰豈刺?！薄额惤?jīng)》釋義：“關(guān)，關(guān)節(jié)也。左右，四肢也。盡筋，即關(guān)節(jié)之處也。慎無出血，血以養(yǎng)筋也。肝主筋，刺筋所以應(yīng)肝?！标P(guān)刺又名淵刺、豈刺，是直刺在四肢關(guān)節(jié)的附近，筋的盡頭處，即肌腱處，且出針不出血的一種刺法，與恢刺不同的是關(guān)刺是直刺在筋上，直取病邪所在。

4.2 熨法 熨法功效總在溫通，如《靈樞·壽夭剛?cè)帷诽岬健耙造俸运讨?，令熱入至于病所……每刺必熨，如此病已矣。此所謂內(nèi)熱也?！痹敿?xì)記載了藥熨的制藥過程以及使用方法，用以治寒痹?！端貑枴び駲C(jī)真藏論》曰：“是故風(fēng)者百病之長也，今風(fēng)寒客于人……或痹不仁腫痛，當(dāng)是之時，可湯熨及火灸刺而去之?！币蔡岢鲲L(fēng)寒所致痹證可采用燙熨法治療?！鹅`樞·周痹》言：“故刺痹者，必先切循其下之六經(jīng)，視其虛實，及大絡(luò)之血結(jié)而不通，及虛而脈陷空者而調(diào)之，熨而通之。其瘈堅，轉(zhuǎn)引而行之?！标U述使用熨法溫通有瘀血的經(jīng)絡(luò)治療痹證。另外，《素問·血?dú)庑沃尽分赋觯骸靶慰嘀緲?，病生于筋，治之以熨引?！碧岢鼋畹募膊】梢杂渺俜ㄖ委??！鹅`樞·經(jīng)筋》也記載足陽明之筋病、足少陰之筋病應(yīng)用到“膏熨”“熨引”的外治方法，《類經(jīng)》解釋道：“熨引所以舒筋，飲藥所以養(yǎng)血?！?/p>

熨法溫?zé)嶂灶愃朴陟茚槪纭鹅`樞·壽夭剛?cè)帷匪觯骸按滩家抡?，以火焠之；刺大人者，以藥熨之。”在治療寒性痹癥中，熨法是火針的替代療法。筋痹一證，病位在筋，包含肌肉、肌腱、韌帶、血管等軟組織，正如《史記·扁鵲倉公列傳》里提及：“疾之居腠理也，湯熨之所及也。”筋是燙熨之法能夠到達(dá)的位置［6］，結(jié)合熨法特性，筋痹屬寒者尤宜。

5 小 結(jié)

筋痹一證病位在筋，病因有風(fēng)寒濕邪、濕熱、少陽相火有余、肝氣熱等?！秲?nèi)經(jīng)》提出筋攣節(jié)痛、不可屈伸為筋痹主要癥狀，《嚴(yán)氏濟(jì)生方》補(bǔ)充曰：“筋痹之為病，應(yīng)乎肝，其狀夜臥則驚，飲食多，小便數(shù)?！被诟沃鹘钤恚晕迮K合五體觀來看，筋病在外，肝應(yīng)在里，故睡眠易驚醒。而諸多古文獻(xiàn)均把“飲食多、小便數(shù)”的癥狀歸屬于肝痹一病，且記述為“多飲數(shù)小便”，此處或為傳抄有誤。筋痹、筋急、筋痿等病名，雖在名稱上相異，但在癥狀上均有拘攣不伸的表現(xiàn)，筋急或是筋痹的一種癥狀，而“稱痹為痿者”是將筋痹等同于筋痿。《內(nèi)經(jīng)》提出針刺治療筋痹有燔針劫刺、關(guān)刺、恢刺的方式，除此以外，熨法能夠到達(dá)筋所在部位，是燔針的代替療法，功效在于溫通祛寒邪、通血結(jié)，主治寒性筋痹。