王嬌 張海燕 張琦 劉宏超 胡雪萍

1南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院護(hù)理部，無錫 214002；2國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所護(hù)理中心，北京 100044；3大連大學(xué)護(hù)理學(xué)院，大連 116000

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）發(fā)病率逐年攀升，當(dāng)CKD 發(fā)展到5 期時(shí)，絕大多數(shù)患者需要進(jìn)行血液透析［1］。多數(shù)研究表明，血液透析患者的治療及預(yù)后與膳食密切相關(guān)，科學(xué)的膳食管理可有效改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，延緩疾病進(jìn)展，減慢并發(fā)癥的發(fā)生［2-4］。近年來，國內(nèi)外腎臟病學(xué)者致力于CKD 5 期血液透析患者飲食的研究，發(fā)表的CKD 營養(yǎng)治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷涌現(xiàn)，但尚未有報(bào)道對CKD 血液透析患者相關(guān)飲食管理進(jìn)行最佳證據(jù)總結(jié)。本研究應(yīng)用循證護(hù)理的方法，對CKD 5 期血液透析患者膳食質(zhì)量管理證據(jù)進(jìn)行總結(jié)并形成具體推薦意見，以期為血液透析醫(yī)護(hù)人員提供借鑒。

資料與方法

1、檢索策略

以“CKD 5期”“血液透析/血液凈化”“膳食質(zhì)量/營養(yǎng)支持/飲食攝入”為中文關(guān)鍵詞，以“CKD 5D”“Dialysis/Hemodialysis/Hemofiltration/Blood purification/Hemopurification”“Dietary quality/Nutrition behavior/Food/Dietary intake/Nutrition support”為英文關(guān)鍵詞，根據(jù)證據(jù)的6S 模型，由上向下的原則，計(jì)算機(jī)檢索［5］。（1）指南網(wǎng)：Cochrane圖書館、JBI圖書館、BMJ 最佳臨床實(shí)踐、UpToDate。（2）專業(yè)學(xué)會網(wǎng)站：美國腎臟病基金會、國際腎營養(yǎng)和代謝協(xié)會、英國腎臟病協(xié)會、意大利腎病學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會。（3）數(shù)據(jù)庫：PubMed、Web of Science、Springer、Medline、Elsevier、中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)間為建庫至2021年2月。

2、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)研究的群體為年齡≥18 歲的CKD 5 期血液透析患者；②內(nèi)容涉及膳食質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評估、膳食方式和營養(yǎng)支持等；③語言為中文或英文的指南、系統(tǒng)評價(jià)、隨機(jī)對照試驗(yàn)、專家共識。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：信息不全、類型不符的文獻(xiàn)。

3、質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）指南評價(jià)：2012 版《臨床實(shí)踐指南與系統(tǒng)評價(jià)》［6］。（2）系統(tǒng)評價(jià)：AMSTAR（Assessment of Multiple Systematic Reviews）［7］。（3）隨機(jī)對照試驗(yàn)：Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具［8］。（4）專家共識：JBI循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［9］。

4、評價(jià)過程

由2 名研究人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)評價(jià)，當(dāng)結(jié)果不一致時(shí)，由第3 名級別較高的研究人員（護(hù)理循證專家）決定最終結(jié)果，嚴(yán)格按照最新發(fā)表的、具有權(quán)威性的高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先原則［9］。

結(jié) 果

1、證據(jù)檢索過程

具體見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索過程流程圖

2、納入文獻(xiàn)的一般特征

具體見表1。

表1 14篇納入文獻(xiàn)的一般特征

3、證據(jù)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

3.1、指南質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 具體見表2。

表2 6篇納入指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

3.2、系統(tǒng)評價(jià)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 Sekercioglu 等［15］研究中，條目11“提出的進(jìn)一步研究方向是否恰當(dāng)？”的評價(jià)為“不清楚”，其余評價(jià)均為“是”。Ipema 等［16］的研究中，條目9“是否評估了發(fā)表偏倚的可能性？”評價(jià)為“否”，其余評價(jià)均為“是”。納入的2篇系統(tǒng)評價(jià)設(shè)計(jì)清晰，質(zhì)量較高。

3.3、隨機(jī)對照試驗(yàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 具體見表3。

表3 2篇納入文獻(xiàn)隨機(jī)對照試驗(yàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

3.4、專家共識質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 各條目評價(jià)結(jié)果均為“是”，屬高質(zhì)量文獻(xiàn)，允許納入。

4、證據(jù)匯總

本研究最終得出17 條最佳證據(jù)總結(jié)，包括營養(yǎng)支持、進(jìn)食時(shí)機(jī)、容量控制、并發(fā)癥防治、健康教育，具體見表4。

表4 CKD 5期血液透析患者膳食質(zhì)量管理的最佳證據(jù)總結(jié)

討 論

1、CKD 5期血液透析患者蛋白質(zhì)及能量的攝入

大多數(shù)血液透析患者并不能滿足國際腎營養(yǎng)和代謝學(xué)會推薦的每日蛋白質(zhì)攝入量［>1.2 g/（kg·d）］，與患者繼續(xù)腎臟病飲食傳統(tǒng)的低蛋白要求、疾病消耗及透析丟失密切相關(guān)［23］。Nitta 和 Tsuchya［24］認(rèn)為血液透析加速蛋白質(zhì)的分解代謝，可清除由蛋白質(zhì)引起的酸中毒，建議CKD 5期血液透析患者不必限制蛋白質(zhì)攝入。然而，伴隨蛋白攝入量的增多，血磷也有所升高，血磷的上升增加了患者病死的風(fēng)險(xiǎn)。腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南指出，每攝入1.2 g/（kg·d）蛋白對應(yīng)攝入磷1 000～1 400 mg/d，當(dāng)患者出現(xiàn)高磷血癥時(shí)，磷的攝入量要控制在800～1 000 mg/d，甚至更低［25］。本研究總結(jié)證據(jù)指出，CKD 5 期血液透析患者蛋白質(zhì)與磷的攝入與補(bǔ)充選擇食物遵循高蛋白低磷（磷與蛋白質(zhì)比例，15 mg/g）適合腎臟的飲食原則，為低白蛋白血癥患者（人血白蛋白<4.0 g/d）提供高蛋白聯(lián)合磷結(jié)合劑飲食治療方案，補(bǔ)充蛋白質(zhì)的同時(shí)減少高磷血癥的發(fā)生［10，14，18-19，22］。合理的能量攝入同樣能提高患者生存率，本文證據(jù)表明，臨床癥狀穩(wěn)定的患者推薦適宜的能量攝入，由于在大多數(shù)研究中，患者年齡均小于50歲，因此推薦的能量攝入水平也只針對60歲以下者，具體應(yīng)根據(jù)年齡、性別、體力活動水平、個體狀況進(jìn)行調(diào)整［10，19-22］。

2、CKD 5期血液透析患者進(jìn)食時(shí)機(jī)

國際腎營養(yǎng)和代謝協(xié)會在《血液透析治療期間飲食專家共識》中指出透析中營養(yǎng)支持對改善患者機(jī)體功能、炎癥狀態(tài)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果效果顯著，還可增加脂肪和減輕體質(zhì)量，降低患者住院率和病死率［22］。有研究表明，每次血液透析都會有若干營養(yǎng)物質(zhì)丟失及清除，如氨基酸和多肽，倘若能在血液透析中提供營養(yǎng)治療，則能夠維持血液循環(huán)和細(xì)胞內(nèi)氨基酸水平相對穩(wěn)定，阻止蛋白質(zhì)氨甲?；?，預(yù)防心血管疾病等并發(fā)癥［26］。本研究證據(jù)指出建議以口服膳食和補(bǔ)充營養(yǎng)劑為主要補(bǔ)充形式，在以上治療無效時(shí)選擇透析時(shí)腸外營養(yǎng)［1，10，14，18，22］。目前許多研究結(jié)果都支持血液透析時(shí)營養(yǎng)治療，但也存在血流動力學(xué)異常、胃腸不適、溶質(zhì)清除率低、窒息等弊端，還需考慮一個重要且容易被忽視的問題，即透析過程的營養(yǎng)支持是否有效于透析之外的營養(yǎng)供給，目前暫無定論，因此，透析中營養(yǎng)攝入條件適用有限，僅針對無禁忌證患者，認(rèn)為尚需多中心大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)。

3、基于容量控制及并發(fā)癥防治的健康教育

患者教育應(yīng)該貫穿整個治療過程，其中告知患者限制鹽和液體的攝入是治療及并發(fā)癥防治最基本的教育策略［27］。CKD 使患者飲食結(jié)構(gòu)及飲食習(xí)慣發(fā)生改變，加之血液透析及其并發(fā)癥等因素致使患者飲食管控依從性低下，不利于疾病的治療與轉(zhuǎn)歸?？刂粕攀硵z入和糾正營養(yǎng)不良是CKD 血液透析患者飲食行為管理重要且矛盾的兩方面［3］。國內(nèi)外學(xué)者研究表明，患者飲食管理是長期漫長的自律過程，而健康教育是不斷提高患者飲食行為自律的有效途徑，血液透析工作者需進(jìn)一步評估如何提高CKD 透析患者依從性的辦法，鼓勵患者積極參與容量控制與并發(fā)癥的防治，增加患者的參與感和積極性［27-28］。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)整合醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)、信息于一體，實(shí)施綜合的健康管理模式，根據(jù)個體化飲食進(jìn)行自我飲食行為管理，給予患者足夠的信息與教育，以加強(qiáng)患者及家屬的飲食行為管理能力，提高膳食質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)預(yù)防和減少合并癥發(fā)生的最終目標(biāo)。

小 結(jié)

本研究總結(jié)了CKD 5 期血液透析患者膳食質(zhì)量管理的最佳證據(jù)，對臨床有一定借鑒價(jià)值。但大多數(shù)證據(jù)來自國外文獻(xiàn)，由于地域、文化、政策的不同尚存在差異，因此需結(jié)合自身情況予以應(yīng)用。