張續(xù)乾 宮一凡 廖原 翟愛軍

近年來消化道惡性腫瘤嚴(yán)重威脅人類健康和生命。根據(jù)全球癌癥統(tǒng)計(jì)[1]，2020年全球新增癌癥病例1 930萬例，癌癥死亡1 000萬例，其中超過1/3的癌癥患者患有消化道腫瘤，超過60%的消化道腫瘤死亡病例發(fā)生在亞洲。我國國家癌癥中心2019年數(shù)據(jù)顯示，消化道惡性腫瘤逐年增加，胃癌（GC）發(fā)病率為10.79%，死亡率為12.45%，結(jié)直腸癌（CRC）發(fā)病率為9.74%，死亡率為8.0%[2]。研究表明，50%～90%的惡性腫瘤患者存在體重減輕、營養(yǎng)不良[3]。營養(yǎng)不良即營養(yǎng)不足，由于攝入不足或利用障礙引起的能力或營養(yǎng)素缺乏的狀態(tài)并導(dǎo)致機(jī)體生理和精神功能下降，可引發(fā)不良臨床結(jié)局，是惡性消化道腫瘤患者常見的并發(fā)癥，其與治療效果較差、生活質(zhì)量降低及生存率相關(guān)[4，5]。據(jù)報(bào)道，中國有40.0%～70.5%的胃癌患者有營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)[6]。早期定期營養(yǎng)篩查并進(jìn)行及時(shí)的營養(yǎng)干預(yù)，對消化道惡性腫瘤患者預(yù)后至關(guān)重要。我們應(yīng)用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS-2002）對我科消化道腫瘤Ⅳ期患者進(jìn)行回顧性分析，評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，并進(jìn)行相應(yīng)人體測量和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，分析其之間的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～2020年1月我院消化科住院消化道惡性腫瘤Ⅳ期選擇姑息性治療的患者，均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～90歲，有意識，無溝通障礙，可以配合相關(guān)檢查；②符合消化道惡性腫瘤Ⅳ期姑息性治療；③有完整的病史記錄和隨訪數(shù)據(jù)：④患者及其家屬自愿參加本研究，并已知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①艾滋病或器官移植患者：②病情危急、難以評估的患者：③拒絕或者不配合調(diào)查者。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 患者入院24小時(shí)內(nèi)由專門培訓(xùn)的調(diào)查人員調(diào)查完成以下內(nèi)容：患者體重及體重變化、身高、非利手握力值、營養(yǎng)指標(biāo)[白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）]、NRS-2002評分。住院期間調(diào)查完成以下內(nèi)容：患者飲食醫(yī)囑、營養(yǎng)支持途經(jīng)、營養(yǎng)支持時(shí)間等。采用NRS-2002進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩查，總評分≥3分說明存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，＜3分為無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。ESPEN 2015營養(yǎng)不良判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：經(jīng)篩查確定有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體中，營養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)基于低BMI（＜18.5kg/m2），體重下降且至少負(fù)荷低BMI（年齡特異性）或低FFMI（性別特異性）二者之一。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，非正態(tài)分布計(jì)數(shù)資料以中位數(shù)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共納入患者105例，男60例，女45例，平均年齡（77.39±10.26）歲，其中食管癌48例（45.7%），胃癌26例（24.8%），大腸癌14例（13.3%），胰腺癌17例（16.2%），平均BMI（21.69±4.50）kg/m2，平均非利手握力值（11.38±6.95）kg。

2.2 營養(yǎng)評估 經(jīng)過NRS-2002篩查后，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者為67例（63.8%），營養(yǎng)不良患者為43例（40.9%）。男女患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；女性患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高于男性患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；≥70歲患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率及營養(yǎng)不良發(fā)生率均明顯高于＜70歲患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同疾病患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；胰腺癌營養(yǎng)不良發(fā)生率明顯高于其他疾?。≒＜0.05）。見表1。

表1 不同性別、年齡、不同疾病患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)不良發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 營養(yǎng)支持 67例有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者中，接受營養(yǎng)支持者61例，營養(yǎng)支持率為91.0%，腸外營養(yǎng)60例，腸內(nèi)營養(yǎng)5例（其中4例接受腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持）；38例無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者中，接受營養(yǎng)支持者34例，營養(yǎng)支持率為89.5%，均為腸外營養(yǎng)。有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者ALB與PA均低于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 有無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者營養(yǎng)指標(biāo)及營養(yǎng)不良比較

2.4 NRS-2002評分與ALB、PA相關(guān)性分析 將所有患者NRS-2002評分與ALB、PA進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示NRS-2002評分與ALB呈負(fù)相關(guān)（r=-0.96，P＜0.05），與PA呈負(fù)相關(guān)（r=-0.38，P＜0.05）。

3 討論

晚期癌癥患者被定義為遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移、晚期疾病和/或預(yù)后為6～24個(gè)月的患者，腫瘤負(fù)擔(dān)、營養(yǎng)不良或疾病嚴(yán)重程度均會導(dǎo)致預(yù)后不佳。營養(yǎng)障礙在晚期癌癥患者中越來越普遍，營養(yǎng)不良成為惡性腫瘤治療中嚴(yán)重副作用的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[8]。據(jù)報(bào)道，至2020年中國消化道腫瘤占癌癥死亡總數(shù)的45%[9]，8%～87%的惡性腫瘤患者會出現(xiàn)營養(yǎng)不良[10，11]。惡病質(zhì)和厭食癥被稱為癌癥的隱形殺手，約20%～30%癌癥患者死亡歸因于營養(yǎng)不良，而非癌癥本身[12，13]。營養(yǎng)不良的發(fā)生率因不同類型的惡性腫瘤而異，而晚期消化道腫瘤的患者近一半存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良[14，15]，本研究發(fā)現(xiàn)消化道腫瘤晚期患者中，營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)40.9%，其中胰腺癌營養(yǎng)不良發(fā)生率最高（14.3%）。有研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良與患者的性別和年齡有關(guān)，女性患者更可能出現(xiàn)嚴(yán)重的營養(yǎng)不良[16]。而本研究發(fā)現(xiàn)消化道惡性腫瘤Ⅳ期患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率與性別無關(guān)，但女性患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高于男性患者，≥70歲的患者更容易發(fā)生營養(yǎng)不良。

一個(gè)便捷的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估工具，具有良好的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測價(jià)值，更有利于臨床醫(yī)療決策。NRS-2002側(cè)重于患者的營養(yǎng)狀況和疾病嚴(yán)重程度，以評估營養(yǎng)干預(yù)對臨床結(jié)果的影響，中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）推薦NRS-2002作為醫(yī)院營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選工具[17，18]。體重是營養(yǎng)評估中最簡單、最直觀的指標(biāo)，連續(xù)測量體重是篩查營養(yǎng)充分性和營養(yǎng)狀況改變最簡單的方法，低BMI值（＜18.5kg/m2或＜20kg/m2）作為營養(yǎng)缺乏的標(biāo)志，其準(zhǔn)確度有限。血清ALB是營養(yǎng)不良和炎癥的常見標(biāo)志物，是監(jiān)測癌癥患者蛋白質(zhì)能量代謝及營養(yǎng)不良的適當(dāng)生物標(biāo)志物。本研究發(fā)現(xiàn)消化道惡性腫瘤Ⅳ期患者NRS-2002評分分別與ALB、PA呈負(fù)相關(guān)，提示NRS-2002評分越高，血清ALB、PA越低，患者營養(yǎng)不良發(fā)生率越高。

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是必要的，營養(yǎng)支持對于癌癥患者的治療至關(guān)重要。本研究發(fā)現(xiàn)消化道惡性腫瘤Ⅳ期患者無論有無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，營養(yǎng)支持率均較高，以腸外營養(yǎng)支持為主，可能與晚期癌癥經(jīng)口攝入障礙、厭食、精神抑郁等有關(guān)。代謝紊亂可導(dǎo)致蛋白質(zhì)能量代謝負(fù)平衡，營養(yǎng)支持療法可以滿足癌癥患者營養(yǎng)需求，提高姑息性抗癌治療的耐受性[19]，營養(yǎng)不足會削弱免疫系統(tǒng)，早期腸道營養(yǎng)支持可以保護(hù)胃腸道粘膜的完整性，增強(qiáng)患者免疫功能，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，降低肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[20，21]。有效的營養(yǎng)評估，并進(jìn)行針對性的營養(yǎng)干預(yù)，可改善癌癥患者的生存、功能狀態(tài)和體重。消化道惡性腫瘤晚期患者在姑息治療階段，及時(shí)有效的營養(yǎng)管理仍然是臨床醫(yī)生面臨的一大挑戰(zhàn)。對于口服攝入量減少的患者需要營養(yǎng)治療，以保持營養(yǎng)狀況并滿足能量和蛋白質(zhì)需求，但腸道營養(yǎng)過程中喂養(yǎng)不耐受率高達(dá)68%[22，23]，如腹痛、腹脹、惡心和嘔吐等。制定個(gè)性化膳食建議、選擇最佳的營養(yǎng)途徑均作為營養(yǎng)支持的一部分，應(yīng)與每個(gè)患者的營養(yǎng)需求和主要癥狀相符[24]。

癌癥患者姑息治療階段的營養(yǎng)支持可能更有助于改善其生存質(zhì)量。開展規(guī)范的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，促進(jìn)營養(yǎng)支持的個(gè)性化、規(guī)范化使用，有助于改善消化道晚期癌癥患者的生存質(zhì)量并延長生存期。