王露婷 陸麗娜 何大保 劉小敏 曹淑雅 王素云△

（1深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院血液內(nèi)科，2檢驗(yàn)科 深圳 518110）

混合表型急性白血?。╩ixed phenotype acute leukemia，MPAL）臨床罕見，約占急性白血病的2%～5%。根據(jù)2016 年WHO 分類標(biāo)準(zhǔn)，MPAL 分為MPAL 伴t（9；22）（q34；q11.2）/BCR-ABL1、MPAL 伴t（v；11q23）/KMT2A 重排、B 淋系/髓系MPAL（B/My-MPAL）、T 淋 系/髓 系MPAL（T/My-MPAL）、B 淋 系/T 淋 系MPAL（B/T-MPAL）或三系組合，以B/My-MPAL 最為常見［1-2］。MPAL目前無標(biāo)準(zhǔn)治療方案，以急性髓細(xì)胞白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）、急 性 淋 巴 細(xì) 胞 白 血 病（acute lymphocytic leukemia，ALL）或兩系兼顧的方案誘導(dǎo)治療為主［3］。TEL-ABL1 融合基因陽性又稱為ETV6-ABL1 融合基因，主要見于ALL、AML、骨髓增殖性腫瘤（myeloproliferative neoplasm，MPN），在疾病發(fā)病機(jī)制和不良預(yù)后方面與BCR-ABL1 融合基因相似［4］。目前文獻(xiàn)報(bào)道提示TEL-ABL1 融合基因陽性患者應(yīng)用TKI 抑制劑治療有效［5］，二代TKI 較一代TKI 療效更佳［6］。迄今為止，尚未見報(bào)道MPAL 合并TEL-ABL1 融合基因的病例。現(xiàn)對1 例2020 年4 月就診于深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院的MPAL 合并TEL-ABL1 融合基因病例報(bào)道如下。

病例資料男性患者，37 歲，無放射線及化學(xué)藥物接觸史、無前驅(qū)血液病或其他腫瘤病史，因“肌肉疼痛10 余天，發(fā)現(xiàn)血細(xì)胞異常半天”就診。我院急診查血 常 規(guī) 示：WBC 52.3×109/L，RBC 2.67×1012/L，Hb 80g/L，PLT 652×109/L，涂片可見原始及幼稚粒細(xì)胞?；颊咭话闱闆r尚可，近1 年余體重減輕10+kg。查體示：體溫37.5 ℃，全身皮膚及黏膜稍蒼白，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。胸骨下段壓痛，心肺查體未見異常。腹部稍膨隆，脾臟測量：甲乙線8 cm，甲丙線10 cm，丁戊線+3 cm，質(zhì)地偏硬，無結(jié)節(jié)、壓痛，邊界清。骨髓形態(tài)：原始細(xì)胞占22.5%，大部分細(xì)胞為圓或類圓形，胞質(zhì)量中等，染淡藍(lán)色，其中有少許細(xì)小顆粒，核規(guī)則或不規(guī)則，核染色質(zhì)較細(xì)致，可見核仁1～3 個，POX 染色陽性；可見約2%原幼淋巴樣細(xì)胞，細(xì)胞胞體不規(guī)則，胞質(zhì)量少，無顆粒，染藍(lán)色或深藍(lán)色，核不規(guī)則，核染色質(zhì)粗顆粒狀，可見較大核仁，1～2 個，POX 染色陰性。嗜酸性粒細(xì)胞比例增高，占6.0%。NAP 積分0 分，診斷：急性髓細(xì)胞白血病可能，MPAL 不排除（圖1）。結(jié)合患者骨髓形態(tài)，初步診斷AML（非M3），但患者白細(xì)胞、血小板明顯升高，血細(xì)胞異常具體病程不詳，不排除慢性粒細(xì)胞白血病急變可能。予以DA 方案化療（阿糖胞苷150 mg qd D1～7+柔紅霉素80 mg qd D1～3），經(jīng)驗(yàn)性加用甲磺酸伊馬替尼片0.6 g qd靶向治療BCR-ABL 融合基因。因患者初診時干抽明顯，流式、基因、染色體均為外周血標(biāo)本。外周血流式示：CD34+和CD117+細(xì)胞占有核細(xì)胞總數(shù)約1.1%，其免疫表型為CD34+、CD117+、HLADR+、CD33+、CD13+、CD7+、CD19-；粒細(xì)胞相對比例增多，其免疫表型CD16、CD13、CD15、CD11b 可見表達(dá)紊亂，其中部分粒細(xì)胞異常表達(dá)CD56。原始/幼稚B 淋巴細(xì)胞占有核細(xì)胞總數(shù)約1.0%，其免疫表型為CD19+、CD10+、CD34+、HLADR+、CD33+、CD117-、CD20-、CD7-、CD38-、CD58+、CD22+、CD200+。結(jié)論：可見約1.1%的髓系原始細(xì)胞和約1.0%的原始/幼稚B 淋巴細(xì)胞，且伴免疫表型明顯異常（圖2）。骨髓活檢示：符合急性B 淋巴細(xì)胞白血?。˙-ALL）；免疫組化（腫瘤細(xì)胞）示：CD34 大片（+）、TdT 大片弱（+）、CD117（-）、MPO（-）、CD3（-）、CD20 部分弱（+）、PAX-5 大片（+）、CD10 部分（+）。外周血髓系白血病常見融合基因篩查示：TEL-ABL1（+），BCR-ABL1（-）。AML 基因突變?yōu)門EL-ABL1，TEL-ABL1 基因重排檢測陽性，TEL-ABL1 融 合 基 因 拷 貝 數(shù)12 119，ABL1 基 因 拷貝數(shù)52 563，TEL-ABL1/ABL 實(shí)時熒光定量PCR 23.056%。BCR-ABL1 激酶區(qū)（KD）突變檢測陰性，MPN 相關(guān)基因突變及融合檢測：陰性；外周血細(xì)胞染色體核型分析示：細(xì)胞生長不良，多次制片，仍未見可分析的分裂相。TEL-ABL1 基因重排檢測為批量檢測，不單獨(dú)導(dǎo)出單樣本數(shù)據(jù)。

圖1 原始粒細(xì)胞和原始淋巴細(xì)胞共存骨髓像圖（1 000×）Fig 1 Bone marrow cell morphology images on coexistence of myeloblasts and lymphoblasts（1 000×）

圖2 髓系原始細(xì)胞和原始/幼稚B 淋巴細(xì)胞免疫表型陽性流式結(jié)果圖Fig 2 Positive immunophenotype of myeloblast and lymphoblast/prolymphoblast of flow cytometry results

綜合上述結(jié)果，患者白細(xì)胞升高明顯，伴有胸骨壓痛、巨脾，骨髓細(xì)胞學(xué)示原始細(xì)胞＞20%，POX陽性，NAP 積分0 分，骨髓活檢CD34 大片（+）、TdT大片弱（+）、CD20 部分弱（+）、PAX-5 大片（+）、CD10 部分（+），骨髓活檢考慮為急性B 淋巴細(xì)胞白血病，流式可見髓系原始細(xì)胞、淋系原始細(xì)胞免疫表型，但標(biāo)本為外周血，原始細(xì)胞數(shù)量偏低，融合基因檢測示：TEL-ABL1（+），BCR-ABL1（-），屬于預(yù)后不良變異，修正診斷為B 淋系/髓系混合表型急性白血病伴TEL-ABL1 突變高危，建議CR1 后盡快進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植?；煼桨附ㄗh針對淋巴細(xì)胞、髓系治療，考慮已予以DA 方案化療，更改誘導(dǎo)方案VP（醋酸潑尼松75 mg qd+長春地辛4 mg，D1、8、15、22）+DA（阿糖胞苷150 mg qd D1～7+柔紅霉素80 mg qd D1～3），繼續(xù)使用伊馬替尼600 mg qd 靶向治療。誘導(dǎo)化療后復(fù)查骨髓形態(tài)：粒系比例大致正常，其中原始粒細(xì)胞占1%，早幼粒細(xì)胞占2.5%，余為中幼及以下粒細(xì)胞，分葉核粒細(xì)胞比例增高，部分細(xì)胞胞質(zhì)顆粒增多增粗，可見空泡。淋巴細(xì)胞占32%，其中原始淋巴細(xì)胞占4%，此類細(xì)胞胞體偏大，胞質(zhì)量少，染藍(lán)或淡藍(lán)核，核染色質(zhì)顆粒狀，核仁隱顯不一，1～2 個；骨髓流式示：送檢標(biāo)本中可見約0.2%的原始/幼稚B 淋巴細(xì)胞和0.1%的髓系原始細(xì)胞，具體請結(jié)合臨床；骨髓血TELABL1 基因重排檢測（RQ-PCR）檢測結(jié)果陽性，TEL-ABL1 融合基因拷貝數(shù)5 707，ABL1 基因拷貝數(shù)51 116，TEL-ABL1/ABL 實(shí) 時 熒 光 定 量PCR 為11.165%。提示誘導(dǎo)化療完全緩解。鞏固化療前復(fù)查骨髓形態(tài)：粒系比例減低，形態(tài)結(jié)構(gòu)未見明顯異常，原始淋巴細(xì)胞占1%，該類細(xì)胞胞體偏大，胞質(zhì)量少，染藍(lán)色，染色質(zhì)疏松，可見2～4 個小核仁。骨髓流式示：送檢標(biāo)本中可見約0.02%的原始/幼稚B淋巴細(xì)胞和約1.1%的髓系原始細(xì)胞，具體請結(jié)合臨 床；TEL-ABL1 基 因 檢 測 陽 性，TEL-ABL1 融 合基因拷貝數(shù)15 995，ABL1 基因拷貝數(shù)127 279，TEL-ABL1/ABL 實(shí)時熒光定量PCR 12.567%。予以DA+VP+伊馬替尼方案鞏固化療（阿糖胞苷150 mg qd D1～7+柔紅霉素80 mg qd D1～3+醋酸潑尼松75 mg qd+長春地辛4 mg，D1、8、15、22+伊馬替尼600 mg qd）。1 個月后復(fù)查骨髓涂片示：骨髓增生活躍，未見原始幼稚細(xì)胞，流式未見異常免疫表型，染色體核型分析異常。確診后4 個月余于首次完全緩解期進(jìn)行HLA 相合同胞間異基因外周血造血干細(xì)胞移植，予馬利蘭（Bu）+環(huán)磷酰胺（Cy）+聚乙二醇化脂質(zhì)體多柔比星（PLD）方案預(yù)處理：Bu 0.8 mg/kg，1 次6 h，-9 天至-6 天，其中-6 天Bu 劑 量 由60 mg 減 量 至54 mg；Cy 60 mg/kg，-5、-4 天；PLD 40 mg/m2，-9 天。移 植 物 抗 宿 主病（graft-versus-host disease，GVHD）預(yù)防方案采用抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白（ATG）+環(huán)孢菌素A（CsA）+甲氨蝶呤（MTX）+嗎替麥考酚酯（MMF）。具 體 方 案 為：兔ATG 2.5 mg/（kg·d），-3、-2 天；CsA 3 mg/（kg·d），-1 天開始，持續(xù)靜脈滴注，直至腸道功能恢復(fù)、能夠服藥時改為口服，維持環(huán)孢素血藥 濃 度 為200～400 μg/L；MTX 15 mg/m2+2 天，10 mg/m2+4、+7、+12 天；嗎替麥考酚酯15 mg/kg 口服，1 次/12 h，至+30 天無GVHD 發(fā)生時逐漸減量至停用?；颊哂?20 天粒系植入，+89 天因移植后腸道排異反應(yīng)而死亡，總生存期8 個月余。

討論MPAL 臨床罕見，是一類可同時表達(dá)淋系和髓系免疫表型的惡性克隆性疾病［7］。目前MPAL 有歐洲白血病免疫分型協(xié)作組（EGIL）與世界衛(wèi)生組織（WHO）兩種分類方法。根據(jù)EGIL 分類方法，本文患者骨髓涂片MPO 陽性，外周血流式細(xì)胞術(shù)中可見CD13、CD33、CD117，髓系積分＞2分，外周血流式細(xì)胞術(shù)CD19、CD22 陽性，骨髓活檢CD34 大片（+）、TdT 大片弱（+）、CD20 部分弱（+）、CD10 部分（+），B 淋系積分＞2 分，符合B 淋/髓系MPAL。此外，2008 年版、2016 年版WHO 分類方法對診斷MPAL 的系列特異性標(biāo)記物無改動，該患者符合髓系MPO 陽性，B 淋系CD19 強(qiáng)陽性，伴有以下至少一種免疫表型陽性：CD79a、cytoplasmic CD22、CD10［8］，診斷同EGIL 分類。MPAL 罕見，對其重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常了解不夠透徹，以t（9；22）（q34；q11）/BCR-ABL 融合基因最為常見，占成人MPAL 的17%～35%［9］。

TEL-ABL1 融合基因陽性主要見于AML、ALL、MPN 等惡性血液系統(tǒng)腫瘤，目前文獻(xiàn)以個案報(bào)道為主［5］。本文查閱TEL-ABL1 融合基因陽性病 例78 例［5，10-23］，其 中ALL 31 例、AML10 例、MPN36 例，以及本例MPAL。此融合基因的形成由9q34 的ABL1基因與12p13 的TEL基因異位形成，根據(jù)其是否含有TEL 外顯子5 而分為A、B 兩種轉(zhuǎn)錄本［10］。本文患者因干抽明顯，外周血標(biāo)本細(xì)胞生長不良，未見可分析的分裂相，故未檢測到t（9；12）（q34；p13）。78 例患者臨床特征顯示男性多于女性，成人多于兒童，常伴有嗜酸粒細(xì)胞增多。兒童患者中ALL、AML 患者比例為17∶1，成人患者中ALL、AML、MPAL、MPN 患者比例為9∶9∶1∶34，部分病例對TKI 治療有效。其機(jī)制可能與BCRABL、TEL-ABL（ETV6-ABL）融合蛋白可激活類似的細(xì)胞內(nèi)信號通路有關(guān)，與生理性Abl 家族激酶c-Abl 和Arg 相比，更容易催化目標(biāo)表位的短肽［24］。

迄今為止，MPAL 合并TEL-ABL1 融合基因國內(nèi)外文獻(xiàn)尚未見報(bào)道，MPAL 及出現(xiàn)TEL-ABL1 融合基因的患者均表現(xiàn)為預(yù)后不良，以經(jīng)驗(yàn)性治療為主，傳統(tǒng)化療方案基礎(chǔ)上加用TKI 可能具有一定效果。本文患者經(jīng)誘導(dǎo)治療后形態(tài)學(xué)完全緩解，TELABL1 融合基因拷貝數(shù)、TEL-ABL1/ABL 經(jīng)化療+TKI 治療后下降，與既往文獻(xiàn)報(bào)道TEL-ABL1 融合基因陽性病例對TKI 治療反應(yīng)一致，提示TKI 對伴有TEL-ABL1 融合基因的患者治療有效。此外，該患者在異基因造血干細(xì)胞移植過程中因排異反應(yīng)而死亡，移植物抗宿主病是異基因造血干細(xì)胞移植最常見的并發(fā)癥，其結(jié)局難以預(yù)見。針對TELABL1 融合基因陽性急性白血病患者，目前指南無移植推薦，且缺少相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。因此，是否應(yīng)用TKI 抑制劑進(jìn)行治療獲得持續(xù)緩解，是否必須進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植獲得更大的生存獲益？仍需更多經(jīng)驗(yàn)的積累。對于伴有TEL-ABL1 融合基因的急性白血病患者如何獲得更好的療效有待進(jìn)一步探索。

作者貢獻(xiàn)聲明王露婷 病例收集，論文撰寫。陸麗娜 論文修訂。何大保 數(shù)據(jù)解釋。劉小敏 病情分析。曹淑雅 文獻(xiàn)整理。王素云研究設(shè)計(jì)，論文指導(dǎo)和修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。