孫婷，師贊，柏海燕，師娟子，劉珊

(西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心，西安 710003)

多囊卵巢綜合征(PCOS)主要表現(xiàn)為生殖功能障礙及代謝功能紊亂，是導(dǎo)致育齡期女性不孕的最常見(jiàn)病因，國(guó)外患病率為8%～13%[1]，我國(guó)報(bào)道為5%～10%[2]。由于PCOS的卵巢高反應(yīng)性，這部分患者在ART治療中是發(fā)生卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)的高風(fēng)險(xiǎn)人群，目前的治療更傾向于全胚冷凍策略。因此，在后續(xù)的凍融胚胎移植(FET)中，內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的選擇成為影響PCOS患者妊娠結(jié)局和圍產(chǎn)期結(jié)局的重要因素。

由于排卵障礙，PCOS患者目前最常用的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案是激素替代治療(HRT)。HRT的優(yōu)點(diǎn)是容易規(guī)劃，方便患者，但同時(shí)可能與更高風(fēng)險(xiǎn)的副作用相關(guān)，如母體血栓和男性胎兒生殖道畸形的發(fā)生[3-4]。此外，一旦確定妊娠，外源性雌激素及孕激素需要一直應(yīng)用至胎盤功能建立。更重要的是，部分PCOS患者外源性激素的用量對(duì)于適當(dāng)?shù)膬?nèi)膜準(zhǔn)備可能是不足的[5]。除HRT外，臨床工作中常用的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案還包括促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑降調(diào)節(jié)聯(lián)合激素替代周期治療(GnRH-a+HRT)及促排卵治療。本研究通過(guò)對(duì)PCOS患者FET治療的3種不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的妊娠結(jié)局及圍產(chǎn)期結(jié)局進(jìn)行比較，以期為PCOS患者選擇最佳的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案提供可行性建議。

資料和方法

一、研究對(duì)象

對(duì)2019年1月至2020年12月在西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心進(jìn)行FET治療的PCOS患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

納入標(biāo)準(zhǔn)：PCOS患者新鮮周期取消移植、前次移植失敗或前次移植后活產(chǎn)并有凍存胚胎而完成FET周期者。PCOS的診斷采用2003年鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)[6]，排除其他引起高雄激素血癥的疾病后，以下3條符合其中2條即可：(1)稀發(fā)排卵或無(wú)排卵；(2)高雄激素臨床表現(xiàn)和(或)高雄激素血癥；(3)卵巢多囊樣改變，即單側(cè)或雙側(cè)卵巢中直徑2～9 mm的卵泡≥12個(gè)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：PCOS患者合并以下情況：(1)夫妻任何一方染色體異常；(2)輸卵管積液；(3)子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病；(4)存在宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤、子宮畸形(單角子宮、縱隔子宮等)等因素；(5)卵巢囊腫；(6)行植入前遺傳學(xué)診斷/植入前遺傳學(xué)篩查(PGD/PGS)者。

本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的928名PCOS患者的1 112個(gè)FET周期。根據(jù)內(nèi)膜準(zhǔn)備方案不同分為3組：A組(HRT方案，615個(gè)周期)、B組(GnRH-a+HRT方案，461個(gè)周期)、C組(促排卵方案，36個(gè)周期)。

二、診療回顧

1.內(nèi)膜準(zhǔn)備方案：(1)HRT方案：月經(jīng)第3～5天給予戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂(lè)，拜耳，德國(guó))2～6 mg/d或雌二醇凝膠(愛(ài)思妥，博賞，法國(guó))2～4卡尺/d，用藥8～14 d，期間根據(jù)內(nèi)膜厚度調(diào)整用藥；當(dāng)內(nèi)膜厚度≥8 mm時(shí)，予以黃體酮注射液(浙江仙琚制藥)60 mg/d或黃體酮軟膠囊(0.1 mg/粒，安琪坦，Besins，法國(guó))0.6 mg/d轉(zhuǎn)化內(nèi)膜；應(yīng)用黃體酮4 d后行凍融卵裂期胚胎移植，應(yīng)用黃體酮6 d后行凍融囊胚期胚胎移植。(2)GnRH-a+HRT方案：月經(jīng)第2～5天予以長(zhǎng)效醋酸曲普瑞林(達(dá)菲林，益普生，法國(guó))肌肉注射或長(zhǎng)效醋酸亮丙瑞林(貝伊，珠海麗珠制藥)皮下注射3.75 mg，30 d后口服戊酸雌二醇2～6 mg/d或雌二醇凝膠2～4卡尺/d，連續(xù)8～14 d，期間根據(jù)內(nèi)膜厚度調(diào)整用藥；內(nèi)膜轉(zhuǎn)化方案及胚胎移植時(shí)機(jī)同HRT方案。(3)促排卵方案：月經(jīng)第3～5天口服來(lái)曲唑片(LE，芙瑞，浙江恒瑞醫(yī)藥)2.5 mg/d共5 d，5～7 d后B超監(jiān)測(cè)，根據(jù)卵泡生長(zhǎng)及內(nèi)膜狀況酌情添加人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG，珠海麗珠制藥)75～150 U/d，期間根據(jù)內(nèi)膜厚度及卵泡大小調(diào)整用藥。卵泡直徑達(dá)17 mm以上且內(nèi)膜厚度≥8 mm時(shí)予以人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠制藥)10 000 U肌肉注射。HCG次日B超監(jiān)測(cè)是否排卵，如排卵則予以黃體酮軟膠囊0.4 mg/d或黃體酮注射液40 mg/d轉(zhuǎn)化內(nèi)膜；如未排卵則HCG后第2天予以黃體酮軟膠囊0.4 mg/d或黃體酮注射液40 mg/d轉(zhuǎn)化內(nèi)膜。應(yīng)用黃體酮3 d后行凍融卵裂期胚胎移植，應(yīng)用黃體酮5 d后行凍融囊胚期胚胎移植。

2.胚胎移植及黃體支持：全部胚胎均采用玻璃化冷凍。卵裂期胚胎于移植前18 h復(fù)蘇，囊胚期胚胎于移植前3 h復(fù)蘇。移植后予以黃體酮注射液40～60 mg/d肌肉注射或黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾同，默克雪蘭諾，德國(guó))1支/d陰道置入或黃體酮軟膠囊0.4～0.6 mg/d陰道置入。移植后繼續(xù)黃體支持，確定妊娠后用至孕70 d。

3.妊娠的判斷及隨訪：移植后12 d或14 d檢測(cè)血清β-HCG，≥50 U/L為HCG陽(yáng)性；移植后28～35 d早孕超聲檢查，見(jiàn)孕囊者為臨床妊娠；異位妊娠為超聲或手術(shù)或病理檢查證實(shí)孕囊位于宮腔外者。記錄分娩時(shí)新生兒出生孕周及出生體重，產(chǎn)后1年電話隨訪子代生長(zhǎng)發(fā)育情況?；町a(chǎn)為胎齡28周或以上活產(chǎn)嬰兒的分娩；早產(chǎn)即28孕周<出生胎齡<37孕周；低出生體重即分娩時(shí)出生體重低于2 500 g。

三、分析指標(biāo)

患者一般資料，包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)；內(nèi)膜準(zhǔn)備及胚胎移植情況，包括孕酮轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)、移植囊胚占比、移植優(yōu)胚(包括優(yōu)質(zhì)囊胚和優(yōu)質(zhì)卵裂胚)占比及移植結(jié)局(胚胎種植率、HCG陽(yáng)性率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率、異位妊娠率)；單胎及雙胎早產(chǎn)率、出生體重、出生孕周。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、患者一般情況比較

共納入1 112個(gè)FET周期，其中HRT方案準(zhǔn)備內(nèi)膜615個(gè)周期(A組)、GnRH-a+HRT方案461個(gè)周期(B組)、促排卵方案36個(gè)周期(C組)。3組患者間年齡、BMI、移植胚胎數(shù)、囊胚占比及優(yōu)胚占比均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。B組及C組轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度顯著高于A組(P<0.05)(表1)。

表1 患者一般情況比較[M(P25，P75)，(-±s),%]

二、患者妊娠結(jié)局比較

三組患者間活產(chǎn)率、流產(chǎn)率、異位妊娠率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，C組的活產(chǎn)率有高于A、B組趨勢(shì)。C組的胚胎種植率顯著高于A、B組(P<0.05)。B組的HCG陽(yáng)性率、臨床妊娠率顯著高于A組(P<0.05)。C組的HCG陽(yáng)性率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率在3組中最高，但因樣本量小，與其余兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表2)。

表2 患者妊娠結(jié)局比較(%)

三、患者子代圍產(chǎn)期結(jié)局的比較

三組患者間單胎子代的早產(chǎn)率、出生體重及出生孕周均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，但C組的早產(chǎn)率較A組和B組有降低趨勢(shì)。本研究中3組的移植囊胚占比均為80%以上，且多數(shù)為單囊胚移植，雙胎活產(chǎn)占比僅為10.62%(67/631)，其中C組僅1周期為雙胎。A組、B組間雙胎子代的早產(chǎn)率、出生體重及出生孕周均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，但均較各自的單胎子代早產(chǎn)率顯著升高，出生體重顯著下降，出生孕周顯著縮短(P<0.01)(表3)。

表3 患者子代出生體重及出生孕周的比較[M(P25，P75)，%]

續(xù)表

討 論

PCOS的治療包括控制飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉、減重、抗雄激素治療及改善胰島素抵抗等。對(duì)有生育需求者，促排卵治療后多數(shù)可獲得自然受孕，但仍有25%～30%需進(jìn)行IVF-ET治療[7]，PCOS患者發(fā)生OHSS的幾率高達(dá)20%～30%，其中重度OHSS達(dá)15%[8]。而IVF促排卵過(guò)程中多個(gè)卵泡所產(chǎn)生的超生理水平類固醇，會(huì)影響內(nèi)分泌環(huán)境及胚胎種植窗，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性降低，繼而出現(xiàn)胚胎種植率及臨床妊娠率下降。因此為了預(yù)防OHSS發(fā)生及改善妊娠結(jié)局，近年來(lái)PCOS患者的全胚冷凍策略獲得了越來(lái)越多的關(guān)注，然而適合PCOS患者的最佳內(nèi)膜準(zhǔn)備方法尚未確定。

我們發(fā)現(xiàn)，PCOS患者應(yīng)用GnRH-a+HRT方案的HCG陽(yáng)性率、臨床妊娠率顯著高于HRT方案(P<0.05)。GnRH-a可以改善內(nèi)膜容受性，避免自發(fā)排卵，從而降低周期取消率、增加妊娠率，并能更好地控制治療周期及移植時(shí)間[9]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)GnRH-a+HRT方案的胚胎著床率和臨床妊娠率顯著高于HRT方案[10-11]。我們已知，PCOS患者較高的黃體素生成素(LH)水平使得抗苗勒管激素與雄激素的分泌增加，而升高的雄激素與子宮內(nèi)膜表面雌激素受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，進(jìn)一步影響了子宮內(nèi)膜的分泌與增生，損害子宮內(nèi)膜容受性[12-14]；PCOS患者應(yīng)用GnRH-a預(yù)處理可有效降低LH水平，從而減少對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的不利影響。HRT方案由于缺乏GnRH-a對(duì)垂體的抑制最終會(huì)導(dǎo)致LH升高，升高的LH水平對(duì)胚胎的種植窗會(huì)產(chǎn)生消極影響[9]。

我們的數(shù)據(jù)表明3種方案的活產(chǎn)率、流產(chǎn)率、異位妊娠率不存在顯著性差異(P>0.05)，其中HRT方案與GnRH-a+HRT方案的活產(chǎn)率類似。而應(yīng)用GnRH-a預(yù)處理會(huì)導(dǎo)致患者的治療費(fèi)用及周期時(shí)間顯著增加[15]。2021年我中心的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與HRT方案比較，GnRH-a預(yù)處理并不能提高PCOS患者FET周期的活產(chǎn)率[16]。

值得注意的是，雖未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但促排卵方案進(jìn)行內(nèi)膜準(zhǔn)備的FET周期HCG陽(yáng)性率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率方面均較HRT方案和GnRH-a+HRT方案有增高趨勢(shì)，尤其是活產(chǎn)率的增幅超過(guò)15%。2019年一項(xiàng)來(lái)自中國(guó)的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整混雜因素后，PCOS患者FET周期中促排卵方案準(zhǔn)備內(nèi)膜的活產(chǎn)率顯著高于HRT方案[17]。2021年Aslih等[18]通過(guò)比較PCOS女性FET周期應(yīng)用來(lái)曲唑誘導(dǎo)排卵與HRT方案發(fā)現(xiàn)，來(lái)曲唑能顯著提高臨床妊娠率。來(lái)曲唑是第三代芳香化酶抑制劑，對(duì)雌激素受體無(wú)拮抗作用，是基于正常的中樞反饋誘導(dǎo)的單個(gè)卵泡發(fā)育，可以有效阻斷雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化[19]。2019年P(guān)eigné等[20]的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整混雜因素后，促排卵方案的活產(chǎn)率顯著高于HRT方案，該項(xiàng)研究提示PCOS患者的一線內(nèi)膜準(zhǔn)備方案可能是促排卵方案而非HRT方案，HRT方案存在潛在黃體缺陷的可能。與上述研究不同的是，一項(xiàng)2021年的Meta分析發(fā)現(xiàn)促排卵周期與HRT周期在活產(chǎn)率、持續(xù)妊娠率、臨床妊娠率、胚胎種植率及流產(chǎn)率方面不存在顯著差異，然而應(yīng)用來(lái)曲唑促排卵方案的流產(chǎn)率較HRT周期有降低趨勢(shì)[21]。當(dāng)然，我們的研究中促排卵方案組數(shù)據(jù)量較小，未來(lái)還需要更大樣本量及更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢半S機(jī)對(duì)照研究，以進(jìn)一步分析探討。

我們發(fā)現(xiàn)促排卵方案的胚胎種植率顯著高于GnRH-a+HRT方案和HRT方案，我們推測(cè)可能的原因如下：首先，來(lái)曲唑阻斷了顆粒細(xì)胞中的雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化，以減少卵巢內(nèi)和血清中雌激素水平[22]，降低的雌激素水平可以減少雌激素受體的泛素化，上述過(guò)程可能導(dǎo)致更快的內(nèi)膜增殖以及子宮和內(nèi)膜血流的增加，從而對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生正面影響[23]；其次，一些證據(jù)表明來(lái)曲唑能改善子宮內(nèi)膜的容受性[17]。Miller等[24]認(rèn)為子宮內(nèi)膜整合素avβ3的低表達(dá)與IVF的不良預(yù)后相關(guān)，來(lái)曲唑聯(lián)合小劑量HMG治療可能通過(guò)增加整合素avβ3的表達(dá)以改善IVF預(yù)后。Ganesh等[25]提到，不明原因性不孕癥女性應(yīng)用來(lái)曲唑可使子宮內(nèi)膜上皮和基質(zhì)的容受性標(biāo)志物顯著增加，如整合素、白血病抑制因子和L選擇素；來(lái)曲唑聯(lián)合小劑量HMG應(yīng)用可促使卵泡發(fā)育誘發(fā)排卵，促排卵過(guò)程中產(chǎn)生的雌孕激素可更接近于自然周期，更有利于胚胎著床。

與此同時(shí)，我們還發(fā)現(xiàn)GnRH-a+HRT方案及促排卵方案的轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度顯著高于HRT方案(P<0.05)。長(zhǎng)效GnRH-a的降調(diào)節(jié)作用使得子宮內(nèi)膜表面雌激素受體的表達(dá)增加，對(duì)外源性雌激素的反應(yīng)增強(qiáng)，最終促進(jìn)了子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)；而來(lái)曲唑聯(lián)合小劑量HMG促排卵方案較人工周期方案的子宮內(nèi)膜更厚，可能是由于來(lái)曲唑阻斷雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化，降低雌激素水平[17]，從而降低雌激素受體的泛素化，這一過(guò)程導(dǎo)致內(nèi)膜增殖以及內(nèi)膜的血流增加[23]。

我們的研究表明，A組、B組的雙胎子代與單胎子代比較，早產(chǎn)率顯著升高，出生體重顯著下降，出生孕周顯著縮短(P<0.01)，單胎子代在早產(chǎn)率、出生體重、出生孕周方面均明顯優(yōu)于雙胎。我們發(fā)現(xiàn)3組患者單胎子代的早產(chǎn)率、出生體重及出生孕周均不存在顯著性差異(P>0.05)，但促排卵方案的早產(chǎn)率較HRT方案和GnRH-a+HRT方案趨于更低。既往有多個(gè)研究將HRT方案FET與自然受孕女性進(jìn)行比較，對(duì)其安全性以及對(duì)胎兒的影響進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)HRT周期的不良產(chǎn)科結(jié)局明顯升高，包括圍產(chǎn)期死亡率、早產(chǎn)及低出生體重等，并且一些研究發(fā)現(xiàn)HRT周期可能與極低出生體重兒和小于胎齡兒相關(guān)[26-27]。目前研究已表明雙胎妊娠是導(dǎo)致子代圍產(chǎn)期結(jié)局不良的重要因素[28]。因此，我們有理由推測(cè)，與GnRH-a+HRT方案和HRT方案比較，促排卵方案的圍產(chǎn)期結(jié)局可能更優(yōu)。

綜上所述，PCOS患者FET周期治療中，GnRH-a降調(diào)節(jié)聯(lián)合HRT與HRT這兩種方案的活產(chǎn)率相似，但長(zhǎng)效GnRH-a因價(jià)格較高且治療周期時(shí)間較長(zhǎng)，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；PCOS患者采用促排卵方案準(zhǔn)備內(nèi)膜，可能改善其妊娠結(jié)局和圍產(chǎn)期結(jié)局。

本研究的局限性為研究方法是回顧性分析，且3組間病例數(shù)相差較大，今后尚需更大樣本的前瞻隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步探討內(nèi)膜準(zhǔn)備方案對(duì)PCOS患者FET周期妊娠結(jié)局及圍產(chǎn)期結(jié)局的影響。