譚靜燕，余長(zhǎng)永，劉武新，李錦華，宋子洋

南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院胸外科，江蘇 蘇州 215228

胸部創(chuàng)傷在各類創(chuàng)傷中的比例占15%～20%，尤其在交通傷中高達(dá)70%～80%[1-2]，這種高能創(chuàng)傷所致的創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折逐漸成為胸部創(chuàng)傷最常見類型[3-4]。有報(bào)道顯示，該類創(chuàng)傷常合并肺挫傷、血胸、氣胸和心肌挫傷[5-6]，臥床制動(dòng)仍是重要治療措施。國(guó)內(nèi)外的研究表明，臥床制動(dòng)時(shí)間的延長(zhǎng)顯著增加肺不張和肺部感染的發(fā)生率[7]。近年來(lái)，隨著快速康復(fù)外科理念在胸部創(chuàng)傷中的應(yīng)用，強(qiáng)調(diào)早期活動(dòng)能夠顯著降低肺部并發(fā)癥和改善患者預(yù)后的重要性[8-9]，盡可能減少臥床制動(dòng)時(shí)間已然成為胸部創(chuàng)傷快速康復(fù)的重要方式之一。然而，學(xué)界對(duì)創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折非手術(shù)治療患者的臥床制動(dòng)時(shí)間尚未達(dá)成共識(shí)[8]，如何選擇合適的臥床制動(dòng)時(shí)間對(duì)創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折引發(fā)的肺部并發(fā)癥具有重要影響[10]，且不同的臥床制動(dòng)時(shí)間對(duì)該類人群肺部并發(fā)癥的影響缺乏數(shù)據(jù)支持。因此，本研究回顧性分析2018年1月—2019年12月南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院胸外科收治的非手術(shù)治療創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折患者324例，研究分析不同臥床制動(dòng)時(shí)間對(duì)非手術(shù)治療的創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折肺部感染和肺不張的影響，尋求合適的臥床制動(dòng)時(shí)間，并通過(guò)不同的亞組分析，為創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折患者提供精細(xì)、個(gè)體化的臥床制動(dòng)時(shí)間指導(dǎo)。

資料與方法

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)符合創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折(肋骨骨折數(shù)≥3根)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT或X線片檢查確診；(3)未合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎等重要臟器損傷；(4)無(wú)呼吸困難或呼吸衰竭。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎等重要臟器損傷需長(zhǎng)期臥床；(2)需緊急手術(shù)或行開胸手術(shù)治療；(3)氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸者及存在骨盆及下肢骨折無(wú)法早期下床活動(dòng)；(4)精神異常、認(rèn)知障礙而致無(wú)法語(yǔ)言交流。

本組非手術(shù)治療的創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折患者324例，男性218例，女性106例；年齡18～97歲，平均57.5歲；肋骨骨折數(shù)3～10根[4(3,8)根]、損傷嚴(yán)重度評(píng)分(injury severity score，ISS)9～33分[16(9.5,17)分]，新?lián)p傷嚴(yán)重度評(píng)分(new injury severity score，NISS)9～48分[27(19.5,34)分]，住院期間靜脈或口服藥物止痛時(shí)間4～18d[8(5,12)d]，住院時(shí)間4～24d[11(8,15)d]。本研究獲筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2021-003-01),患者均簽署知情同意書。

2 觀察指標(biāo)

(1)單因素及多因素Logistic回歸分析明確創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折后引發(fā)肺部感染和肺不張的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；(2)通過(guò)繪制受試者工作特征(ROC)曲線，臥床制動(dòng)時(shí)間預(yù)測(cè)肺部感染和肺不張的ROC曲線下面積(AUC)為AUC=0.698(95%CI：0.640～0.756)，見圖1，計(jì)算得到最佳閾值為3d，按最佳閾值截點(diǎn)分為非制動(dòng)組(臥床制動(dòng)0d)131例、制動(dòng)組A(臥床制動(dòng)1～3d)106例、制動(dòng)組B(臥床制動(dòng)>3d)87例，分析三組患者肺部感染和肺不張獨(dú)立危險(xiǎn)因素的差異；(3)通過(guò)創(chuàng)傷評(píng)分(ISS和NISS)、胸內(nèi)合并傷及肋骨骨折部位進(jìn)行亞組分析，比較兩制動(dòng)組發(fā)生肺部感染和肺不張的風(fēng)險(xiǎn)。

檢驗(yàn)變量：臥床制動(dòng)時(shí)間(d)

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用百分率描述，組間比較采用Pearson卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)。所有計(jì)量資料運(yùn)用Kolmogorov-Smirnov法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布以Mean±SD表示，不服從正態(tài)分布以M(Q1,Q3)表示，服從正態(tài)分布進(jìn)一步行方差齊性檢驗(yàn)，組間方差齊者采用單因素方差分析；組間方差不齊或不服從正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Kruskal-Wallis檢驗(yàn))；采用單因素及多因素Logistic回歸分析創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折后引發(fā)肺部感染和肺不張的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折后引發(fā)肺部感染和肺不張的單因素和多因素分析

單因素分析及多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、ISS、NISS、肋骨骨折數(shù)、連枷胸、肋骨骨折部位(近胸骨側(cè)段、后外側(cè)段、近脊柱側(cè)段)、胸內(nèi)合并傷(血胸、肺挫傷)、止痛時(shí)間、住院時(shí)間和臥床制動(dòng)時(shí)間與創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折后引發(fā)肺部感染和肺不張顯著相關(guān)(P<0.05，表1)。

表1 多發(fā)肋骨骨折后引發(fā)肺部感染和肺不張相關(guān)變量的單因素和多因素Logistic回歸分析

2 三組患者肺部感染和肺不張獨(dú)立危險(xiǎn)因素比較

兩制動(dòng)組創(chuàng)傷評(píng)分(ISS和NISS)、肋骨骨折數(shù)、合并連枷胸、血胸及肺挫傷的發(fā)生率顯著高于非制動(dòng)組(P<0.05)，兩制動(dòng)組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；制動(dòng)組B住院時(shí)間顯著多于制動(dòng)組A和非制動(dòng)組(P<0.05)，制動(dòng)組A和非制動(dòng)組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2～4。

表2 兩制動(dòng)組與非制動(dòng)組肺部感染和肺不張獨(dú)立危險(xiǎn)因素比較

3 兩制動(dòng)組肺部感染和肺不張發(fā)生率比較

亞組分析顯示：與制動(dòng)組A比較，制動(dòng)組B會(huì)顯著增加ISS 17～33分或NISS 26～48分、肋骨骨折位于近胸骨側(cè)段、合并血胸和肺挫傷的創(chuàng)傷性多發(fā)性肋骨骨折人群肺部感染和肺不張的風(fēng)險(xiǎn)(P<0.05)。見表5。

表3 獨(dú)立危險(xiǎn)因素中連續(xù)變量的Kruskal-Wallis檢驗(yàn)及Bonferroni校正P值

表4 獨(dú)立危險(xiǎn)因素中分類變量的卡方檢驗(yàn)及P值

表5 兩制動(dòng)組肺部感染和肺不張發(fā)生率比較

討 論

近年來(lái)，創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折在胸部創(chuàng)傷最常見，合并的胸內(nèi)損傷越來(lái)越嚴(yán)重[11-12]，越來(lái)越多的非手術(shù)治療患者需要臥床制動(dòng)治療。在臨床實(shí)踐中，主管的高年資醫(yī)師考慮到創(chuàng)傷評(píng)分及胸內(nèi)合并傷的影響[13]，往往會(huì)有意延長(zhǎng)創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折的臥床制動(dòng)時(shí)間，而延長(zhǎng)臥床制動(dòng)時(shí)間不僅會(huì)增加肺部感染和肺不張的發(fā)生率，還會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期慢性疼痛的發(fā)生[10,14]。迄今為止，學(xué)界仍沒(méi)有給出具體的臥床制動(dòng)時(shí)間指導(dǎo)。尋求該人群合適的制動(dòng)臥床時(shí)間的臨床研究相對(duì)較少，且缺乏臨床數(shù)據(jù)支持，筆者通過(guò)研究臥床制動(dòng)時(shí)間與非手術(shù)治療創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折患者發(fā)生肺部感染和肺不張的結(jié)局關(guān)系，尋找合適的臥床制動(dòng)時(shí)間，以便于指導(dǎo)臨床工作，改善患者預(yù)后。

筆者研究發(fā)現(xiàn)臥床制動(dòng)時(shí)間是創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折后引發(fā)肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與Caragounis等[7]研究結(jié)論一致。采用ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，臥床制動(dòng)時(shí)間預(yù)測(cè)肺部感染和肺不張最佳預(yù)測(cè)值為3d，為筆者尋求合適的臥床制動(dòng)時(shí)間提供了重要的分組截點(diǎn)。本研究還發(fā)現(xiàn)年齡、ISS、NISS、肋骨骨折數(shù)、連枷胸、肋骨骨折部位(近胸骨側(cè)段、后外側(cè)段、近脊柱側(cè)段)、胸內(nèi)合并傷(血胸、肺挫傷)與創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折后引發(fā)肺部感染和肺不張顯著相關(guān)，與國(guó)外報(bào)道的基本一致[3]。筆者進(jìn)一步分析三組患者獨(dú)立危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)兩制動(dòng)組ISS、NISS、肋骨骨折數(shù)、連枷胸、近脊柱側(cè)段肋骨骨折、血胸、肺挫傷和止痛時(shí)間與非制動(dòng)組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明創(chuàng)傷評(píng)分、肋骨骨折部位及胸內(nèi)合并傷可以影響臨床醫(yī)師對(duì)臥床制動(dòng)的選擇，并對(duì)兩制動(dòng)組的肺部感染和肺不張發(fā)生率產(chǎn)生一定的影響，與Van Vledder等[13]報(bào)道一致。而兩制動(dòng)組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一方面說(shuō)明上述獨(dú)立危險(xiǎn)因素不會(huì)對(duì)兩制動(dòng)組肺部感染和肺不張的發(fā)生率產(chǎn)生影響，另一方面還說(shuō)明制動(dòng)組A并不會(huì)增加早期胸內(nèi)并發(fā)癥(血胸、氣胸、肺挫傷)發(fā)生率，選擇制動(dòng)組A相對(duì)安全。筆者研究還發(fā)現(xiàn)，三組患者止痛時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而制動(dòng)組B住院時(shí)間顯著多于制動(dòng)組A和非制動(dòng)組，且制動(dòng)組A與非制動(dòng)組住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明制動(dòng)組A不會(huì)增加創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折患者的止痛時(shí)間和住院時(shí)間，在改善患者舒適度和加速康復(fù)方面有效。

臨床實(shí)際工作中，創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折大多不是單獨(dú)出現(xiàn)，常合并血胸、氣胸、心肌挫傷和肺挫傷[4,6]，進(jìn)行亞組分析制動(dòng)組A和制動(dòng)組B對(duì)臨床工作更有現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義。因此，筆者進(jìn)一步通過(guò)對(duì)創(chuàng)傷評(píng)分、胸內(nèi)合并傷及肋骨骨折部位進(jìn)行亞組分析。筆者研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)肺部感染和肺不張的ROC曲線分析計(jì)算得到NISS的最佳截點(diǎn)值為25分，以創(chuàng)傷嚴(yán)重程度及NISS截點(diǎn)值將患者分為ISS 9～16分組、ISS 17～33分組和NISS 26～48分組。筆者發(fā)現(xiàn)ISS 17～33分或NISS 26～48分的創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折人群，選擇臥床制動(dòng)>3d其發(fā)生肺部感染和肺不張事件的風(fēng)險(xiǎn)分別是臥床制動(dòng)1～3d的4.2倍和2.5倍，選擇臥床制動(dòng)1～3d相對(duì)比較安全。筆者又對(duì)合并心肌挫傷、血胸、氣胸和肺挫傷進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，伴有血胸或伴有肺挫傷的患者選擇臥床制動(dòng)>3d發(fā)生肺部感染和肺不張的風(fēng)險(xiǎn)分別是選擇臥床制動(dòng)1～3d的3.0倍和2.9倍，伴有氣胸、心肌挫傷的患者選擇臥床制動(dòng)1～3d與>3d無(wú)顯著差異。因此，創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折伴有血胸或肺挫傷的患者選擇制動(dòng)1～3d有助于減少肺部感染和肺不張的風(fēng)險(xiǎn)。

肋骨骨折部位對(duì)肺不張的產(chǎn)生也存在一定的影響[4,6]，筆者先前的研究發(fā)現(xiàn)中胸部和下胸部的后外側(cè)段骨折有>50%的概率并發(fā)肺不張[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，后外側(cè)段肋骨骨折是肺部感染和肺不張的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與筆者先前的研究存在一致性。筆者通過(guò)對(duì)創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折骨折部位如近胸骨側(cè)段、前外側(cè)段、后外側(cè)段、近脊柱側(cè)段進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，位于近胸骨側(cè)段肋骨骨折患者選擇臥床制動(dòng)>3d發(fā)生肺部感染和肺不張的風(fēng)險(xiǎn)是選擇臥床制動(dòng)1～3d的3.9倍。而發(fā)生于前外側(cè)段、后外側(cè)段、近脊柱側(cè)段的創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折患者，選擇臥床制動(dòng)1～3d或>3d對(duì)肺部感染和肺不張的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，肋骨骨折發(fā)生于近胸骨側(cè)段患者，應(yīng)該選擇臥床制動(dòng)1～3d，從而減少患者肺部感染和肺不張的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

綜上所述，創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折非手術(shù)治療患者選擇臥床制動(dòng)1～3d安全有效，能顯著降低ISS 17～33分或NISS 26～48分、肋骨骨折位于近胸骨側(cè)段、合并血胸和肺挫傷的患者肺部感染和肺不張的風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。但本研究屬于單中心的回顧性研究，樣本量仍較小且無(wú)法控制混雜變量，未來(lái)需要多中心、大樣本的研究證實(shí)臥床制動(dòng)1～3d的安全性和有效性。

作者貢獻(xiàn)聲明：譚靜燕：資料收集、論文撰寫、文獻(xiàn)檢索；余長(zhǎng)永：論文撰寫、修改及審校；劉武新：研究指導(dǎo)、經(jīng)費(fèi)支持;李錦華、宋子洋：病例資料整理