南聰慧，孟 燕

(錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放射科，遼寧 錦州 121000)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤[1]。美國癌癥協(xié)會每兩年更新一次的女性乳腺癌統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在最近的5年期間，其發(fā)病率逐年增長0.3%，在女性群體中，病死率超過肺癌[2]。在乳腺癌患者中，病灶可經(jīng)血液或淋巴等途徑發(fā)生轉(zhuǎn)移，侵犯乳腺以外的其他器官、組織，導致疾病危害性的增加，生存率顯著降低。由于乳腺癌的生物學行為不同，其分子受體表達狀態(tài)不同，相應的治療及預后也大相徑庭[3-4]。因此乳腺癌的臨床治療，需要具體掌握不同分子受體表達狀態(tài)，目前主要結(jié)合有創(chuàng)的病理檢查結(jié)果做出判斷。而乳腺X線攝影的普及，使腫瘤檢出率顯著上升。乳腺癌是具有高度異質(zhì)性的惡性腫瘤，分子受體表達狀態(tài)不同使其在X線影像征象上具有多種表現(xiàn)。本研究主要通過對乳腺腫塊型浸潤性導管癌的X線征象、分子受體表達進行分析，探討其相關(guān)性，進而從影像角度提供個性化治療的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2020年9月至2021年9月期間做乳腺X線攝影檢查的123例乳腺浸潤性導管癌患者的相關(guān)數(shù)據(jù)，均為女性，年齡34～89歲。病例納入標準：①X線攝影檢查將腫塊完全攝入且圖像質(zhì)量可進行診斷；②檢查前未行穿刺活檢或治療等干預措施；③檢查后經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢有病理診斷結(jié)果且有明確的免疫組化情況。123例患者均為單乳病灶，共123例病灶，其中3例組織學分級為Ⅰ級，100例為Ⅱ級，18例為Ⅲ級，2例為Ⅱ-Ⅲ級。

1.2 設備和檢查方法 采用聯(lián)影(uMammo 890i)數(shù)字乳腺X線機設備。123例患者均按常規(guī)投照體位頭尾(Craniocaudal，CC)位及內(nèi)外斜(Mediolateral oblique，MLO)位進行攝影。

1.3 圖像分析 由2名不同年資的從事乳腺影像診斷方向的專業(yè)醫(yī)生分別進行乳腺X線征象解讀，結(jié)果不同時，互相探討得出統(tǒng)一結(jié)果。依據(jù)2013年美國放射學會制定的BI-RADS分類系統(tǒng)，進行腺體分型、腫塊形態(tài)、腫塊邊緣、腫塊密度等乳腺專業(yè)術(shù)語的描述。

1.4 分子分型 在分子分型中，以2019版中國臨床腫瘤學會乳腺癌診療指南作為參考與指導，判斷標準如下：①雌激素受體(Estrogen receptor，ER)和孕激素受體(Progesterone receptor，PR)的標準：陽性為腫瘤細胞核陽性率≥1%，陰性為腫瘤細胞核陽性率<1%；②人類表皮生長因子受體-2(Human epidermal growth factor receptor-2，HER-2)的標準：(-+)為陰性，()為陽性，()者，建議做Fisher檢測明確HER-2基因擴增情況(基因擴增為陽性，基因無擴增為陰性)。按照上述受體判斷標準分為以下四種亞型：Luminal A型患者，表達情況為ER(+)和(或)PR(+)、HER-2(-)；Luminal B型患者，表達情況為ER(+)和(或)PR(+)、HER-2(+)；HER-2型患者，表達情況為ER(-)和PR(-)、HER-2(+)；三陰性乳腺癌(Triple negative breast cancer，TNBC型)患者，表達情況為ER(-)和PR(-)、HER-2(-)。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料用頻數(shù)表示，各組間影像征象比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 分子受體不同表達狀態(tài)時X線征象 本研究共123例病灶，其中101例為ER陽性，22例為ER陰性；92例為PR陽性，31例為PR陰性；27例為HER-2陽性，96例為HER-2陰性。由于脂肪型病例數(shù)量極少，所以與散在少量腺體型合并為非致密腺體組再進行分析。ER陽性者及陰性者在腫塊形態(tài)及腫塊邊緣方面存在統(tǒng)計學差異(均P<0.05)。PR陽性組及陰性組患者的X線征象比較，在腫塊邊緣方面也存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)，但在腫塊形態(tài)方面無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。HER-2陽性組及陰性組患者X線征象的差異性主要體現(xiàn)為在腫塊邊緣方面，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。各分子受體不同表達情況在腺體分型、腫塊密度方面比較均無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)。見表1。

表1 受體不同表達狀態(tài)時乳腺腫塊型浸潤性導管癌的X線征象(例)

2.2 Luminal型及非Luminal型X線征象 見表2。

表2 腫塊型浸潤性癌X線征象與乳腺癌分子亞型的關(guān)系(例)

本研究123例病灶中，84例為Luminal A型，19例為Luminal B型，8例為HER-2型，12例為TNBC型。由于部分分子亞型病例數(shù)量相對較少，遂將分子亞型合并為兩組進行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果顯示，兩組患者的X線征象差異主要在腫塊形態(tài)及腫塊邊緣方面，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，在乳腺腺體分型、腫塊密度方面差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。Luminal型腫塊多表現(xiàn)為不規(guī)則，邊緣分葉狀(圖1)；非Luminal 型腫塊多表現(xiàn)為卵圓形，邊緣模糊狀。

A：左乳頭尾位；B：左乳內(nèi)外斜位，示左乳中央?yún)^(qū)見不規(guī)則高密度分葉狀腫塊；C：病理圖像(免疫組織化學染色，×100)

3 討 論

先前的研究表明，乳腺癌的分子受體表達狀態(tài)是影響疾病診斷、治療及預后的重要因素[5]，且ER、PR及HER-2表達程度與骨轉(zhuǎn)移水平有關(guān)[6]。隨著基因檢測及個體化精準醫(yī)療的迅速發(fā)展，乳腺癌的免疫組化特點及分子分型在患者的診治過程中越來越重要[7]。越來越多的學者通過研究病灶的影像學特征，預測乳腺癌患者免疫組化表達情況和分子分型[8-9]。此外，乳腺X線攝影特征與預后的相關(guān)性，不僅對于發(fā)現(xiàn)癌癥至關(guān)重要，而且對于深入了解腫瘤的生長方式以及確定哪些腫瘤可以通過積極的輔助方式進行治療也很重要。大量研究證實，HER-2高表達會影響乳腺癌患者的預后。在HER-2擴增的情況下，促進血管生成，對于細胞增殖產(chǎn)生刺激作用，該過程中，腫瘤的轉(zhuǎn)移風險顯著增加，實施化療及內(nèi)分泌治療，難以達到理想的治療效果，導致生存期的縮短，從而影響患者的預后[10-11]?？拱邢蛩幬镏委烪ER-2陽性乳腺癌可以一定程度上控制病情進展，對于改善預后有積極影響[12]。以往研究顯示，腫塊邊緣毛刺征在Her-2基因擴增中更多見[13]。在本研究中，HER-2陽性組及陰性組患者X線征象的差異性主要體現(xiàn)為在腫塊邊緣方面，分別表現(xiàn)為毛刺狀(HER-2陽性組)及分葉狀(HER-2陰性組)，與其結(jié)果一致。

有研究顯示，ER表達陰性與血管內(nèi)皮生長因子存在顯著相關(guān)性[14]。ER的過度表達，能夠有效抑制血管內(nèi)皮生長因子，進而減少新生血管的生成，延緩腫瘤細胞增殖，乳腺癌發(fā)展緩慢[15]。在ER、PR表達為陽性時，腫瘤具有激素依賴性生長的特點，實施內(nèi)分泌治療，可以獲得良好的效果，提高其預后[16]。本研究顯示，ER陽性者及陰性者在腫塊形態(tài)及腫塊邊緣方面存在顯著的差異性，ER陰性組多為卵圓形腫塊，邊緣多為毛刺狀。PR陽性組及陰性組患者的X線征象，在腫塊邊緣方面也存在統(tǒng)計學差異，分別表現(xiàn)為分葉狀(PR陽性)和毛刺狀(PR陰性)。而毛刺狀通常被認為是癌組織向周圍腺體浸潤并發(fā)生纖維增生反應，也進一步證實了ER、PR陰性的腫瘤浸潤周圍組織的可能性更大，預后更差。

Luminal 型與非 Luminal 型乳腺癌因其生物學行為不同，對應的治療和預后截然不同。Luminal 型是最常見的乳腺癌亞型，多采用內(nèi)分泌治療，療效顯著，生存率高[17]；非 Luminal 型乳腺癌，通常采用化療及靶向治療的方法，其中TNBC型乳腺癌腫瘤組織的侵襲性較高[18]，較容易侵犯脈管及發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，難以達到良好的療效，生存期較短。本研究表明，乳腺腫塊型浸潤性導管癌中，Luminal 型(103/123，83.74%)是最多見的病理分型，顯著高于其他兩種亞型的總和，究其原因可能由于：①收集病例的患者人群存在偏倚；②以往有些研究判斷ER和PR的標準是以10%為界，而本研究是以1%為界，這也許會導致本研究判定ER和PR陽性數(shù)量多，進而使Luminal 型樣本量偏多。本研究結(jié)果表明，Luminal 型及非Luminal 型在腫塊邊緣和腫塊形態(tài)方面，差異均有統(tǒng)計學意義。Luminal 型腫塊邊緣多為分葉狀，非Luminal 型腫塊邊緣多為模糊狀。馬少君等[19]研究認為，TNBC型乳腺癌雄激素受體(Androgen receptor,AR)陽性者腫塊邊緣多呈模糊狀，與本研究結(jié)果大體一致。這可能與Luminal 型生物學侵襲性低、惡性程度較低有關(guān)。Zhang 等[20]的研究表明，TNBC型與非TNBC型乳腺癌在圓度影像組學特征上存在統(tǒng)計學差異，TNBC型乳腺癌的影像組學特征傾向于更大的圓度。本研究顯示，在腫塊形態(tài)方面，Luminal 型多表現(xiàn)為不規(guī)則形，非Luminal 型多表現(xiàn)為卵圓形，與既往研究[21]結(jié)果相近。

本研究尚存在一些局限性。盡管研究的所有X線影像都是2名從事乳腺影像診斷方向的專業(yè)醫(yī)師參照BI-RADS分類系統(tǒng)，對病灶進行描述，但仍有一定程度的主觀解讀，可能會影響對乳腺X線影像征象的判斷；其次樣本量有限，導致HER-2型、TNBC型乳腺癌病例數(shù)量相對較少，無法進一步單獨分析各個分子亞型與X線征象之間的相關(guān)性，有待收集大樣本量數(shù)據(jù)進一步探討。

綜上所述，乳腺X線攝影在乳腺癌診斷和評估方面可以發(fā)揮更重要的作用，其影像學表現(xiàn)有助于進一步明確腫瘤特征，為患者提供個性化治療及提高預后。