馬一虎，白 璐，王珊珊，馬 妍，張俊茹，馬向東

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，陜西 西安 710032)

女性盆底功能障礙性疾病(Pelvic floor dysfunction,PFD)是指因盆底支持構(gòu)造缺損而導(dǎo)致的一系列臨床癥候群,其主要表現(xiàn)為壓迫性尿失禁(Stree urinary incontinence,SUI)、膀胱活動(dòng)過(guò)度(Overactive bladder,OAB)、肛門失禁(Anal incontinence，AI)及盆腔臟器脫垂(Pelvic organ prolapse,POP)等,為中老年女性的常見(jiàn)疾病。隨著社會(huì)進(jìn)步以及二胎、三胎政策逐步放開,PFD的發(fā)病率將呈上升態(tài)勢(shì)，全球PFD越來(lái)越受到關(guān)注，且不同地區(qū)PFD患病率有顯著差異。在美國(guó)，一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查[1]顯示，一種或多種PFD的患病率為25.0%[95%置信區(qū)間(CI)：23.6～26.3]。Wu等[2]預(yù)測(cè),到2050年美國(guó)POP的發(fā)病率將會(huì)增加到46%(約500萬(wàn)人)。在我國(guó)，南京市朱麗娟等[3]對(duì)南京市2017年1-12月產(chǎn)后1～3個(gè)月1000例女性進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查,產(chǎn)后共有76.51 %患有PFD，其中57.31%患有盆底肌肉疼痛，47.08%患有POP,12.31%患有SUI,5.85%患有性交痛,0.92%患有AI。PFD會(huì)對(duì)女性生活的很多方面產(chǎn)生影響，若長(zhǎng)期罹患PFD會(huì)嚴(yán)重影響女性身心健康，雖然近年來(lái)，對(duì)PFD的治療措施有了極大的提高，但如何能夠預(yù)防PFD的發(fā)生，仍然是臨床醫(yī)生首先需要考慮的。在以往研究中，探討妊娠對(duì)女性盆底功能的影響是最多的。現(xiàn)在明確的是，從懷孕到生育的所有過(guò)程均會(huì)對(duì)盆底功能造成一定的損傷[4]。本文就妊娠期相關(guān)PFD風(fēng)險(xiǎn)因素及經(jīng)盆腔超聲的使用價(jià)值與產(chǎn)后康復(fù)作一綜述。

1 妊娠對(duì)盆底功能的影響

正常未產(chǎn)女性子宮主要呈前傾前屈位，妊娠之后，子宮重量不斷增加，在妊娠中晚期，子宮幾乎與水平面成垂直關(guān)系，加重對(duì)盆底結(jié)構(gòu)的壓迫。此外，妊娠過(guò)程中雖然胎盤會(huì)分泌大量的孕激素及松弛素，可改變盆底血流動(dòng)力學(xué)，松弛盆底肌肉及器官，為妊娠做準(zhǔn)備[5]。但隨著妊娠的進(jìn)展，子宮與胎兒不斷增大，會(huì)對(duì)盆底長(zhǎng)期形成牽拉，從而致使軟組織損傷。第二產(chǎn)程，下降的胎頭會(huì)過(guò)度擴(kuò)張陰道壁，嚴(yán)重者則造成會(huì)陰撕裂，盆底損傷肌肉纖維，加重妊娠對(duì)于盆底功能的影響。

1.1 胎兒大小以及產(chǎn)次 在妊娠晚期正常大小胎兒雙頂徑約為9.3 cm，因此在第二產(chǎn)程中，胎頭下降不可避免地對(duì)骨盆底組織造成不同程度的牽拉，造成軟組織損傷，尤其會(huì)對(duì)子宮韌帶的牽拉較為嚴(yán)重。而由于子宮骶韌帶也是婦女盆底最主要的韌帶之一,因此既往科學(xué)研究[6]也表明,子宮骶韌帶對(duì)盆底臟器起著很大的支撐作用。Lepage等[7]利用創(chuàng)建孕婦骨盆模型來(lái)模擬分娩時(shí)胎頭下降的各個(gè)階段,骨盆運(yùn)動(dòng)過(guò)程(接合、偏轉(zhuǎn)、排出)和相關(guān)轉(zhuǎn)移的范圍,結(jié)果表明盆腔底肌、陰道和子宮骶韌帶之間的轉(zhuǎn)移范圍是最大的,圓韌帶和主韌帶則主要被擠壓，不會(huì)受到損傷。而第50百分位數(shù)大小的胎兒胎頭，可造成子宮骶韌帶接近30%程度的變形。但如果胎兒胎頭大小位于第10 百分位數(shù)，則只會(huì)造成25%的變形。此外，相較于初產(chǎn)婦，二次分娩對(duì)盆底功能的影響更大[8]。也有研究[9]發(fā)現(xiàn)，若每增加一次陰道分娩，都會(huì)使產(chǎn)后罹患POP的風(fēng)險(xiǎn)增加1.23倍(95%CI：1.12～1.35)。分娩次數(shù)越多，對(duì)盆底肌肉損傷也就越大。與無(wú)生育史婦女相比，一次生育史會(huì)使日后需住院治療POP可能性增加4倍，兩次生育史則增加了8倍。因此，在我國(guó)二胎、三胎政策開放后，妊娠過(guò)程中合理控制孕產(chǎn)婦飲食，監(jiān)測(cè)和控制胎兒大小對(duì)于預(yù)防和減少產(chǎn)后PFD的發(fā)生顯得極為重要。

1.2 分娩方式 胎兒對(duì)盆底功能的影響主要來(lái)源于第二產(chǎn)程對(duì)盆底結(jié)構(gòu)的牽拉，那是否采用其他分娩方式可以避免盆底功能的損傷呢？目前，大多數(shù)研究認(rèn)為，陰道分娩是PFD獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，尤其是手術(shù)陰道分娩。Blomquist等[10]研究報(bào)道顯示：與自然分娩相比，剖宮產(chǎn)可降低產(chǎn)后PFD的風(fēng)險(xiǎn)，而手術(shù)陰道分娩(如產(chǎn)鉗分娩、真空輔助陰道分娩)則與AI(HR=1.75，95%CI：1.14～2.68)和POP (HR=1.88，95%CI：1.28～2.78)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著升高相關(guān)。另有一項(xiàng)研究[11]發(fā)現(xiàn)，與剖宮產(chǎn)相比，陰道分娩的數(shù)量越多，發(fā)生盆器官脫垂的風(fēng)險(xiǎn)越高。在陰道分娩過(guò)程中，不僅會(huì)對(duì)盆底結(jié)構(gòu)牽拉，而且有可能會(huì)造成骨盆骨骼肌相應(yīng)的末梢支配神經(jīng)損傷[12]，從而造成盆底肌肉及相應(yīng)尿道括約肌的損傷，繼而發(fā)生SUI或POP。手術(shù)陰道分娩對(duì)盆底結(jié)構(gòu)的影響增加了醫(yī)源性人為損傷，加重妊娠對(duì)盆底功能的影響。剖宮產(chǎn)可避免在第二產(chǎn)程中盆底肌肉的牽拉與撕裂，從而減輕對(duì)盆底功能的影響。然而，在手術(shù)過(guò)程中，也不可避免會(huì)對(duì)盆底血供及結(jié)構(gòu)產(chǎn)生一定影響，有研究發(fā)現(xiàn)與未生育過(guò)婦女相比，剖宮產(chǎn)卻是一項(xiàng)PFD的危險(xiǎn)因素[13]。因此，任何分娩方式，均會(huì)提升PFD的患病風(fēng)險(xiǎn)，與自然分娩相比，剖宮產(chǎn)可以降低產(chǎn)后PFD的風(fēng)險(xiǎn)，而手術(shù)陰道分娩會(huì)提升產(chǎn)后PFD的風(fēng)險(xiǎn)。如今，由于對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的嚴(yán)格把控，陰道分娩率持續(xù)上升，應(yīng)嚴(yán)格把控產(chǎn)鉗等輔助分娩技術(shù)的使用指征，避免增加對(duì)盆底結(jié)構(gòu)不必要的醫(yī)源性損傷。

1.3 產(chǎn) 齡 年齡是PFD確定的危險(xiǎn)因素。近年來(lái)，我國(guó)的高齡初產(chǎn)婦越來(lái)越多，有研究[14]顯示，30歲以上高齡初產(chǎn)與PFD的發(fā)生顯著相關(guān)。35～50歲女性,年齡每增加1歲,罹患POP的風(fēng)險(xiǎn)就增加11% (OR=1.102，95%CI：1.021～1.190,P=0.012)。而大于35歲女性患POP的風(fēng)險(xiǎn)比年輕女性高2.44倍(OR=2.44，95%CI：1.085～5.514,P=0.031)。對(duì)于50歲以上的婦女，年齡每增加1歲發(fā)生POP的風(fēng)險(xiǎn)增加86% (OR=1.859，95%CI：1.499～2.304,P=0.002)[15]。目前可以確定的是PFD的一個(gè)重要的發(fā)病機(jī)制是盆底結(jié)締組織的強(qiáng)度和其完整性的破壞，隨著年齡的增加，體內(nèi)氧化應(yīng)激所導(dǎo)致的細(xì)胞衰老與凋亡均增加，從而破壞了盆底結(jié)締組織的強(qiáng)度，氧化應(yīng)激與細(xì)胞衰老很有可能參與了PFD的發(fā)生[16]。另一方面，高齡婦女體內(nèi)激素代謝水平變化，盆腔臟器處于低激素水平，低雌激素會(huì)影響盆腔結(jié)締組織中的膠原蛋白、彈性蛋白和成纖維細(xì)胞的合成和代謝，從而影響盆腔器官功能[17]。Shi等[18]發(fā)現(xiàn)，在POP患者的子宮骶韌帶中雌激素受體表達(dá)的密度顯著下降。目前證據(jù)[19]表明，局部補(bǔ)充雌激素可改善PFD患者術(shù)后膀胱炎的發(fā)生率，但雌激素是否可用來(lái)治療和預(yù)防PFD的發(fā)生，還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。此外，除了產(chǎn)次、產(chǎn)齡、胎兒大小及分娩方式之外，第三產(chǎn)程延長(zhǎng)、宮縮乏力、難產(chǎn)、粗暴強(qiáng)制性的胎盤剝離、宮縮過(guò)強(qiáng)、縮宮素使用不當(dāng)、產(chǎn)后的宮縮力、畸形骨盆等因素均會(huì)在妊娠及分娩時(shí)對(duì)盆底功能造成一定的影響。

2 經(jīng)盆腔超聲對(duì)盆底功能的評(píng)價(jià)

目前對(duì)女性盆底功能的評(píng)估，可以通過(guò)磁共振成像(MRI)、動(dòng)態(tài)膀胱直腸造影(DCP)等技術(shù)，利用POP-Q評(píng)估法來(lái)進(jìn)行評(píng)估。然而，MRI因?yàn)槠鋬r(jià)昂貴、檢查時(shí)間長(zhǎng)等不足，患者如果需要多次檢查時(shí)往往依從性不高。而DCP包括由于逆行使用造影劑，是一種有創(chuàng)檢查。近些年來(lái)，隨著超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步，盆腔超聲在盆底結(jié)構(gòu)、形態(tài)變化的觀察及疾病的診斷方面越來(lái)越受到臨床重視[20]。超聲由于其檢查快捷、簡(jiǎn)便、精準(zhǔn)，對(duì)于PFD患者，還可以通過(guò)可視化的各種結(jié)構(gòu)和不同的參數(shù)來(lái)評(píng)估盆底，在其出現(xiàn)臨床癥狀前發(fā)現(xiàn)盆底結(jié)構(gòu)異常，進(jìn)行早期診斷，已經(jīng)成為盆底功能障礙患者首選的檢查方法。經(jīng)盆腔超聲是近年來(lái)一項(xiàng)新型技術(shù)，這項(xiàng)技術(shù)能夠清楚地顯示女性盆腔內(nèi)部器官組織結(jié)構(gòu)。陰道分娩可能會(huì)造成產(chǎn)婦肛提肌損傷，即使沒(méi)有肛提肌損傷，也會(huì)造成肛提肌間隙過(guò)度膨脹，提示陰道分娩造成PFD的起始環(huán)節(jié)很有可能是造成肛提肌間隙的過(guò)度膨脹與損傷[21]。Deft等[22]的研究結(jié)果顯示，經(jīng)盆腔超聲和經(jīng)陰道內(nèi)超聲診斷肛提肌損傷的一致性為95%，臨床觸診與經(jīng)盆腔超聲符合率為92%(Kappa=0.34)，與陰道內(nèi)超聲符合率為92%(Kappa=0.37)。說(shuō)明了三種診斷方法具有較好的一致性。但臨床觸診是一種憑借臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的判斷方法，具有較大的主觀性與差異性，而經(jīng)陰道內(nèi)超聲是一種侵入性檢查，會(huì)對(duì)患者造成一定程度的不適。因此，經(jīng)盆腔超聲已經(jīng)成為評(píng)價(jià)盆底功能的主要方法。經(jīng)盆腔超聲可以連續(xù)顯示矢狀面、冠狀面、橫斷面的連續(xù)變化，可以更加清楚顯示盆底組織結(jié)構(gòu)。肛提肌裂孔面積與盆腔器官的活動(dòng)度有很大關(guān)系，可以利用經(jīng)盆腔超聲測(cè)量恥骨內(nèi)臟肌厚度、面積與肛提肌間隙評(píng)估骨盆的生物力學(xué)特性[23]。經(jīng)盆腔超聲對(duì)診斷盆底器官脫垂的敏感性為0.55，特異性為0.77[24]。

2.1 SUI 目前超聲是診斷SUI首選的檢查方法。曹曉燕等[25]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)會(huì)陰超聲對(duì)早期SUI診斷具有較大意義。主要利用超聲來(lái)評(píng)估靜息和Valsalva兩種狀態(tài)下的膀胱后角和旋轉(zhuǎn)角等參數(shù)。其中重要的指標(biāo)即利用超聲來(lái)測(cè)量患者的膀胱殘余尿(PVR)。經(jīng)盆腔超聲可以測(cè)量?jī)蓚€(gè)最大徑線，再利用兩最大徑線乘積×5.6來(lái)精確測(cè)量PVR[26]。單紅英等[27]提出，膀胱頸活動(dòng)度大于31.5 mm時(shí)對(duì)于診斷SUI具有較大的價(jià)值。最大壓力期膀胱尿道后角(PUVA-s) ≥140°可作為輔助診斷SUI的界值[28]。

2.2 POP 經(jīng)盆腔超聲診斷POP一般是以恥骨聯(lián)合為基準(zhǔn)來(lái)判斷盆腔各臟器的脫垂程度，以直腸壺腹部下移或膨出高度≥15 mm 為直腸前壁膨出標(biāo)準(zhǔn)[29]。此外，輕度、中度、重度、嚴(yán)重的肛提肌裂孔擴(kuò)張的肛提肌裂孔面積分別為25～29.9 cm2，30～34.9 cm2、35～39.9 cm2、>40 cm2[23]。 在經(jīng)盆腔超聲下，肛提肌間隙過(guò)度擴(kuò)張的臨床定義為：Valsalva狀態(tài)下生殖間隙(gh)和會(huì)陰體(pb)大小之和≥7 cm[30]。

3 產(chǎn)后康復(fù)訓(xùn)練

妊娠、不同分娩方式均可不同程度損傷盆底功能，因此產(chǎn)后盆底功能康復(fù)就顯得格外重要。靳寶蘭等[31]發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后PFD患者若給予常規(guī)護(hù)理加康復(fù)治療，其療效顯著高于對(duì)照組，加速改善患者盆底功能。

3.1 盆底肌肉訓(xùn)練 盆底肌肉訓(xùn)練(PFMT)包括重復(fù)一組或多組骨盆肌肉的自主收縮運(yùn)動(dòng)，可以提高盆底肌的肌肉張力，增強(qiáng)對(duì)盆底器官的支撐力，減輕韌帶的負(fù)擔(dān)。盆底肌肉訓(xùn)練也可以增加骨盆底的血流量，加速產(chǎn)后盆底功能恢復(fù)，從而預(yù)防盆底器官脫垂的發(fā)生，對(duì)于產(chǎn)后進(jìn)行PFMT的方式?jīng)]有明確定義。Glazener等[32]招募了對(duì)產(chǎn)后3個(gè)月具有尿失禁的婦女參加一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，對(duì)PFMT組指導(dǎo)他們進(jìn)行每天進(jìn)行8～10次的盆底肌肉快慢收縮，每天共做80～100次盆底肌肉收縮，分娩后5、7、9個(gè)月對(duì)膀胱功能進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組尿失禁明顯減少為9.1%。Ahlund等[33]指導(dǎo)陰道分娩后10～16周的產(chǎn)婦每天3次快速盆底肌肉收縮，然后繼續(xù)進(jìn)行3次緩慢速度的收縮，持續(xù)收縮6 s，每周7次，持續(xù)6個(gè)月，結(jié)果提示干預(yù)組骨盆肌力顯著提升。目前臨床上最常用的是凱格爾(Kegel)訓(xùn)練法，每次收縮3 s，然后放松，15～30 min為一個(gè)循環(huán)，每天堅(jiān)持2～3個(gè)循環(huán)，4～6周為一個(gè)療程[34]。Kegel訓(xùn)練對(duì)SUI的主觀治愈率可達(dá)83%[35]。

3.2 生物反饋電刺激 由于盆底肌肉訓(xùn)練缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且不同個(gè)體由于動(dòng)作差異易受腹肌與臀肌影響，往往無(wú)法達(dá)到預(yù)期效果。生物電反饋刺激儀通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行電刺激并接受患者的肌電/生物反饋信號(hào)，從而達(dá)到改善肌肉緊張、治療肌肉松弛的作用。目前最常用的是神經(jīng)肌肉刺激。閆梅等[36]對(duì)在產(chǎn)后的各個(gè)時(shí)期,對(duì)病人采取了生物反饋聯(lián)合電刺激的方法療法，以觀察臨床療效,結(jié)果建議在產(chǎn)后開展的盆底恢復(fù)療法有助于防止PFD的產(chǎn)生,但最好治療時(shí)機(jī)在產(chǎn)后早期，即產(chǎn)后42 d到3個(gè)月內(nèi)。生物反饋電刺激可以顯著改善POP患者的生活質(zhì)量[37]。

3.3 盆底功能性磁刺激 功能性的磁刺激也是另一項(xiàng)新興醫(yī)學(xué)技術(shù)。這個(gè)方式能夠使用強(qiáng)勁的脈沖磁場(chǎng)作用于盆底神經(jīng),從而有效調(diào)整盆底的神經(jīng)肌肉功能,從而促進(jìn)身體循環(huán),減輕酸痛,促進(jìn)盆底恢復(fù)，是一種治療PFD的無(wú)創(chuàng)、安全、非侵入的檢查方法[38]。文紅蕾等[38]發(fā)現(xiàn)盆底功能性磁刺激結(jié)合凱格爾運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,能夠提高產(chǎn)后輕、中度SUI病人的盆底肌肌力,有效緩解大小便失禁癥,并且將復(fù)發(fā)率顯著降低。何燕等[39]研究發(fā)現(xiàn)，采用生物電反饋聯(lián)合電磁刺激療法治療產(chǎn)后SUI的總體療效優(yōu)于單純使用生物反饋電刺激。

3.4 藥物治療 目前可以使用的藥物如：N,N-二甲基-α,α-二苯基-4-(對(duì)氯苯基)-4-羥基-1-洛哌丁胺鹽酸鹽(鹽酸洛哌丁胺)、1-(3,4-二羥苯基)-2-氨基乙醇(去甲腎上腺素)等，這些藥物可用于治療稀便型PFD，但會(huì)造成不同程度的便秘。此外，由于產(chǎn)后孕婦處于哺乳期，對(duì)使用藥物也有一定的限制[40]。此外，雌激素可以改善陰道微環(huán)境并營(yíng)養(yǎng)黏膜，也可用于治療圍絕經(jīng)期PFD[41]。此外，中醫(yī)治療PFD往往具有獨(dú)特的療效，目前發(fā)現(xiàn)采用傳統(tǒng)補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合生物反饋電刺激治療產(chǎn)后盆底功能障礙具有較好的療效[42]，總有效率93.90%。對(duì)于產(chǎn)后盆底功能障礙產(chǎn)婦服用補(bǔ)中益氣丸可提高其陰道收縮壓及靜息壓,延長(zhǎng)陰道持續(xù)收縮時(shí)間[43]，提高盆底肌力。

3.5 產(chǎn)后整體康復(fù)理念 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)注由妊娠和分娩導(dǎo)致的女性盆腹動(dòng)力學(xué)改變，提出了“產(chǎn)后整體康復(fù)理念”。即根據(jù)女性產(chǎn)后特有的生理和心理變化開展積極、系統(tǒng)的健康引導(dǎo)與培訓(xùn)，根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)的腹部癥狀，盆底癥狀，脊柱、骨盆癥狀，提出個(gè)性化的診療方案，讓產(chǎn)婦的身心狀態(tài)全面理想地康復(fù)[44]。

4 結(jié) 語(yǔ)

PFD的發(fā)生與妊娠次數(shù)、胎兒大小、分娩方式、初產(chǎn)年齡等眾多因素相關(guān)。由于引起PFD的因素往往是多因素共同作用，如果只研究一個(gè)或兩個(gè)因素，往往會(huì)忽視或者加重某個(gè)因素的影響，因此對(duì)PFD的預(yù)測(cè)，要從多方面來(lái)把握。由Jelovsek等[45]創(chuàng)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，可以在產(chǎn)前通過(guò)多因素衡量并預(yù)測(cè)產(chǎn)婦在產(chǎn)后15～20年發(fā)展為PFD的風(fēng)險(xiǎn)，并提供相應(yīng)的預(yù)防策略如盆底肌肉訓(xùn)練、體重控制、選擇性剖宮產(chǎn)等。在世界不少發(fā)達(dá)國(guó)家,因?yàn)閷?duì)PFD的了解還不夠,而很多女性也因?yàn)樯婕八矫?、尷尬而?duì)PFD缺少及時(shí)有效的處理,因此PFD更被認(rèn)為是“社交癌”,對(duì)婦女的心理健康、社交生活等方面形成了多種不良影響,是世界矚目的健康問(wèn)題。在我國(guó)，目前由于三胎政策開放，產(chǎn)后PFD也需要越來(lái)越多的臨床醫(yī)生關(guān)注。近些年來(lái),隨著超聲波技術(shù)的不斷進(jìn)步,超聲波檢查由于結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、精確度較高的特點(diǎn),已經(jīng)能夠在病人發(fā)生臨床體征變化之前就能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)盆底結(jié)構(gòu)的形態(tài)學(xué)變化,從而實(shí)現(xiàn)了早期確診，已經(jīng)成為了檢查盆底功能障礙首選的影像學(xué)方式。而且目前盆底功能障礙的治療,已有顯著療效。但是對(duì)PFD發(fā)病機(jī)制仍尚未完全明確,需要進(jìn)一步對(duì)PFD的流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制,進(jìn)行進(jìn)一步探索。以此為臨床提出預(yù)防措施提供基礎(chǔ),從而降低PFD的發(fā)生率,改善產(chǎn)后婦女生存質(zhì)量,減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)。