0 引言

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),現(xiàn)已成為膽囊結(jié)石首選治療方案

.但近年研究表明,腹腔鏡術(shù)后2 d-4 d內(nèi)腹瀉發(fā)生率為15%-25%,若未積極處理,可持續(xù)數(shù)周以上,誘發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫抑制,影響疾病預(yù)后

.鹽酸洛哌丁胺膠囊是臨床常用止瀉藥物,在急慢性腹瀉癥狀改善方面取得確切效果,但單純用藥效果有限.資料顯示,腸道微生態(tài)失調(diào)及腸黏膜屏障受損是影響腹瀉發(fā)生發(fā)展重要機(jī)制

.酪酸梭菌活菌片主要是通過(guò)改善宿主微生態(tài)環(huán)境來(lái)維護(hù)腸屏障功能,調(diào)節(jié)腸道菌群,對(duì)腹瀉具有一定預(yù)防作用

.但目前尚未見(jiàn)酪酸梭菌活菌片聯(lián)合鹽酸洛哌丁胺膠囊治療膽囊結(jié)石腹腔鏡術(shù)后腹瀉的循證依據(jù),因此本研究試圖從腸道菌群、腸黏膜屏障功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等方面闡述兩者聯(lián)合作用機(jī)制,為本病確定合理治療方案提供依據(jù).如下.

不管是上班族，還是學(xué)生黨，文具都必不可少。精美可愛(ài)的文具既實(shí)用，還能為學(xué)習(xí)和工作增添樂(lè)趣，提高使用者的積極性。不過(guò)，現(xiàn)在什么都講究“黑科技”，文具界也不甘落后。那么，普通的文具在“黑科技”的加持下，又會(huì)玩兒出什么新花樣呢？

1 材料和方法

1.1 材料 前瞻性選取2017-08/2021-08臨海市中醫(yī)院200例膽囊結(jié)石腹腔鏡術(shù)后腹瀉患者,隨機(jī)數(shù)字表法分組,各100例.兩組一般資料均衡可比(

＞0.05).本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn).見(jiàn)表1.

給出地質(zhì)體的中心埋深為z，剩余密度為rd，剩余質(zhì)量為m(m=4πR3rd/3)將在地表面產(chǎn)生重力異常，剩余密度rd>0時(shí)，異常為正(質(zhì)量盈余)；反之，異常為負(fù)(質(zhì)量虧損)。計(jì)算過(guò)程中，把全部剩余質(zhì)量當(dāng)做集中在中心的一個(gè)質(zhì)點(diǎn)。如此，球體在地表面x軸上任意一點(diǎn)產(chǎn)生的重力異常為：

納入標(biāo)準(zhǔn):符合膽囊結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)

,結(jié)合B超、CT等影像學(xué)檢查證實(shí);符合腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)

:術(shù)后排便次數(shù)≥3次/d,大便性狀稀薄,伴排便失禁或急迫癥狀,病程≥2 mo;術(shù)前無(wú)腹瀉癥狀;均由同一組醫(yī)師團(tuán)隊(duì)實(shí)施腹腔鏡手術(shù);年齡18-65歲,不限性別;患者知曉并簽署同意書.

一天，宋娟的父親從街上買回一個(gè)西瓜，那個(gè)西瓜的皮非常厚，母親舍不得扔，就把外面的青皮一刨，切成一片片炒出了一盤美味的蔬菜。這給了宋娟一個(gè)大膽的想法：能不能把柚子也當(dāng)成蔬菜賣？

2.6 兩組預(yù)后 治療后12 wk進(jìn)行隨訪,兩組均無(wú)失訪病例.實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組疾病復(fù)發(fā)率分別為3.00%(3/100)、6.00%(6/100),組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

=0.465,

=0.495).

1.2 方法 兩組術(shù)后均采取抗感染、止痛、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)液等對(duì)癥處理.對(duì)照組采取鹽酸洛哌丁胺膠囊(西安楊森制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10910085,2 mg/粒),口服,2 mg/次,3次/d;實(shí)驗(yàn)組基于對(duì)照組采取酪酸梭菌活菌片(日本米雅利桑制藥株式會(huì)社,批準(zhǔn)文號(hào)S20140080,350 mg/片,每片含酪酸梭菌活菌數(shù)不低于0.35×10

CFU),口服,3片/次,3次/d.兩組均于治療4 wk后進(jìn)行效果評(píng)價(jià).

1.3 觀察指標(biāo) (1)根據(jù)術(shù)后腹瀉主要癥狀

(大便性狀、腹部不適)嚴(yán)重程度評(píng)分,大便性狀:0分為正常;1分為不成形大便,為輕度;2分為糊狀大便,為中度;3分為水樣大便,為重度;腹部不適:0分為無(wú)腹部不適,為正常;1分為輕微腹部不適,持續(xù)時(shí)間短,不影響工作,為輕度;2分為腹部不適反復(fù)出現(xiàn),較頻繁,對(duì)工作略有影響,為中度;3分為腹部不適癥狀嚴(yán)重,難以忍受,影響工作,為重度.同時(shí)記錄排便次數(shù);(2)采集空腹外周肘靜脈血2 mL,靜置20 min,離心10 min(2500 r/min),取上清液,采用改良酶學(xué)分光光度法測(cè)定二胺氧化酶(diamine oxidase,DAO),采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定腸脂肪酸結(jié)合蛋白(intestinal fatty acid binding protein,IFABP)、干擾素(interferongamma,INF-γ)、白細(xì)胞介素-4(interleukin-4,IL-4)、白蛋白(albumin,ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin,TEN)、前白蛋白(prealbumin,PA)、Th1、Th2細(xì)胞,計(jì)算Th1/Th2細(xì)胞比值;(3)取1 g左右新鮮糞便,加入9 mL PBS緩沖液,充分混勻后取上清液,重復(fù)3次,4 ℃環(huán)境下離心30 min(3000 r/min,r=15 cm),收集上清液,考馬斯亮藍(lán)法蛋白定量,-80℃冰箱凍存,應(yīng)用上海核所日環(huán)光電儀器有限公司生產(chǎn)的SN-695B型放免檢測(cè)分析儀測(cè)定腸球菌、雙歧桿菌、大腸埃希菌;(4)收集6 h尿液,加入1-2滴2%硫柳汞,取5 mL混勻后尿液,-80 ℃冰箱保存待測(cè),采用高效液相色譜法測(cè)定尿乳果糖/甘露醇(lactulose/mannitol,L/M);(5)治療后12 wk采用電話或門診形式隨訪兩組復(fù)發(fā)率.

應(yīng)用SPSS 22.0處理數(shù)據(jù),計(jì)量資料以(mean±SD)表示,

檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以

(%)表示,

檢驗(yàn),

＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 兩組癥狀改善 治療前兩組癥狀改善比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05),治療4 wk后實(shí)驗(yàn)組大便性狀、腹部不適評(píng)分低于對(duì)照組,排便次數(shù)少于對(duì)照組(

＜0.05).見(jiàn)表2.

(2)地方政府要加大政策執(zhí)行力度。加大政策執(zhí)行力度，不僅僅是把國(guó)家的有關(guān)就業(yè)創(chuàng)業(yè)政策掛在墻上、掛在嘴邊，而是要將政策落到實(shí)處，要吃透有關(guān)大學(xué)生返鄉(xiāng)就業(yè)創(chuàng)業(yè)政策精神并徹底執(zhí)行。地方政府可根據(jù)當(dāng)?shù)剞r(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展程度，加大制度改革與創(chuàng)新，對(duì)大學(xué)生返鄉(xiāng)就業(yè)創(chuàng)業(yè)做進(jìn)一步的制度規(guī)定，制定更具有針對(duì)性的大學(xué)生返鄉(xiāng)就業(yè)創(chuàng)業(yè)政策。各級(jí)政府要有大膽突破既有格局的勇氣，做到上中下互動(dòng)，形成政策的良性運(yùn)轉(zhuǎn)。如果上行下不效，有令不行，再好的政策也無(wú)濟(jì)于事。貫徹落實(shí)國(guó)家政策還要有監(jiān)督機(jī)制，保證國(guó)家政策落實(shí)到位。只有執(zhí)行得力，政策才能夠轉(zhuǎn)化為大學(xué)生返鄉(xiāng)就業(yè)創(chuàng)業(yè)的力量源泉，才能夠真正促使大學(xué)生返鄉(xiāng)就業(yè)創(chuàng)業(yè)順利進(jìn)行。

2.3 兩組腸屏障功能 治療前兩組腸屏障功能指標(biāo)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05),治療4 wk后實(shí)驗(yàn)組IFABP、DAO、L/M水平低于對(duì)照組(

＜0.05).見(jiàn)表4.

2.4 兩組腸道菌群 治療前兩組腸道菌群比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05),治療4 wk后實(shí)驗(yàn)組腸球菌、大腸埃希菌低于對(duì)照組,雙歧桿菌高于對(duì)照組(

＜0.05).見(jiàn)表5.2.5 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況 治療前、治療4 wk后兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05),治療4 wk后兩組TFN、PA、ALB水平高于治療前(

＜0.05).見(jiàn)表6.

排除標(biāo)準(zhǔn):腹部手術(shù)史;研究藥物不耐受;其他消化系統(tǒng)器質(zhì)性疾病;肝腎異常;妊娠期及哺乳期女性;術(shù)前1 mo接受同類止瀉藥或改善腸道菌群藥;正在參與其他臨床試驗(yàn).

3 討論

綜上,酪酸梭菌活菌片有助于控制膽囊結(jié)石腹腔鏡術(shù)后腹瀉患者臨床癥狀,降低Th1/Th2細(xì)胞表達(dá),調(diào)節(jié)腸道菌群,恢復(fù)腸黏膜屏障功能,改善營(yíng)養(yǎng)狀況.但本研究樣本來(lái)源單一,樣本量小,研究結(jié)果存在一定偏差,日后需多中心、多渠道選取樣本,擴(kuò)大樣本量進(jìn)行證實(shí).

腸黏膜生物學(xué)屏障主要生物屏障、化學(xué)屏障、免疫屏障及機(jī)械屏障構(gòu)成,在維護(hù)腸道功能穩(wěn)定方面意義重大.腸道解剖層次復(fù)雜,若想采用一個(gè)指標(biāo)準(zhǔn)確、全面反映黏膜層、黏膜下層及平滑肌肌層的黏膜損傷相對(duì)困難,聯(lián)合多指標(biāo)進(jìn)行綜合考慮顯得尤為重要.DAO位于腸腔內(nèi),當(dāng)腸道發(fā)生急性損傷時(shí),大量DAO釋放入血.資料顯示,DAO水平升高與黏膜結(jié)構(gòu)改變密切相關(guān),可反映腸黏膜上皮損傷情況

;IFABP位于腸黏膜層,器官特異性好,其水平升高提示患者存在胃腸損傷

;L/M主要反映腸黏膜通透性,其在腹瀉、腹瀉型腸易激綜合征患者中均呈過(guò)量表達(dá)

.因此,如何提高膽囊結(jié)石腹腔鏡術(shù)后腹瀉患者腸道免疫功能,調(diào)節(jié)腸道菌群,控制腹瀉癥狀,有望成為本病治療新途徑.

要想切實(shí)地對(duì)這項(xiàng)教學(xué)管理模式展開(kāi)科學(xué)化的論述，那么首先要做到的就是，要對(duì)此類大數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室管理模式有一個(gè)較為明確的認(rèn)識(shí)。對(duì)于大數(shù)據(jù)技術(shù)的開(kāi)放性創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)室來(lái)講，其整體上的管理模式都是要依托于實(shí)際的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)信息庫(kù)以及實(shí)驗(yàn)室管理系統(tǒng)的，具體上來(lái)講，需要做到軟件與硬件的結(jié)合，最終實(shí)現(xiàn)整個(gè)實(shí)驗(yàn)室教學(xué)管理的規(guī)范化與自動(dòng)化。具體的分析如下：

3.2 酪酸梭菌活菌片治療膽囊結(jié)石腹腔鏡術(shù)后腹瀉作用機(jī)制 以往臨床多采取鹽酸洛哌丁胺膠囊,止瀉機(jī)制為激動(dòng)腸壁μ阿片受體,抑制前列腺素及乙酰膽堿生成,拮抗平滑肌收縮,減少腸蠕動(dòng),延長(zhǎng)腸內(nèi)容物滯留時(shí)間,但腹腔鏡術(shù)后腹瀉發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,單純用藥僅能抑制某一病理機(jī)制,效果有限,建議在此基礎(chǔ)上聯(lián)合用藥.酪酸梭菌活菌片是新型益生菌制劑,多項(xiàng)研究證實(shí),其在緩解腹瀉癥狀、改善腸道微生態(tài)環(huán)境方面具有確切效果

,但關(guān)于其在膽囊結(jié)石腹腔鏡術(shù)后腹瀉中仍缺乏循證支持.本研究顯示,酪酸梭菌活菌片結(jié)合鹽酸洛哌丁胺膠囊有利于調(diào)節(jié)腸道免疫,改善腸道微生態(tài)環(huán)境,控制腹瀉癥狀,促進(jìn)預(yù)后改善.具體機(jī)制為:(1)酪酸梭菌活菌片活性成分為酪酸梭菌CGMCC0313.1,口服給藥后可合成酪酸菌素,清除腸道內(nèi)致病菌及毒性物質(zhì),還可將多糖分解為低聚糖,促使有益菌生成,維持腸道菌群平衡;(2)外源性補(bǔ)充腸道有益菌,減少腸內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素移位,降低炎癥因子表達(dá),刺激腸道局部免疫反應(yīng),提高機(jī)體抵抗力;(3)酪酸梭菌可在腸道內(nèi)發(fā)酵糖類,生成短鏈脂肪酸,增加腸道內(nèi)酸度,阻礙致病菌發(fā)酵產(chǎn)氣,減輕腹瀉、腹脹等癥狀.同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn),治療4 wk后兩組TFN、PA、ALB高于治療前,可能機(jī)制與酪酸梭菌活菌片可減輕腸道免疫紊亂,調(diào)節(jié)腸道菌群有關(guān).但組間比較并無(wú)顯著差異,推測(cè)原因與樣本量過(guò)小、觀察時(shí)間過(guò)短有關(guān).

4 結(jié)論

桿件是受拉桿件的時(shí)候，因此受拉桿件滿足一般穩(wěn)定性要求，因此對(duì)于網(wǎng)架中心受拉的弦桿與腹桿的加固計(jì)算考慮它的強(qiáng)度要求就可以了。加固的計(jì)算可以用基本的中心受拉構(gòu)件計(jì)算方法來(lái)進(jìn)行加固后的桿件驗(yàn)算。因此，針對(duì)此類構(gòu)件的加固需要采用對(duì)稱增加單根桿件截面面積的方法。加固簡(jiǎn)圖如下圖1。

3.1 膽囊結(jié)石腹腔鏡術(shù)后腹瀉發(fā)病機(jī)制 腹腔鏡手術(shù)是目前治療膽囊結(jié)石理想手段,其效果已得到諸多研究者肯定

,但術(shù)后腹瀉發(fā)生率高,具有病情遷延、反復(fù)發(fā)作、癌變風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn),臨床治療難度大.目前臨床普遍認(rèn)為腹腔鏡術(shù)后腹瀉與腸道免疫功能異常、腸道菌群失調(diào)密切相關(guān)

.Th1、Th2是反映腸道免疫功能重要指標(biāo),Th1可分泌INF-γ、白細(xì)胞介素-12(interleukin-12,IL-12),Th2可分泌IL-4、白細(xì)胞介素-10(interleukin-10,IL-10),生理?xiàng)l件下兩者呈動(dòng)態(tài)平衡,在腹瀉患者出現(xiàn)Th1/Th2漂移,以Th1反應(yīng)增強(qiáng)為主

.而Th1過(guò)表達(dá)可活化細(xì)胞毒性T細(xì)胞及自然殺傷細(xì)胞,釋放大量炎癥因子,刺激腸道神經(jīng)元及平滑肌,破壞腸道黏膜上皮屏障功能,引起水鈉吸收障礙,還可破壞腸道優(yōu)勢(shì)菌群耐受狀態(tài),導(dǎo)致腸道菌群失調(diào),增加腹瀉發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

.部分研究顯示,腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者雙歧桿菌、乳酸桿菌等有益菌數(shù)量減少,腸球菌、大腸埃希菌等致病菌數(shù)量增加,損害腸黏膜生物學(xué)屏障,加劇腸道免疫功能紊亂,形成惡性循環(huán)

.

在當(dāng)前時(shí)代的發(fā)展背景下，人們的生活水平不斷提高，土木工程建設(shè)行業(yè)也取得了有目共睹的成就，在此情況下，人們對(duì)土木工程施工質(zhì)量有了更高的要求。因此，為了進(jìn)一步提升土木工程的施工質(zhì)量，施工單位應(yīng)加強(qiáng)土木工程施工管理，從各施工環(huán)節(jié)入手，如施工流程、管理制度、施工人員安全等方面進(jìn)行有效進(jìn)行管理。但在實(shí)際的施工管理中，施工內(nèi)容較多，施工管理難度較大，需要從業(yè)人員從多因素，多角度出發(fā)，提高管理水平。

膽囊結(jié)石在我國(guó)屬于常見(jiàn)肝膽疾病,尤其高發(fā)于中老年階段.腹腔鏡手術(shù)目前是治療的最佳手段,但是腹腔鏡術(shù)后2 d-4 d內(nèi)腹瀉發(fā)生率較高,若不重視,可持續(xù)數(shù)周以上,易導(dǎo)致身體出現(xiàn)其他的不良癥狀.

2.2 兩組Th1/Th2細(xì)胞及因子 治療前兩組Th1/Th2細(xì)胞及因子比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05),治療4 wk后實(shí)驗(yàn)組INF-γ、Th1/Th2比值低于對(duì)照組,IL-4高于對(duì)照組(

＜0.05).見(jiàn)表3.

腹腔鏡手術(shù)有較高的概率會(huì)發(fā)生腹瀉,長(zhǎng)時(shí)間的腹瀉對(duì)人體的營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫抑制和疾病預(yù)后均會(huì)造成不良的影響.因此,通過(guò)方法降低手術(shù)造成的腹瀉發(fā)生率,或者縮短腹瀉的時(shí)間均可以降低腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹瀉的不良影響,提高患者的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量.

運(yùn)用分布式能源預(yù)測(cè)算法和負(fù)荷預(yù)測(cè)算法在時(shí)間序列的預(yù)測(cè)階段進(jìn)行預(yù)測(cè)，編寫；運(yùn)用多目標(biāo)多約束的最優(yōu)求解算法在控制階段尋找最優(yōu)解；通過(guò)分布式電源潮流計(jì)算算法進(jìn)行狀態(tài)估計(jì)。通過(guò)計(jì)算應(yīng)用需求，建立相關(guān)智能算法庫(kù)。

酪酸梭菌活菌片能夠改善和修復(fù)手術(shù)對(duì)消化道菌群的破壞,從而影響腹瀉的發(fā)生,改善膽囊結(jié)石腹腔鏡術(shù)后腹瀉患者營(yíng)養(yǎng)狀況、Th1/Th2細(xì)胞及預(yù)后的影響.

本研究通過(guò)對(duì)比實(shí)驗(yàn)的方法,在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上加入酪酸梭菌活菌片,對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行觀察和數(shù)據(jù)分析,既保證了患者能得到有效的治療,又能夠反映出酪酸梭菌活菌片對(duì)改善腹瀉患者各項(xiàng)指標(biāo)的影響.

治療4 wk后實(shí)驗(yàn)組大便性狀、腹部不適評(píng)分低于對(duì)照組,排便次數(shù)少于對(duì)照組;實(shí)驗(yàn)組INF-γ、Th1/Th2比值低于對(duì)照組,白細(xì)胞介素-4(interleukin-4,IL-4)高于對(duì)照組;實(shí)驗(yàn)組腸脂肪酸結(jié)合蛋白(intestinal fatty acid binding protein,IFABP)、二胺氧化酶(diamine oxidase,DAO)、尿乳果糖/甘露醇(lactulose/mannitol,L/M)水平低于對(duì)照組;實(shí)驗(yàn)組腸球菌、大腸埃希菌低于對(duì)照組,雙歧桿菌高于對(duì)照組.

酪酸梭菌活菌片有助于控制膽囊結(jié)石腹腔鏡術(shù)后腹瀉患者臨床癥狀,降低Th1/Th2細(xì)胞表達(dá),調(diào)節(jié)腸道菌群,恢復(fù)腸黏膜屏障功能,改善營(yíng)養(yǎng)狀況.

本研究證實(shí)了酪酸梭菌活菌片對(duì)膽囊結(jié)石腹腔鏡術(shù)后腹瀉患者的積極作用,但是由于樣本量收集渠道的限制,會(huì)存在樣本量不足帶來(lái)的統(tǒng)計(jì)學(xué)誤差.因此,需要增加更廣渠道的病例收集,進(jìn)一步對(duì)機(jī)理方面進(jìn)行研究,以便使結(jié)論更具有科學(xué)性和說(shuō)服力.

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