0 引言

胃黏膜下腫瘤(submucosal tumor,SMT)是常見(jiàn)消化道腫瘤,以間質(zhì)瘤和平滑肌瘤多見(jiàn),多數(shù)為良性病變,但部分有潛在惡變,盡早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)切除可明確病變性質(zhì),并對(duì)預(yù)防病情惡化、改善預(yù)后具有重要意義

.隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,有著比外科手術(shù)損傷小、康復(fù)快、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小等優(yōu)點(diǎn)的內(nèi)鏡下腫瘤切除術(shù)應(yīng)運(yùn)而生,并且得到不斷發(fā)展、進(jìn)步.當(dāng)前,內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)、內(nèi)鏡下黏膜挖除術(shù)(endoscopic submucosal excision,ESE)等內(nèi)鏡下腫瘤切除術(shù)式,已成為全球治療消化道黏膜下腫瘤的常用治療方式

.然而,黏膜下腫瘤往往侵及肌層,病灶邊界常難以辨認(rèn),導(dǎo)致無(wú)法持久保證良好的操作術(shù)野和空間,ESE操作難度高,明顯延長(zhǎng)手術(shù)過(guò)程,因此,黏膜下的視野暴露是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一.為了提高黏膜下的視野暴露,諸如牙線牽引、橡皮圈牽引輔助等各種輔助牽引技術(shù)被發(fā)明應(yīng)用,為進(jìn)一步探討牙線牽引對(duì)ESE技術(shù)的作用效果,本研究對(duì)傳統(tǒng)ESE技術(shù)和牙線牽引輔助ESE技術(shù)對(duì)治療胃黏膜下腫物的手術(shù)效果和安全性進(jìn)行比較,現(xiàn)報(bào)道如下.

1 材料和方法

1.1 材料 回顧性分析2017-01/2022-03在我院診治的胃黏膜下腫物病變患者共75例,按是否進(jìn)行鈦夾牙線輔助牽引分為兩組,A組為傳統(tǒng)ESE術(shù),B組為鈦夾牙線輔助牽引ESE術(shù).所有患者術(shù)前超聲內(nèi)鏡和腹部增強(qiáng)CT檢查評(píng)估病灶形態(tài)大小、來(lái)源層次、內(nèi)部回聲強(qiáng)度、邊界、生長(zhǎng)類型,證實(shí)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移;停用阿司匹林等抗凝劑至少1 wk;同時(shí)排除合并嚴(yán)重心、腦、肺、腎等重要臟器功能不全無(wú)法耐受內(nèi)鏡手術(shù)者,以及排除凝血功能異常和對(duì)麻醉藥物過(guò)敏者.操作醫(yī)師均為副高級(jí)及以上職稱,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,均已熟練開(kāi)展ESD和ESE.本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū).

1.2 方法

4.創(chuàng)新(1998—2010年)：黨委政府領(lǐng)導(dǎo)下的維護(hù)社會(huì)和諧平安的經(jīng)驗(yàn)。進(jìn)入新世紀(jì)，“楓橋經(jīng)驗(yàn)”堅(jiān)持發(fā)展與穩(wěn)定并重，創(chuàng)造了“四前工作法”、“四先四早”等工作機(jī)制，創(chuàng)新實(shí)施了“分工負(fù)責(zé)，維穩(wěn)責(zé)任具體化；分塊實(shí)施，綜合治理網(wǎng)格化；分層掌控，源頭預(yù)防動(dòng)態(tài)化；分級(jí)聯(lián)動(dòng)，矛盾化解即時(shí)化；分類治理，服務(wù)教育人本化”的矛盾化解“五分法”，努力做到小事不出村、大事不出鎮(zhèn)、矛盾不上交，形成了黨政動(dòng)手、依靠群眾、源頭預(yù)防、依法治理、減少矛盾、促進(jìn)和諧的新格局。

1.2.1 器械:ERBE VIO 300S 高頻電外科系統(tǒng);Olympus GIF-Q260J胃鏡;富士能內(nèi)鏡超聲系統(tǒng);一次性使用注射針M-400U-0423;一次性使用黏膜切開(kāi)刀(KD-611L IT刀;KD-650L Dual刀;南京微創(chuàng)“黃金刀”);Olympus FD-410LR 熱活檢鉗;尼龍繩;鈦夾(OlympusROCC-D-26-195 ;南京微創(chuàng)“和諧夾”).

1.2.2 手術(shù)方法:患者全程左側(cè)臥位,插管麻醉,CO2泵注氣,胃鏡頭端置透明帽,操作步驟:A組:(1)標(biāo)記:應(yīng)用Dual刀或微創(chuàng)“黃金刀”于腫物旁標(biāo)記;(2)黏膜下注射:于標(biāo)記點(diǎn)旁多點(diǎn)黏膜下注射生理鹽水+腎上腺素+亞甲藍(lán)/靛胭脂+玻璃酸鈉或生理鹽水+腎上腺素+亞甲藍(lán)/靛胭脂+甘油果糖混合液;(3)切開(kāi)病變外側(cè)緣黏膜:應(yīng)用Dual刀或微創(chuàng)“黃金刀”沿標(biāo)記點(diǎn)外緣高頻黏膜切開(kāi)電刀逐層切開(kāi)黏膜、黏膜下層,暴露瘤體;(4)挖除病灶:借助透明帽顯露操作視野,沿瘤體與肌層間隙逐漸剝離腫物,過(guò)程中隨時(shí)予電凝止血及預(yù)處理血管;(5)創(chuàng)面處理:切除腫物后予氬離子凝固(argon plasma coagulation,APC)或熱活檢鉗處理創(chuàng)面可見(jiàn)血管預(yù)防遲發(fā)出血,止血夾縫合或止血夾聯(lián)合尼龍繩荷包縫合法閉合創(chuàng)面.B組:(1)(2)(3)同A組;(4)挖除病灶:采用牙線聯(lián)合鈦夾輔助牽引,首先經(jīng)胃鏡活檢鉗道置入鈦夾裝置,伸出并打開(kāi)鈦夾,將牙線固定于鈦夾一側(cè)臂,保留足夠長(zhǎng)的牙線并附在鏡身外側(cè)待牽引,再次進(jìn)鏡,根據(jù)視野暴露需要夾持部分瘤體及其表面黏膜,確認(rèn)夾持牢靠后釋放鈦夾,由助手牽拉牙線顯露操作視野,沿瘤體與肌層間隙逐漸剝離腫物,過(guò)程中隨時(shí)予電凝止血及預(yù)處理血管;(5)創(chuàng)面處理:切除腫物后予氬離子凝固(argon plasma coagulation,APC)或熱活檢鉗處理創(chuàng)面可見(jiàn)血管預(yù)防遲發(fā)出血,鈦夾縫合或鈦夾聯(lián)合尼龍繩荷包縫合法閉合創(chuàng)面.具體操作步驟見(jiàn)圖1.

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的基本資料,包括:性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤病理結(jié)果、腫瘤大小;比較兩組手術(shù)情況:手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量[術(shù)前清洗胃腔并吸凈胃腔液體,記錄吸引瓶?jī)?nèi)容量,記為A(mL);記錄術(shù)中沖洗液量,記為B(mL);術(shù)后吸凈胃腔液體,記錄吸引瓶?jī)?nèi)液體總?cè)萘?記為T(mén)(mL).術(shù)中出血量(mL)=T-A-B]、術(shù)中補(bǔ)充注射量、一次性完整切除率;術(shù)后恢復(fù)情況:術(shù)后并發(fā)癥(發(fā)熱、遲發(fā)性出血);術(shù)后隨訪:1 mo、3 mo、6 mo,了解術(shù)后復(fù)發(fā)情況及遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況.

完成全局搜索后，再基于SA算法原理局部檢索較優(yōu)解，完成染色體代際傳承。除了設(shè)置初始溫度，SA算法性能主要還取決于狀態(tài)產(chǎn)生、狀態(tài)接受和溫度更新3個(gè)函數(shù)以及內(nèi)部平衡準(zhǔn)則。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料及手術(shù)情況 2組患者基本臨床資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.(如表1所示).

而且，冬天里，老人、孩子、孕產(chǎn)婦、身體虛弱的人、有嚴(yán)重胃腸道疾病的人，如果要飲用酸奶，這樣不涼不燙的溫度，喝到肚子里也會(huì)舒服很多。當(dāng)然，需要注意的是，酸奶經(jīng)過(guò)加熱后，最好當(dāng)時(shí)飲用，如果放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，很容易滋生其他雜菌，從而使得酸奶中出現(xiàn)淡淡的菌斑，遇到出現(xiàn)這樣情況的酸奶就堅(jiān)決不要喝了。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較 2組患者均完成E S E術(shù).A 組手術(shù)平均時(shí)間為(77.61±7.84) min、B組為(66.24±4.24) min;術(shù)中出血量A組為(13.51±10.25) mL,B組為(7.91±4.23) mL;術(shù)中黏膜下補(bǔ)充注射量A組為(44.85±4.75) mL、B組為(38.50±4.73) mL,2組手術(shù)平均時(shí)間、術(shù)中出血量及黏膜下補(bǔ)充注射量比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＜0.05).A組的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中黏膜下補(bǔ)充注射量均大于B組;而兩組一次完整切除率,A組為95.1%、B組為97.2%,兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.見(jiàn)表2.

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后恢復(fù)情況與隨訪情況 A組患者遲發(fā)出血1例(2.4%),發(fā)熱2例(4.9%);B組患者無(wú)遲發(fā)性出血,術(shù)后發(fā)熱1例(2.9%)組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.見(jiàn)表3.術(shù)后隨訪1 mo-12 mo不等,兩組患者均未見(jiàn)明顯遠(yuǎn)期并發(fā)癥,無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)和死亡病例.

3 討論

本研究結(jié)果顯示,相對(duì)傳統(tǒng)的ESE術(shù),牙線牽引輔助技術(shù)起到類似“第三只手”的作用,能充分顯露手術(shù)視野,明顯降低手術(shù)難度,從而有效減少術(shù)中出血量,同時(shí)也減少因術(shù)中反復(fù)黏膜下注射而增加補(bǔ)充注射液的用量,有效縮短手術(shù)操作時(shí)間.然而,對(duì)于一次性腫瘤完整切除率、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)等情況,牙線牽引輔助技術(shù)并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì).同時(shí),牙線牽引輔助技術(shù)存在以下不足之處

:(1)牙線牽引輔助技術(shù)不能直接從活檢管道內(nèi)安裝牙線,需要進(jìn)退鏡安裝牙線,止血夾前端裸露于透明帽外,操作過(guò)程中鏡身需要反復(fù)進(jìn)退,容易引起牙線斷裂,甚至損傷黏膜;(2)牽引過(guò)程中止血夾受力不均,反復(fù)牽拉過(guò)程中可能導(dǎo)致止血夾易脫落,需消耗更多止血夾;(3)經(jīng)口牽拉牙線暴露黏膜下層情況,牙線質(zhì)地硬且反復(fù)牽拉牙線過(guò)程中容易損傷食管及口咽部黏膜,且牽拉過(guò)度則出現(xiàn)腫物斷裂等情況.本研究中出現(xiàn)的未能一次性完整切除腫瘤的病例,即因牙線牽拉過(guò)度導(dǎo)致腫物破裂,導(dǎo)致無(wú)法一次性完整切除.這可能對(duì)后期病理完整性診斷帶來(lái)一定的缺陷,因此需要更加謹(jǐn)慎的操作.助手需根據(jù)術(shù)者的操作和病灶的暴露情況,隨時(shí)調(diào)整牽引力,避免過(guò)度牽引導(dǎo)致夾子脫落、撕裂瘤體或損傷食管賁門(mén)及口咽黏膜,也要保持一定的牽引力以更好顯露病灶;鈦夾同時(shí)夾持部分瘤體及其表面黏膜,避免單獨(dú)夾持瘤體,可以減少夾子脫落和瘤體破裂的風(fēng)險(xiǎn).誠(chéng)然,作為回顧性研究,本研究仍存在許多不足之處,例如缺少對(duì)于止血夾脫落次數(shù)的統(tǒng)計(jì)、對(duì)食管胃黏膜損傷的比較、與其他諸如橡皮圈牽引技術(shù)的對(duì)比、以及黏膜切開(kāi)前預(yù)牽引是否更能縮短手術(shù)時(shí)間等,這些可作為今后前瞻性研究中的觀察指標(biāo),旨在進(jìn)一步明確牙線牽引輔助技術(shù)的安全性和有效性.

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,手術(shù)相關(guān)指標(biāo)等計(jì)量資料采用mean±SD表示,采用獨(dú)立樣本

檢驗(yàn)或方差分析;術(shù)后并發(fā)癥及一次性完整切除率等計(jì)數(shù)資料采用

檢驗(yàn).以

＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

探討牙線牽引輔助對(duì)內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)在治療胃黏膜下腫瘤的療效及安全性.

本研究對(duì)傳統(tǒng)ESE技術(shù)和牙線牽引輔助ESE技術(shù)對(duì)治療胃黏膜下腫物的手術(shù)效果和安全性進(jìn)行比較,旨在探討牙線牽引對(duì)ESE技術(shù)的作用效果.

胃黏膜下腫瘤(submucosal tumor,SMT)是臨床上常見(jiàn)的一種消化道系統(tǒng)疾病,以良性腫瘤病變?yōu)橹?有潛在惡性病變可能,且增大的腫瘤可能對(duì)患者消化道功能帶來(lái)一定的影響.隨著人們自我保健意識(shí)的提高及內(nèi)鏡檢查的普及,超聲內(nèi)鏡技術(shù)在臨床上的逐步開(kāi)展,使得黏膜下腫瘤檢出率明顯提高

.針對(duì)胃黏膜下腫瘤以往臨床上常采用外科開(kāi)腹手術(shù)治療,但創(chuàng)傷較大,術(shù)后并發(fā)癥多,在一定程度上延長(zhǎng)了患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間,增加了治療費(fèi)用及術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)

.隨著外科微創(chuàng)化的發(fā)展,目前外科主要通過(guò)腹腔鏡對(duì)患者病變部位行楔形切除,但是其切除的范圍仍然較大.近年來(lái)內(nèi)鏡技術(shù)快速發(fā)展,內(nèi)鏡微創(chuàng)治療已較為普及,令狐恩強(qiáng)

提出“超級(jí)微創(chuàng)”的新概念,即在保留組織解剖結(jié)構(gòu)完整和保證器官功能的基礎(chǔ)上,最大可能性地切除病變部位,從而達(dá)到治愈患者的目的.

4 結(jié)論

綜上所述,牙線牽引輔助技術(shù)可為內(nèi)鏡下黏膜挖除術(shù)(ESE)治療胃黏膜下腫物提供良好的手術(shù)視野,實(shí)現(xiàn)針對(duì)黏膜下腫物的精準(zhǔn)剝離和挖除,縮短手術(shù)時(shí)間,從而一定程度上降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn).

胃黏膜下腫瘤(submucosal tumor,SMT)往往侵及肌層,邊界難以辨認(rèn),導(dǎo)致內(nèi)鏡下黏膜挖除術(shù)(endoscopic submucosal excision,ESE)操作難度增高,手術(shù)過(guò)程延長(zhǎng).牙線牽引輔助技術(shù)能充分顯露手術(shù)視野,降低手術(shù)難度,有效縮短手術(shù)操作時(shí)間.

3.1 磁化組PFS混凝處理造紙廢水，最終出水的余鐵含量比未磁化組降低了47.6%；亞鐵含量比未磁化組降低了53.0%；磁化組出水的pH值低于未磁化組。磁化組中PFS充分參與混凝沉淀，最終出水的含鐵量低于未磁化組。

1.3.1 開(kāi)放式測(cè)量法 將一次性輸液管置于標(biāo)尺內(nèi)，并固定在輸液架上，接上三通，連接管內(nèi)充滿液體，排凈空氣，一端與輸液器連接，另一端連接中心靜脈導(dǎo)管，標(biāo)尺零點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)腋中線第四肋問(wèn)，相當(dāng)于右心房水平，測(cè)壓時(shí)先將液體充滿測(cè)壓管，管內(nèi)液面的高度應(yīng)比預(yù)計(jì)中心靜脈壓水平高約25 cm，而后轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使測(cè)壓管與中心靜脈導(dǎo)管相通，使液面自然下降，當(dāng)液面下降到有輕微波動(dòng)而不再下降時(shí)的刻度即為中心靜脈壓。

“中國(guó)尋根之旅”活動(dòng)對(duì)于培養(yǎng)華裔青少年的族群意識(shí)、促進(jìn)華族文化認(rèn)同、加強(qiáng)華族文化傳承等方面都具有重要意義。而文化認(rèn)同又是族群意識(shí)培養(yǎng)、文化傳承的中心環(huán)節(jié)，華文教育的推動(dòng)和發(fā)展又是實(shí)現(xiàn)文化認(rèn)同的前提條件。

加強(qiáng)數(shù)字媒體技術(shù)專業(yè)核心能力構(gòu)建和發(fā)展的費(fèi)用保障，做好數(shù)字媒體技術(shù)專業(yè)核心能力構(gòu)建和發(fā)展工作的費(fèi)用預(yù)算，建立城市、農(nóng)村的互幫互助體質(zhì)，將工作經(jīng)費(fèi)充足區(qū)域的費(fèi)用幫助到欠發(fā)達(dá)地區(qū)的數(shù)字媒體技術(shù)專業(yè)核心能力構(gòu)建和發(fā)展工作上，通過(guò)這種互幫互助的精神和方法，做到全國(guó)各地的數(shù)字媒體技術(shù)運(yùn)用的共同發(fā)展，共同進(jìn)步。

ESD及其衍生出來(lái)的ESE即是超級(jí)微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)中主要的術(shù)式,目前已在較大內(nèi)鏡中心普及.ESE因其具有微創(chuàng)性、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn),在SMT的治療中獲得廣泛應(yīng)用

.與傳統(tǒng)外科手術(shù)一樣,ESE也必須有良好的手術(shù)視野,才能最大限度降低術(shù)中出血、穿孔等并發(fā)癥,尤其是位于胃角、胃底以及高位胃體等ESE/ESD操作困難部位

.然而,傳統(tǒng)ESE反復(fù)黏膜下注射及單純使用透明帽已經(jīng)無(wú)法滿足術(shù)者對(duì)手術(shù)視野的需求,因此,為保證手術(shù)安全,通過(guò)輔助技術(shù)幫助ESE獲得最佳手術(shù)視野至關(guān)重要.當(dāng)前,國(guó)內(nèi)外學(xué)者逐漸研究多種黏膜下暴露方法,而牽引輔助技術(shù)是ESE治療消化道腫瘤中應(yīng)用較為廣泛的技術(shù),其中包括牙線牽引技術(shù)、橡皮圈牽引技術(shù)、體外磁鐵輔助牽引技術(shù)等

.目前,廣泛應(yīng)用的為牙線牽引輔助技術(shù)最早由日本學(xué)者Oyama

發(fā)明并報(bào)道,并證實(shí)該輔助牽引技術(shù)是眾多輔助牽引技術(shù)中較為簡(jiǎn)單且有效的.

回顧性分析2017-01/2022-03在我院行ESE的胃黏膜下腫瘤患者75例,分為AB兩組,A組行傳統(tǒng)ESE術(shù),共41例;B組行牙線牽引輔助ESE術(shù),共34例;比較兩組患者手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中黏膜下注射補(bǔ)充用量、術(shù)中出血量及術(shù)后遲發(fā)出血、發(fā)熱等并發(fā)癥.

A組的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中黏膜下補(bǔ)充注射量均大于B組,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＜0.05);一次完整切除率,兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05);術(shù)后并發(fā)遲發(fā)出血、發(fā)熱情況,兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05).

牙線牽引輔助技術(shù)可為ESE治療胃黏膜下腫瘤提供良好的手術(shù)視野,黏膜下腫瘤的剝離和挖除更精準(zhǔn),縮短手術(shù)時(shí)間,降低了手術(shù)并發(fā)癥.

北京市西城區(qū)教育研修學(xué)院結(jié)合本區(qū)域教師研修課程實(shí)施現(xiàn)狀，立足教師專業(yè)發(fā)展，在分析現(xiàn)象、歸納問(wèn)題的基礎(chǔ)上，通過(guò)歷史與現(xiàn)實(shí)的比較、理論與實(shí)際的結(jié)合、借鑒與創(chuàng)新的融通，逐步建構(gòu)出區(qū)域教師“研修一體”課程體系，該課程體系由年級(jí)、學(xué)科和跨學(xué)科三類課程構(gòu)成，并具體提出了每一類課程的研修目標(biāo)（圖1）。

輔助牽引技術(shù)降低了內(nèi)鏡治療難度,其運(yùn)用將越來(lái)越廣泛,但仍存在需要不斷改進(jìn)的方面,如牽引時(shí)機(jī)、牽引方式、牽引材料選擇、牽引過(guò)程中牽拉部位的選擇,以及不同牽引方法間的比較等,需要有更進(jìn)一步的研究.

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2 張艷飛,蘇秉忠.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)和挖除術(shù)治療消化道黏膜下腫瘤的研究進(jìn)展.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志 2019;19:173-177

3 張余黃,殷鵬飛,姚書(shū)鵬.內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)治療胃固有肌層腫瘤的療效觀察.中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù) 2019;26:1192-1195 [DOI:10.13455/j.cnki.cjcor.2019.10.10]

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