柴濱杜一陳姝嫤任麗麗劉興健吳子明*

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心運(yùn)動障礙性疾病科（北京 100070）

2解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)部眩暈診療中心（北京 100853）

3重慶市榮昌區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（重慶 402460）

梅尼埃?。∕eniere’s Disease,MD）的組織病理學(xué)標(biāo)志是內(nèi)淋巴液過多。證明內(nèi)淋巴積水有很多方法。電生理檢查是常用的方法之一，比如耳蝸電圖、甘油試驗等。VEMP（vestibular evoked myogenic potential，VEMP）是強(qiáng)聲誘發(fā)的短潛伏期反應(yīng)，臨床上分為cVEMP（cervical VEMP，cVEMP）和oVEMP(ocular VEMP，oVEMP)。cVEMP 作為評估球囊和前庭下神經(jīng)的手段，來源于球囊，與前庭下神經(jīng)通路有關(guān)，其傳導(dǎo)通路包括球囊、前庭下神經(jīng)、腦干前庭神經(jīng)核、前庭脊髓通路、頸部運(yùn)動神經(jīng)元。oVEMP源于橢圓囊，與前庭上神經(jīng)相關(guān)，主要反映前庭交叉眼反射，其傳導(dǎo)通路包括橢圓囊、前庭上神經(jīng)、腦干前庭神經(jīng)核、內(nèi)側(cè)縱束、對側(cè)動眼神經(jīng)核和對側(cè)眼外肌等。VEMP可以評價外周前庭病變?nèi)鏜D、前庭神經(jīng)鞘瘤、前庭神經(jīng)炎、上半規(guī)管裂或迷路卒中等。振幅降低或無反應(yīng)表明耳石功能喪失或反射通路損傷，或兩者兼而有之。VEMP異常一般不針對特定疾病，而VEMP閾值降低和頻率調(diào)制是例外。在梅尼埃病中，VEMP的振幅可以增加、減少或甚至消失，導(dǎo)致耳間不對稱比改變。此外，2004年Rauch等首次發(fā)現(xiàn)梅尼埃病患者患耳的頻率動態(tài)特性向更高的頻率高值轉(zhuǎn)移，即VEMP的頻率調(diào)制現(xiàn)象[1]。且cVEMP和oVEMP都可見這一現(xiàn)象[2-4]。本文重點(diǎn)關(guān)注MD活動期cVEMP和oVEMP頻率調(diào)制的特點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1 人口統(tǒng)計學(xué)

本文選取2019年12月1日至2020年11月1日在解放軍總醫(yī)院眩暈診療中心進(jìn)行就診的MD患者作為研究對象。該研究通過解放軍總醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。MD的診斷依據(jù)2017年中華醫(yī)學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)包括其他前庭疾?。ㄈ缜巴バ云^痛、突發(fā)性聾、良性陣發(fā)性位置性眩暈、迷路炎、前庭神經(jīng)炎、前庭陣發(fā)癥、繼發(fā)性膜迷路積水）、藥物中毒性眩暈、后循環(huán)缺血、顱內(nèi)占位性病變等，也排除有眼運(yùn)動障礙史、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和已經(jīng)接受過其他侵入性手術(shù)和治療的梅尼埃病患者。本文排除雙側(cè)MD。根據(jù)MD診斷標(biāo)準(zhǔn)確定患側(cè)。選取處于MD活動期患者60例（檢查時在2周內(nèi)有至少一次眩暈發(fā)作），除5例無法配合完成檢查患者，共55例患者納入最終研究。

MD患者接受常規(guī)診斷，包括完整的問診、前庭功能檢查以及聽力學(xué)評估。通過雙溫檢查和頭脈沖檢查進(jìn)行前庭功能評估，通過VEMP進(jìn)行耳石器功能評價。患者被告知在前庭功能測試前48小時內(nèi)不要飲用含酒精或咖啡因的飲料、前庭抑制劑(抗眩暈和鎮(zhèn)靜藥物)等藥物。

本文納入的MD患者共55名，其中29名（53%）為女性，26名（47%）為男性?；颊叩钠骄挲g為50±13歲（8-69歲），詳見表1。

表1 人口統(tǒng)計學(xué)Table 1 Demography

1.2 純音測聽

聽力學(xué)評估采用Madsen純音測聽儀(Cornera,GN Otometrics Inc.，丹麥)進(jìn)行。根據(jù)0.5、1、2、3kHz純音閾值的四音平均值，將MD分為1期(≤25 dB,N=4)、2期(26-40 dB,N=14)、3期(41-70 dB,N=28)和4期(＞70dB,N=9)[6]。

1.3 眼動檢查及前庭功能檢查

本文用眼震電圖描記系統(tǒng)(VO425,國際聽力,丹麥)記錄自發(fā)性眼震（SPV＞5°/s）、搖頭性眼震（SPV＞5°/s）和雙溫檢查結(jié)果。所有患者均采用雙溫灌注（熱氣50℃，冷氣24℃)。單側(cè)減低(Unilateral Weakness，UW)按Jongkee公式計算:UW=|（右熱+右冷）-（左熱+左冷）|/（右熱+左熱+右冷+左冷）。UW＞25%定義為異常。vHIT測試采用Otometrics（ICS Impulse,爾聽美，丹麥）進(jìn)行，水平和垂直半規(guī)管脈沖角度控制在15-20°之間，速度在150-250°/s之間，每個運(yùn)動平面至少20次脈沖刺激。結(jié)果中出現(xiàn)vHIT增益減少（垂直半規(guī)管低于0.7，水平半規(guī)管低于0.8）和補(bǔ)償性掃視時，認(rèn)為該側(cè)功能異常。

1.4 VEMP

本文采用Eclipse前庭肌源性誘發(fā)電位分析儀（EPX5，國際聽力，丹麥）記錄VEMP。刺激頻率為500 Hz和1000 Hz短純音，上升/下降時間為2min，平臺時間為1min，強(qiáng)度為100dB nHL。本文主要探討1k與500Hz振幅比。將1000 Hz短純音產(chǎn)生的VEMPs峰間振幅除以500 Hz短純音誘發(fā)的VEMPs峰間振幅，來獲得調(diào)制系數(shù)，即頻率間振幅比（Frequency amplitude ratio,IFAR）。1000Hz/500Hz-VEMPs IFAR:cVEMP為0.80，oVEMP為1.10(作者實驗室尚未發(fā)表的數(shù)據(jù))。

cVEMP：受試者直立坐位，接地電極置于前額正中位，記錄電極置于雙側(cè)胸鎖乳突肌前上1/3靠外緣處，參考電極置胸骨上方正中位置；受試側(cè)通過插入式氣導(dǎo)耳機(jī)給聲，測試時頭部用力轉(zhuǎn)向非刺激側(cè)，使記錄同側(cè)胸鎖乳突肌保持張力＞49.9uV。

oVEMP：受試者直立坐位，接地電極置于前額正中處，記錄電極置于瞳孔正下方下眼瞼1cm處，參考電極置于下頜正中；受試側(cè)通過對側(cè)插入式氣導(dǎo)耳機(jī)給聲，測試時囑患者直面正前方，并指示患者在記錄過程中眼睛注視正上方30°靶點(diǎn)，使眼下斜肌處于最緊張狀態(tài)并記錄。

1.5 數(shù)據(jù)分析

試驗結(jié)果儲存在Microsoft Excel文檔中，并用SPSS 20.0（IBM，美國）進(jìn)行不同參數(shù)間的獨(dú)立樣本t檢驗分析，當(dāng)P＜0.05時，被認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。利用Python編碼實現(xiàn)數(shù)據(jù)可視化。

2 結(jié)果

通過結(jié)合表2和圖1可以得知MD活動期患者不同側(cè)別的IFAR分布與平均情況，其中圖1顯示cVEMP患側(cè)的IFAR中位數(shù)＞1，即1k Hz處cVEMP幅值高于500Hz產(chǎn)生調(diào)制現(xiàn)象。而這種調(diào)制現(xiàn)象并沒有延續(xù)至oVEMP的患側(cè)，而是在oVEMP對側(cè)產(chǎn)生了同樣高于1的IFAR均值。通過統(tǒng)計學(xué)比較可知，在患側(cè)耳與對側(cè)耳的比較中，未發(fā)現(xiàn)明顯的統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。通過表2得到四組參數(shù)均值均＞1。

圖1 MD活動期患者的IFAR的比較Fig.1 IFAR comparison of MD patients during attacks

cVEMP患側(cè)中6耳（11%）1kHz引出，而500Hz未引出；16耳（29.1%）1kHz或者1kHz+500Hz沒有引出。cVEMP對側(cè)耳中，cVEMP 1000Hz/500Hz存在調(diào)制的為25耳（41.8%），15耳（18.2%）沒有調(diào)制現(xiàn)象；4耳（7%）1kHz引出，而500Hz未引出；11耳（20%）1kHz或者1kHz+500Hz沒有引出?；级?、對側(cè)耳調(diào)制發(fā)生率相似；對側(cè)耳陰性率高于患耳；患耳的未引出率高于對側(cè)耳（表2）。

oVEMP患側(cè)耳中oVEMP 1000Hz/500Hz存在調(diào)制的為6耳（41.8%），13耳（18.2%）沒有調(diào)制現(xiàn)象；13耳（24%）1kHz引出，而 500Hz未引出；21耳（38%）1kHz或者1kHz+500Hz沒有引出。oVEMP對側(cè)耳中，1000Hz/500Hz存在調(diào)制的為13耳（41.8%），15耳（18.2%）沒有調(diào)制現(xiàn)象；12耳（22%）1kHz引出，而500Hz未引出；15耳（27%）1kHz或者1kHz+500Hz沒有引出。本組數(shù)據(jù)顯示oVEMP調(diào)制較cVEMP少，但對側(cè)耳的陽性率并不比患耳低（表2）。

表2 不同前庭功能結(jié)果異常率比較Table 2 Comparison of abnormal rate of different vestibular function results

通過表2可得MD活動期患者不同前庭功能結(jié)果，可知異常率最高的前庭檢查分別為前庭雙溫檢查、cVEMP-IFAR=0.8(患側(cè))以及cVEMP-IFAR=1（患側(cè)）。

3 討論

梅尼埃病的診斷主要依據(jù)病史和純音聽力結(jié)果，而前庭功能檢查不是MD診斷的必備要件。但由于鑒別診斷的需要，電生理檢查，如耳蝸電圖等一直是臨床研究的方向。VEMP在臨床應(yīng)用以來，MD患者的VEMP特征的認(rèn)識不斷深入，也將在診斷和鑒別診斷方面發(fā)揮一定的作用。根據(jù)MD的形態(tài)學(xué)變化規(guī)律，早期球囊易受影響，橢圓囊受累及較晚。由于cVEMP和oVEMP可以分別反映球囊和橢圓囊功能，為研究MD的電生理特征打開了一扇窗。根據(jù)以往的研究結(jié)果，MD的VEMP可以表現(xiàn)為振幅消失、減低和增高[7]。所以，振幅這一指標(biāo)不能成為MD診斷與鑒別診斷的依據(jù)。Rauch[1]發(fā)現(xiàn)的VEMP調(diào)制現(xiàn)象，有望成為MD新的特征性指標(biāo)。

根據(jù)以往的研究，健康受試者cVEMP最佳刺激頻率為500Hz，而1000Hz的振幅有所降低，oVEMP反應(yīng)也類似[2-4]。Piker等發(fā)現(xiàn)，500 Hz并不總是最佳刺激頻率；對于一些受試者，750Hz或1000Hz可為最佳。cVEMP刺激頻率的響應(yīng)幅度可因年齡而異，老年人在1000Hz時振幅可最大[8]。振幅往往隨著年齡的增長而減小，該效應(yīng)在50歲以上的受試者中尤為明顯。這說明cVEMP和oVEMP的頻率調(diào)諧研究使用年齡匹配的對照來測試oVEMP和cVEMP在MD中的診斷價值是非常重要的。本文由于例數(shù)的限制，沒有進(jìn)行年齡分層研究，以后需要完善這部分工作。

短純音刺激下，閾值與刺激頻率有關(guān)，200～1000 Hz是最敏感的頻率范圍（VEMP頻率調(diào)制）。VEMP調(diào)制的變化與共振頻率增加一致。MD調(diào)制支持球囊機(jī)械共振。但VEMP頻率調(diào)制可能不是單一因素決定的，耳石器官質(zhì)量的減少、毛細(xì)胞的損失等機(jī)械性變化以及年齡的增長也可引起VEMP反應(yīng)向高頻轉(zhuǎn)移。VEMP頻率調(diào)制的原理主要有兩點(diǎn)，分別是：毛細(xì)胞的電共振理論和Todd等提出的VEMP調(diào)制的球囊質(zhì)量彈簧阻尼特性理論[9-10]。耳石器官耳石的質(zhì)量限制了高頻反應(yīng)，而膜迷路的勁度限制了低頻反應(yīng)。球囊積水?dāng)U張可能改變其振動機(jī)械特性，在質(zhì)量彈簧阻尼系統(tǒng)中，內(nèi)淋巴積水增加勁度，使共振頻率增加，進(jìn)而影響MD的cVEMP。內(nèi)淋巴積水可導(dǎo)致耳石器官硬度增加，尤其是球囊。然而，盡管球囊積水比橢圓囊明顯，但oVEMP振幅比的增加比cVEMP更顯著。閾上刺激VEMP振幅增加，增量與肌肉張力性活動成正比[11,12]。

正常的VEMP響應(yīng)顯示頻率調(diào)諧，最低500Hz振幅最大；MD患者向更高最佳刺激頻率的調(diào)整轉(zhuǎn)移。MD球囊積水?dāng)U張使VEMP最大振幅的頻率偏移和調(diào)諧改變。cVEMP變化在單側(cè)梅尼埃病患耳影響最大，但在對側(cè)耳也有調(diào)制現(xiàn)象，但出現(xiàn)幾率低于患耳[13-16]。數(shù)據(jù)表明單側(cè)MD的對側(cè)耳也可見頻率調(diào)制現(xiàn)象，而且雙耳調(diào)制的發(fā)生率相似，可能源于單側(cè)MD隱性雙側(cè)疾病的存在。Manzari等[16]在MD患者急性發(fā)作期間和發(fā)作間期測量cVEMP，發(fā)作期cVEMP對500Hz振幅增高。因此，本文評估MD活動期間1000/500Hz振幅比的變化。在活動期的患耳中，1000/500Hz振幅比高于對側(cè)耳。cVEMP 1000/500Hz振幅比可能比冷熱試驗、耳蝸電圖（Electrocochleogram，ECochG）和耳間cVEMP振幅比價值更大，更直接。但本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)oVEMP調(diào)制較cVEMP少。

數(shù)據(jù)表明MD患者的VEMP的具有調(diào)制現(xiàn)象，MD患者500Hz cVEMP振幅降低，且在更高頻率時的振幅提高（調(diào)諧偏移）。這種調(diào)制現(xiàn)象在單側(cè)梅尼埃病活動期可見于患耳，也可見于對側(cè)耳。MD VEMP調(diào)制特性可能在以下幾個方面發(fā)揮作用：（1）證明球囊存在內(nèi)淋巴積水；（2）用于觀察內(nèi)淋巴積水的變化（MD進(jìn)展或治療效果評價指標(biāo)）；（3）有利于內(nèi)淋巴積水的鑒別診斷；（4）有助于梅尼埃病的臨床分型[17-19]。后續(xù)的工作一方面是建立不同年齡的VEMP調(diào)制數(shù)據(jù)，另一方面是了解積水程度與調(diào)制的關(guān)系。