沈敏 曹曉東 顧建偉 趙際童 張宇航 王健 駱園

股骨頸骨折是臨床常見(jiàn)的髖部骨折，對(duì)于年輕患者，良好復(fù)位前提下平行倒三角空心螺釘固定是臨床上最常用的治療方式，且取得了較滿意的臨床療效。但是股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頸短縮是其常見(jiàn)并發(fā)癥，且發(fā)生率較高[1]。股骨頸短縮會(huì)對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生影響[2-7]，當(dāng)股骨頸短縮達(dá)到5 mm，就能引起明顯的髖關(guān)節(jié)功能障礙[2,4-5]。Filipov 等[8-9]提出一種雙平面構(gòu)型空心螺釘固定股骨頸骨折的內(nèi)固定方式（“F”技術(shù)），在擁有更好的生物力學(xué)性能的同時(shí)可以在一定程度上限制持續(xù)的滑動(dòng)加壓，該方式在臨床上取得了較為滿意的療效。本文通過(guò)回顧性研究，分析雙平面固定在股骨頸骨折術(shù)后穩(wěn)定性優(yōu)化中的優(yōu)勢(shì)，重點(diǎn)探討對(duì)抗股骨頸短縮及改善髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集蘇州大學(xué)附屬太倉(cāng)醫(yī)院2014 年6 月至2018 年6 月診斷為股骨頸骨折的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①18≤年齡≤65歲；②單側(cè)股骨頸骨折采用閉合復(fù)位內(nèi)固定；③傷前日常生活不受限且無(wú)嚴(yán)重髖部疾?。虎艿玫酵暾S訪，且隨訪時(shí)間≥24個(gè)月；⑤復(fù)位質(zhì)量達(dá)到優(yōu)良。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②合并其他部位骨折；③切開(kāi)復(fù)位；④PauwelsⅢ型股骨頸骨折。

通過(guò)篩選共納入58 例患者：雙平面固定組27 例，男11例，女16例，年齡42 ～64歲，平均年齡（51.52±6.20）歲；傳統(tǒng)倒三角空心螺釘固定組31例，男14例，女17例，年齡40 ～64歲，平均年齡（53.06±5.70）歲。本研究已得到蘇州大學(xué)附屬太倉(cāng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2018-KY-161）。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 閉合復(fù)位

患者仰臥于牽引床上，C 臂機(jī)透視下閉合復(fù)位，力爭(zhēng)達(dá)到優(yōu)良復(fù)位[10]。

1.2.2 雙平面固定股骨頸骨折螺釘?shù)闹萌?/p>

雙平面組固定[9]：首先置入下方空心釘?shù)膶?dǎo)針，進(jìn)針點(diǎn)位于距大轉(zhuǎn)子下緣5 ～7 cm的股骨外側(cè)，導(dǎo)針與股骨干軸線呈150°～165°，指向股骨近端后方，從正位X線片上看，導(dǎo)針與股骨頸下方皮質(zhì)相切，在側(cè)位X線片上看，導(dǎo)針導(dǎo)向股骨頭的后1/3，并與股骨頸后方骨皮質(zhì)相接觸。第二枚放置的為中間導(dǎo)針，進(jìn)針點(diǎn)位于第一枚導(dǎo)針近端2 ～4 cm，與股骨干成130°～140°，方向?qū)蚬晒墙饲胺?，從正位X線片上看，導(dǎo)針與股骨頸下方皮質(zhì)相切，導(dǎo)針導(dǎo)向股骨頭中下1/3，從側(cè)位X線片上看，導(dǎo)針導(dǎo)向股骨頭前1/3。最后，放置上方導(dǎo)針，進(jìn)針點(diǎn)位于第二枚導(dǎo)針近端1.5 ～2.0 cm，并與之平行，從正位X 線片上看，導(dǎo)針導(dǎo)向股骨頭上1/3，從側(cè)位X 線片上看，導(dǎo)針導(dǎo)向股骨頭前1/3。由于中間及上方的螺釘垂直于骨折面，因此首先沿導(dǎo)針擰入中間及上方螺釘，從而加壓骨折斷端，最后擰入下方螺釘。三枚螺釘頭與軟骨下骨距離小于5 mm，在側(cè)位片上，所有的螺釘都未分布在股骨頸中心區(qū)域（見(jiàn)圖1A、圖1B）。

1.2.3 倒三角空心螺釘固定股骨頸骨折螺釘?shù)闹萌?/p>

導(dǎo)針的位置及置入：下方的導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)位于股骨大粗隆下方4 ～5 cm，于股骨干中線，沿股骨頸軸線，緊貼骨距鉆入。再借助平行導(dǎo)向器，于股骨頸上方依次置入剩余2 枚平行導(dǎo)針，分別緊貼股骨頸骨皮質(zhì)前后緣，導(dǎo)針呈倒三角分布，并相互平行，導(dǎo)針與軟骨下骨距離小于5 mm。依次擰入合適長(zhǎng)度的空心螺釘（見(jiàn)圖1C、圖1D）。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后予以常規(guī)預(yù)防性抗感染、抗凝治療，術(shù)后1 d即開(kāi)始髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及下肢肌力鍛煉，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁止患肢負(fù)重，術(shù)后4 ～6個(gè)月扶雙拐部分負(fù)重，視骨折愈合情況決定棄拐時(shí)間。

1.4 術(shù)后隨訪及評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組患者的年齡、性別、Garden 分型、骨密度、受傷至手術(shù)時(shí)間、復(fù)位質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、出血量、麻醉方式、DSA分型。術(shù)后第1、2、3、6、12、24個(gè)月門(mén)診復(fù)查隨訪，拍攝骨盆正位X線及患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線。根據(jù)術(shù)后12個(gè)月復(fù)查X線片測(cè)量股骨頸短縮情況及骨折愈合情況，術(shù)后24個(gè)月隨訪髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及股骨頭壞死情況。記錄兩組患者出現(xiàn)股骨頸短縮≥5 mm的例數(shù)。本實(shí)驗(yàn)采用外露螺釘長(zhǎng)度測(cè)量法[11]，將術(shù)后12個(gè)月復(fù)查的X線片與術(shù)后首次X線片進(jìn)行對(duì)比，觀察釘尾是否外露于股骨外側(cè)皮質(zhì)，并計(jì)算其長(zhǎng)度，代表股骨頸短縮值。雙平面固定選取上方2枚螺釘中釘尾端外露長(zhǎng)度最長(zhǎng)者作為測(cè)量標(biāo)志，傳統(tǒng)倒三角空心螺釘固定股骨頸骨折的方式中，選取3枚螺釘中釘尾端外露長(zhǎng)度最長(zhǎng)者作為測(cè)量標(biāo)志。股骨頸短縮值=（螺釘尾端外露長(zhǎng)度測(cè)量值mm/螺釘尾帽測(cè)量長(zhǎng)度mm）×5 mm，本研究中所用空心螺釘尾帽長(zhǎng)度為5 mm。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均取得完整隨訪，隨訪時(shí)間24 ～43 個(gè)月，平均隨訪（26.3±3.3）個(gè)月。

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者在性別、年齡、Garden分型、骨密度、DSA分型、受傷至手術(shù)時(shí)間方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者的手術(shù)情況比較

兩組患者在復(fù)位質(zhì)量、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

2.3 兩組患者術(shù)后療效比較

雙平面固定組股骨頸短縮≥5 mm者6例，骨折不愈合4 例，股骨頭壞死2 例，術(shù)后Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分平均（85.74±7.06）分；倒三角空心螺釘固定組股骨頸短縮≥5 mm 者16 例，骨折不愈合5 例，股骨頭壞死9 例，術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分平均（82.03±6.19）分。兩組患者在股骨頸短縮、股骨頭壞死、Harris 評(píng)分方面比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后療效比較

典型病例1：患者，男，60歲，跌后致左髖疼痛2 h入院，采用雙平面固定（見(jiàn)圖2）。

圖2 A.入院X線片示左股骨頸骨折；B、C.雙平面固定術(shù)后1年正側(cè)位X線片示骨折愈合良好，內(nèi)固定位置滿意；D、E.術(shù)后功能康復(fù)照片

典型病例2：患者，女，43歲，跌后致右髖疼痛2 h入院，采用倒三角空心螺釘固定（見(jiàn)圖3）。

圖3 A.入院X線片示右股骨頸骨折；B、C.倒三角空心螺釘固定術(shù)后1年正側(cè)位X線片示骨折愈合良好，內(nèi)固定位置滿意；D、E.術(shù)后功能康復(fù)照片

3 討論

良好復(fù)位前提下倒三角空心螺釘固定是臨床上治療年輕患者股骨頸骨折最常用的治療方式。傳統(tǒng)倒三角空心螺釘固定股骨頸骨折是通過(guò)對(duì)骨折斷端的持續(xù)滑動(dòng)加壓促進(jìn)骨折愈合。骨折斷端的加壓會(huì)導(dǎo)致斷端骨吸收，造成骨折間隙加大，由于平行螺釘允許骨折斷端的持續(xù)加壓，骨折斷端再次接觸并加壓，直至骨折愈合。平行空心螺釘固定股骨頸骨折通過(guò)這種“加壓—吸收—再加壓—再吸收”的機(jī)制促進(jìn)了骨折愈合，同時(shí)也增加了股骨頸短縮的發(fā)生率[6]。股骨頸短縮會(huì)對(duì)患者的髖關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生影響[2-7]，當(dāng)股骨頸短縮≥5 mm，就會(huì)使髖關(guān)節(jié)功能受限[2,4-5]。股骨頸短縮會(huì)使髖部外展肌力臂縮短，從而導(dǎo)致外展肌無(wú)力，影響步態(tài)平衡性，最終引起不同程度的跛行[4,12-13]。股骨頸短縮常會(huì)引起空心螺釘尾端退出，退出的空心螺釘尾端會(huì)對(duì)患髖產(chǎn)生摩擦感、撞擊感，進(jìn)一步造成患者髖部不適[6]。

針對(duì)該問(wèn)題，大量學(xué)者對(duì)如何降低股骨頸骨折術(shù)后頸短縮進(jìn)行了探索。Weil 等[14]使用全螺紋空心螺釘固定股骨頸骨折，將其與部分螺紋空心螺釘固定股骨頸骨折的療效相比較，發(fā)現(xiàn)兩者在股骨頭壞死及骨不愈合的發(fā)生率上無(wú)明顯差異，全螺紋空心螺釘組的短縮長(zhǎng)度明顯小于部分螺紋空心螺釘組，且全螺紋空心組無(wú)一例發(fā)生退釘，而部分螺紋空心螺釘組則有17例，這說(shuō)明全螺紋空心螺釘固定股骨頸骨折能有效控制術(shù)后股骨頸短縮。而Chiang等[15]使用全螺紋空心螺釘及部分螺紋空心螺釘治療股骨頸骨折，兩組在股骨頸短縮長(zhǎng)度、股骨頭壞死率及骨不愈合發(fā)生率方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此他們認(rèn)為全螺紋空心螺釘并不能有效控制股骨頸骨折術(shù)后股骨頸短縮的發(fā)生。全螺紋空心螺釘對(duì)于股骨頸骨折術(shù)后股骨頸短縮的控制情況尚無(wú)定論，雖然其理論上可以使骨折斷端達(dá)到靜態(tài)穩(wěn)定，但是平行的螺釘構(gòu)型仍為單平面固定。

2010 年，F(xiàn)ilipov 等[8]提出一種雙平面構(gòu)型空心螺釘固定方式，優(yōu)化了股骨頸內(nèi)固定分布構(gòu)型，增強(qiáng)了穩(wěn)定性。在雙平面固定方式中，股骨距及股骨干外側(cè)皮質(zhì)為螺釘提供了兩處堅(jiān)強(qiáng)支撐點(diǎn)，且兩枚螺釘相對(duì)分散使得軸向應(yīng)力分散于更大的區(qū)域；同時(shí)，考慮到負(fù)重力線是沿股骨頸內(nèi)側(cè)近似垂直的主壓力骨小梁傳導(dǎo)，在置入下位釘時(shí)盡可能增大置釘角度，使身體壓應(yīng)力更好地沿螺釘軸線傳導(dǎo)至股骨干外側(cè)皮質(zhì)，避免螺釘出現(xiàn)應(yīng)力集中，增強(qiáng)了穩(wěn)定性；其下位螺釘與中上位兩枚螺釘相交叉，可使骨折斷端有一定的加壓，促進(jìn)骨折愈合的同時(shí)又可防止過(guò)度加壓造成的股骨頸短縮，有利于維持股骨頸長(zhǎng)度；其最下方螺釘在通過(guò)股骨頸時(shí)可提供后方骨皮質(zhì)支撐，該固定也適用于股骨頸后方粉碎的股骨頸骨折[6,8,16]。Filipov 和Gueorguiev[16]通過(guò)生物力學(xué)研究證實(shí)了相對(duì)于傳統(tǒng)倒三角空心螺釘構(gòu)型，雙平面構(gòu)型擁有更好的生物力學(xué)性能，能為患者在各種活動(dòng)中提供更強(qiáng)的穩(wěn)定性。2017 年，F(xiàn)ilipov 等[9]進(jìn)行了一項(xiàng)涉及207 例患者的回顧性研究，結(jié)果顯示雙平面固定組股骨頸骨折愈合率為96.6%，Harris 評(píng)分為（86.2±18.9）分，證實(shí)了雙平面固定股骨頸骨折具有滿意的臨床療效，但其文章中未對(duì)股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頸短縮情況進(jìn)一步探索。

本研究通過(guò)比較雙平面固定和倒三角空心螺釘固定股骨頸骨折，其中雙平面固定組股骨頸短縮≥5 mm 出現(xiàn)6例，而傳統(tǒng)三枚空心螺釘固定組出現(xiàn)16例，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。且雙平面固定組獲得更高的Harris評(píng)分（85.74±7.06）分，說(shuō)明雙平面固定股骨頸骨折可以有效控制股骨頸短縮，取得更好的臨床療效。有學(xué)者提出，限制滑動(dòng)加壓使骨折斷端達(dá)靜態(tài)穩(wěn)定，有更高的骨折不愈合發(fā)生率[17]。而本研究發(fā)現(xiàn)雙平面與傳統(tǒng)倒三角空心螺釘固定股骨頸骨折在骨折不愈合率方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這可能與本研究入組病例均為骨折復(fù)位優(yōu)良有關(guān)。當(dāng)骨折復(fù)位滿意時(shí)，雙平面固定能更好地維持優(yōu)良復(fù)位，限制滑動(dòng)加壓，從而達(dá)到滿意的愈合及控制股骨頸短縮，最終取得了滿意的臨床療效；而平行空心螺釘?shù)臒o(wú)效加壓可能會(huì)導(dǎo)致股骨頸短縮，從而影響髖關(guān)節(jié)功能。

傳統(tǒng)倒三角空心螺釘治療股骨頸骨折的臨床效果是值得肯定的，但是對(duì)于復(fù)位良好的股骨頸骨折，筆者認(rèn)為持續(xù)的滑動(dòng)加壓并非必須。對(duì)于復(fù)位滿意的股骨頸骨折，筆者建議使用雙平面固定以控制股骨頸短縮，從而獲得更好的臨床療效。但是對(duì)于術(shù)中無(wú)法達(dá)到優(yōu)良復(fù)位而轉(zhuǎn)切開(kāi)復(fù)位及閉合復(fù)位質(zhì)量非優(yōu)良的患者，并未納入研究，該部分患者多選擇平行螺釘固定，以期通過(guò)滑動(dòng)加壓達(dá)到較好的臨床療效。對(duì)于Pauwels Ⅲ型的股骨頸骨折，也未將其納入。主要原因是PauwelsⅠ型及Ⅱ型骨折線偏水平而Pauwels Ⅲ型為骨折線偏垂直型股骨頸骨折，骨折斷端以垂直剪切力為主[18]。對(duì)于年輕患者Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折內(nèi)固定的選擇仍有較大的爭(zhēng)議，但是有許多學(xué)者推薦使用角穩(wěn)定裝置[19-21]，因此筆者將Pauwels Ⅲ型列為排除標(biāo)準(zhǔn)。

在本研究中，雙平面固定組出現(xiàn)2例股骨頭壞死病例，其DSA分型均為DSA Ⅲ型；倒三角空心螺釘固定組出現(xiàn)9例股骨頭壞死病例，其中2例為DSA Ⅱ型，7例為DSA Ⅲ型，DSA Ⅲ型股骨頸骨折表現(xiàn)出更高的壞死率。股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死與術(shù)前DSA分型的相關(guān)性研究及DSA分型能否進(jìn)一步指導(dǎo)股骨頸骨折患者的治療方案選擇將是筆者下一步研究的方向。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者在股骨頸短縮、股骨頭壞死、Harris 評(píng)分方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在復(fù)位良好的股骨頸骨折患者中，相對(duì)于傳統(tǒng)倒三角空心螺釘固定股骨頸骨折，雙平面固定取得更好的臨床療效，特別是通過(guò)特殊的雙平面構(gòu)型，限制持續(xù)的滑動(dòng)加壓，優(yōu)化了股骨頸骨折術(shù)后的穩(wěn)定性，減少股骨頸短縮的發(fā)生，更好地恢復(fù)患者的髖關(guān)節(jié)功能。本研究不足之處在于本研究為回顧性研究，樣本量偏少，且股骨頸短縮的測(cè)量受多因素的影響存在誤差。對(duì)于雙平面固定股骨頸骨折的臨床療效，還需要進(jìn)一步的前瞻性、大樣本、多中心的臨床研究。