張娟娟 龔國賢 江振雄

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院超聲科，福建福州 350000；2.福建省立醫(yī)院超聲科，福建福州 350000

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種臨床常見的內(nèi)分泌腫瘤，惡性結(jié)節(jié)的治療方案及預(yù)后與良性結(jié)節(jié)存在顯著差異[1]。因此，及早明確甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性質(zhì)具有重要臨床意義。目前，影像學(xué)檢查是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的主要手段，包括超聲、CT、MRI等，其中MRI具有較高的分辨率，但檢查時間長且費(fèi)用高，不利于基層推廣；常規(guī)CT掃描檢查缺乏空間立體感，無法整體、全面反映病灶情況；常規(guī)超聲分辨率相對較低，正常組織與病灶會出現(xiàn)重疊現(xiàn)象，導(dǎo)致準(zhǔn)確率降低[2]。甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級是在二維超聲檢查基礎(chǔ)上形成的一種甲狀腺結(jié)節(jié)分層系統(tǒng)，通過對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行分級，有助于提高良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷效果[3]。超聲造影是以常規(guī)超聲為基礎(chǔ)，通過觀察甲狀腺組織血流信息，為臨床鑒別診斷提供有力依據(jù)[4]。本研究分析二維超聲甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級聯(lián)合超聲造影對甲狀腺癌的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年1月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院收治的150例（共207個結(jié)節(jié)）甲狀腺結(jié)節(jié)患者作為研究對象，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18周歲；②均行甲狀腺切除術(shù)治療；③術(shù)前均接受二維超聲和超聲造影檢查；④患者及家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病例資料不完整；②入組前接受放、化療等相關(guān)治療者；③存在其他部位惡性腫瘤；④存在溝通障礙或者精神疾?。虎莅橛袃?nèi)分泌疾病者。150例患者中，男43例，女107例；年齡25～79歲，平均（45.36±9.28）歲；結(jié)節(jié)直徑0.4～4.6 cm，平均（2.12±0.53）cm。

1.2 方法

所有患者均接受二維超聲和超聲造影檢查，采用飛利浦EPIQ5型超聲診斷儀（荷蘭飛利浦公司）進(jìn)行高頻彩色超聲檢查，探頭頻率設(shè)置在9～18 MHz，檢查前告知患者不可做吞咽動作，呼吸平靜。取平臥位，頭部向后仰，以充分顯露甲狀腺部位，于被檢區(qū)域及探頭均勻涂抹耦合劑，對患者的甲狀腺部位進(jìn)行多個切面掃查，記錄鈣化、回聲、邊界、聲暈、形態(tài)等情況，根據(jù)二維超聲甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行分級。然后進(jìn)行超聲造影檢查，探頭頻率設(shè)置在4～9 MHz，造影劑為SonoVue，機(jī)械指數(shù)為0.06，聚焦區(qū)設(shè)置為甲狀腺底部，深度為0.3 cm；選取甲狀腺的長軸切面，以確保病灶及其周邊組織顯示在同一個切面中，在確定適宜造影切面之后，轉(zhuǎn)為造影檢查模式，經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注配制好的2.4 ml造影劑，然后注射生理鹽水5 ml進(jìn)行沖洗，實時動態(tài)觀察結(jié)節(jié)增強(qiáng)后的圖像情況，并進(jìn)行圖像采集，采集時間為120 s。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 二維超聲甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級 二維超聲甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級共分為5級，其中甲狀腺腺體陰性為1級；惡性危險為0，結(jié)節(jié)良性病變?yōu)?級；惡性危險＜ 5%，結(jié)節(jié)可能為良性為3級；惡性危險在5%～90%，疑似惡性結(jié)節(jié)為4級；惡性危險＞90%，惡性超聲征象至少存在5個，高度疑似惡性結(jié)節(jié)為5級；其中1、2、3級為良性，4、5級為惡性[5]。

1.3.2 超聲造影 超聲造影檢查根據(jù)病灶范圍、增強(qiáng)強(qiáng)度以及周邊環(huán)狀增強(qiáng)等圖像變化差異進(jìn)行良、惡性診斷，其中病灶范圍縮小、不均勻低增強(qiáng)為良性結(jié)節(jié)；病灶范圍無變化、周邊環(huán)形高增強(qiáng)以及均勻等增強(qiáng)為惡性結(jié)節(jié)。在二維超聲甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級與超聲造影聯(lián)合診斷時，有1項結(jié)果為惡性則提示聯(lián)合診斷結(jié)果為惡性[6]。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①觀察150例患者甲狀腺切除術(shù)后病理結(jié)果；②觀察不同檢查方法診斷結(jié)果，與病理結(jié)果對照；③計算二維超聲甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級、超聲造影診斷甲狀腺癌的診斷效能，診斷效能包括敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值，其中敏感度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%，特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%，陽性預(yù)測值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%，陰性預(yù)測值=真陰性/（真陰性+假陰性）×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

通過SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。通過四格表法計算二維超聲甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級、超聲造影診斷甲狀腺癌的敏感度、特異度以及準(zhǔn)確度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 150例患者甲狀腺切除術(shù)后病理結(jié)果

術(shù)后病理結(jié)果顯示，150例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中共檢出207個甲狀腺結(jié)節(jié)，其中惡性結(jié)節(jié)64個，包括3個亞急性肉芽腫性炎、5個橋本甲狀腺炎、8個濾泡型腺瘤、48個結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；良性結(jié)節(jié)143個，包括2個未分化癌，7個濾泡狀癌，134個乳頭狀癌。

2.2 二維超聲甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級、超聲造影診斷甲狀腺癌的結(jié)果與病理結(jié)果對照

二維超聲甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級檢出64個惡性結(jié)節(jié)，其中誤診21個，漏診21個；超聲造影檢出69個惡性結(jié)節(jié)，其中誤診16個，漏診11個；二維超聲甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級聯(lián)合超聲造影檢出67個惡性結(jié)節(jié)，其中誤診6個，漏診3個，見表1。

表1 二維超聲甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級、超聲造影診斷甲狀腺癌的結(jié)果與病理結(jié)果對照（個）

2.3 二維超聲甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級、超聲造影診斷甲狀腺癌的診斷效能

超聲造影診斷甲狀腺癌的敏感度明顯高于二維超聲甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級，兩者聯(lián)合診斷甲狀腺癌的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值明顯高于二維超聲甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級、超聲造影單獨(dú)診斷，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 二維超聲甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級、超聲造影診斷甲狀腺癌的診斷效能[%（n/N）]

3 討論

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)中最常見的癌癥，尤其是髓樣癌和未分化癌患者，其預(yù)后較差，一直是臨床關(guān)注的熱點。目前，外科手術(shù)是治療甲狀腺癌的有效方式之一，但臨床上大多數(shù)甲狀腺癌患者確診時通常已發(fā)展為中晚期，從而錯失最佳治療時機(jī)。超聲是診斷甲狀腺癌的常用方法，診斷依據(jù)主要為病灶低回聲、豐富血流信號、不規(guī)則病灶形態(tài)、出現(xiàn)鈣化、包膜不完整以及邊界模糊等[7]。由于甲狀腺癌的超聲圖像具有多樣化特征，尤其是不典型癌或者早期癌，病灶形狀規(guī)則而且包膜完整，從而增加了漏、誤診的發(fā)生風(fēng)險[8]。

二維超聲甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級將甲狀腺結(jié)節(jié)特有的超聲表現(xiàn)進(jìn)行了重新組合，根據(jù)良、惡性以及惡性程度分為5級，是目前臨床中常用甲狀腺結(jié)節(jié)分類標(biāo)準(zhǔn)[9]。二維超聲甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級以是否出現(xiàn)鈣化、血流信號、縱橫比、外觀形態(tài)、有無回聲以及成分等作為甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性判斷依據(jù)，具有操作簡單、方便等優(yōu)點。薛蓉等[10]的研究結(jié)果顯示，TI-RADS分級診斷甲狀腺癌的敏感度、特異度以及準(zhǔn)確度分別為71.19%、84.04%和79.08%，提示TI-RADS分級在甲狀腺癌診斷中具有一定臨床價值。良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)微血管分布情況以及構(gòu)成比存在較大差異，超聲造影檢查可以動態(tài)顯示結(jié)節(jié)血流灌注以及血管分布情況[11]。

本研究中，二維超聲甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級共檢出惡性甲狀腺結(jié)節(jié)64個，其中低回聲結(jié)節(jié)54個，占84.38%，其余10個為不均勻略高回聲結(jié)節(jié)，占15.62%，并表現(xiàn)出豐富血流信號、邊界不清、形態(tài)不規(guī)則以及內(nèi)部回聲不均等征象。二維超聲甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級檢出64個惡性結(jié)節(jié)，其中誤診21個，漏診21個。其原因可能為，一方面淋巴細(xì)胞及炎癥細(xì)胞浸潤附近組織，造成良性結(jié)節(jié)亦出現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)或者低回聲等征象；另一方面，濾泡萎縮等也會致使結(jié)節(jié)鈣化，從而誤診為惡性結(jié)節(jié)[12]。超聲造影檢查共檢出惡性結(jié)節(jié)69個，其中誤診16個，漏診11個。其原因可能為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫增生后期出現(xiàn)出血、鈣化或者壞死等癥狀，另外結(jié)節(jié)生長時會壓迫附近組織，導(dǎo)致血液供應(yīng)減少，因而超聲造影檢查可見低增強(qiáng)征象，從而導(dǎo)致漏、誤診；同時，醫(yī)師操作、分辨率以及造影劑濃度等因素也是導(dǎo)致超聲造影檢查漏、誤診的重要因素[13]。二維超聲甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級聯(lián)合超聲造影檢出67個惡性結(jié)節(jié)，其中漏、誤診共9個，說明兩者聯(lián)合檢查可進(jìn)一步降低甲狀腺癌漏、誤診的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，超聲造影診斷甲狀腺的敏感度為82.81%，明顯高于二維超聲甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級的67.19%，二維超聲甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級診斷甲狀腺癌敏感度相對較低，可能與良、惡性結(jié)節(jié)有明顯重疊以及惡性結(jié)節(jié)的分級跨度較大等有關(guān)。甲狀腺血供豐富，在周圍有重要動靜脈血管包繞，造影劑SonoVue聲學(xué)效果較好，通過注射SonoVue組織可產(chǎn)生散射回聲以及血流信號，甲狀腺癌組織內(nèi)部的新生血管分布不規(guī)則，可形成血管內(nèi)微癌栓，造成血流灌注降低，因而呈現(xiàn)不均勻增強(qiáng)或者低增強(qiáng)圖像，因而診斷的敏感度相對較高，明顯優(yōu)于二維超聲甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級[14]。同時，兩者聯(lián)合診斷甲狀腺的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值明顯高于二維超聲甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級、超聲造影單獨(dú)診斷，說明兩者聯(lián)合診斷可充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，起到協(xié)同診斷的作用，有助于提高診斷效能，這與臨床相關(guān)研究結(jié)果基本一致[15]。

綜上所述，二維超聲甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級、超聲造影檢查均是診斷甲狀腺癌的有效方式，兩者聯(lián)合可進(jìn)一步提高甲狀腺癌的診斷效果，值得臨床重視。但本研究亦存在一定局限性，為單中心研究且樣本量不足，未來可設(shè)計前瞻性的大樣本、多中心研究，以充分驗證二維超聲甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級聯(lián)合超聲造影的臨床診斷價值。