趙志宇

(華北理工大學(xué) 附屬醫(yī)院，河北 唐山 063210)

纖維強(qiáng)化樹脂粘接橋，是用樹脂建立修復(fù)體外形，以纖維增強(qiáng)復(fù)合體為加強(qiáng)支架的一種粘接橋修復(fù)技術(shù)，它是一種微創(chuàng)技術(shù)，無(wú)金屬、牙體組織消磨量少、操作簡(jiǎn)單、美觀性強(qiáng)便于口腔內(nèi)修理,圖1是使用纖維強(qiáng)化樹脂粘接橋修復(fù)前牙的實(shí)例。

圖1 纖維強(qiáng)化樹脂粘接橋修復(fù)前牙缺失Fig.1 Repair of missing anterior teeth with fiber reinforced resin bonded bridge

纖維強(qiáng)化樹脂粘接橋適用單顆牙缺失或1～2顆少數(shù)牙缺失的修復(fù)，其中包括牙髓活力正常，基牙不松動(dòng)，牙冠完好且不短于4 mm;另外患者拒絕大量消磨牙體，對(duì)美觀要求高，同時(shí)拒絕含金屬修復(fù)體。纖維強(qiáng)化樹脂粘接橋所用的纖維種類主要有碳纖維增強(qiáng)復(fù)合體，玻璃纖維增強(qiáng)復(fù)合體，芳綸纖維增強(qiáng)復(fù)合體，超高分子量聚乙烯纖維增強(qiáng)復(fù)合體以及尼龍纖維增強(qiáng)復(fù)合體。

碳纖維。碳纖維能夠抵抗較高的壓力和溫度，增強(qiáng)纖維增強(qiáng)復(fù)合體(FRC)的抗拉強(qiáng)度、抗疲勞性、彈性模量以及抗橫向變形性；但是因?yàn)樘祭w維表面呈黑色，比較影響美觀，所以需要遮蓋力強(qiáng)的材料進(jìn)行遮蓋。

玻璃纖維。玻璃纖維的抗拉強(qiáng)度很高，將其與樹脂結(jié)合后能夠使樹脂在承受一定負(fù)荷下的形變減小，同時(shí)增強(qiáng)其剛性，使樹脂的抗拉能力和抗疲勞性顯著提高，有效地提高了樹脂粘接橋的強(qiáng)度，有利于修復(fù)體使用壽命的延長(zhǎng)。玻璃纖維不僅能夠增強(qiáng)FRC的力學(xué)性能，并且其美觀性良好，此外它可以通過(guò)硅烷偶聯(lián)劑與其基質(zhì)進(jìn)行良好粘接，因此玻璃纖維的應(yīng)用較為廣泛。

芳綸纖維。所有芳香族纖維統(tǒng)稱芳綸纖維，芳綸纖維對(duì)化學(xué)物質(zhì)有熱穩(wěn)定性和抵抗性，具有良好的力學(xué)穩(wěn)定性，其熔點(diǎn)和玻璃轉(zhuǎn)變溫度都較高，但是其有較為嚴(yán)重的光降解作用，紫外光和可見光都會(huì)使其變色，使其力學(xué)性能降低。芳綸纖維的剪切剛度和各向異性低，所以其抵抗軸向壓力的能力低，此外芳綸纖維拋光困難、美觀性較差。

超高分子量聚乙烯。超高分子量聚乙烯是乙烯的均聚物，相對(duì)分子量大于10×10，耐磨性高，摩擦系數(shù)非常低，具有較高的沖擊強(qiáng)度；但因樹脂界面和聚乙烯纖維之間的粘接力是否充分無(wú)法確定，所以也無(wú)法確定其是否可以用來(lái)制造高質(zhì)量的義齒復(fù)合結(jié)構(gòu)。在電子顯微鏡下觀察，發(fā)現(xiàn)樹脂基質(zhì)和玻璃纖維之間具有較好的粘接性能，與此相比，樹脂和超高分子量聚乙烯之間的粘接性能要差一些。

尼龍纖維。尼龍纖維是聚酰胺纖維，其具有抵抗周期性應(yīng)力和抵抗的特性，但是其吸水性會(huì)對(duì)其力學(xué)性能造成一定影響。

纖維強(qiáng)化樹脂的固位型有翼板固位型、嵌體固位型以及翼板-嵌體混合固位型。有研究嵌體固位型的纖維強(qiáng)化樹脂的應(yīng)力分布，發(fā)現(xiàn)當(dāng)粘接橋橋體受到垂直于頰面的載荷時(shí)，應(yīng)力集中在基牙嵌體洞型的頸邊緣；而粘接橋橋體受到和頜面垂直的載荷作用時(shí)，它所受到的最大應(yīng)力集中在連接體區(qū)域。從應(yīng)力分布角度來(lái)看，最重要的部位就是連接體；從圖2可見牙體缺失修復(fù)中的樹脂嵌體。

圖2 樹脂嵌體修復(fù)Fig.2 Resin inlay repair

此外，研究人員對(duì)纖維強(qiáng)化樹脂的留存率進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示纖維強(qiáng)化樹脂的4.5年留存率是73.4%；還有研究人員研究金屬樹脂粘接橋5年的留存率為87.7%。影響粘接橋留存率和強(qiáng)度的因素主要有：纖維的位置和走向、纖維的排列、纖維的數(shù)量、纖維表面的處理等。

單個(gè)前牙缺失是一種十分常見的口腔臨床病癥，其會(huì)對(duì)整個(gè)牙列造成缺損，嚴(yán)重影響人們的臉部美觀性。常用的修復(fù)方法有：種植義齒、雙端固定橋、粘接橋以及隱形義齒。這4種方法對(duì)應(yīng)不同的適應(yīng)癥，且利弊各不相同。粘接橋是一種微創(chuàng)傷技術(shù)，是從20世紀(jì)70年代發(fā)展起來(lái)的，相比傳統(tǒng)的固定橋，粘接橋操作簡(jiǎn)便，基牙磨切量少，修復(fù)效果更好，并發(fā)癥也相對(duì)較少。早期使用的是金屬翼板粘接橋，其粘接成功率低，易繼發(fā)齲、脫落，并且金屬外露也會(huì)對(duì)美觀造成一定影響；由于以上這些缺點(diǎn)，金屬翼板粘接橋難以在臨床領(lǐng)域推廣。

近年，研究人員開發(fā)了一種新型的超強(qiáng)玻璃纖維，這種新型纖維能夠與樹脂進(jìn)行牢固的化學(xué)結(jié)合，且具有很高的抗撓曲強(qiáng)度。纖維強(qiáng)化樹脂粘接橋是利用纖維強(qiáng)化復(fù)合體作為加強(qiáng)支架，然后用樹脂建立修復(fù)體外形的一種粘接橋修復(fù)技術(shù)，主要適于單顆牙缺失或1～2顆少數(shù)牙缺失的修復(fù)，其中包括基牙不松動(dòng)，牙冠完好，是活髓牙等，牙冠不短于4 mm；同時(shí)患者拒絕大量消磨牙體，對(duì)美觀要求較高的患者。通過(guò)對(duì)30例患者的臨床觀察，分析纖維強(qiáng)化樹脂粘接橋在前牙牙周病缺失修復(fù)中的臨床應(yīng)用。

1 材料與方法

1.1一般資料

在修復(fù)科門診部選擇30例單個(gè)前牙缺失患者，其中女性10例，男性20例，年齡20～60歲。納入標(biāo)準(zhǔn)為：缺牙間隙不能過(guò)大，且咬合不能過(guò)緊；缺隙兩端的基牙外形和大小正常，牙釉質(zhì)健康完整，同時(shí)沒(méi)有明顯的松動(dòng)；無(wú)夜磨牙，無(wú)顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂問(wèn)題，且頜力正常；前牙處于正中頜未時(shí)，都是良好覆蓋。牙齒的位置分布為10例上側(cè)切牙，9例上中切牙，4例下側(cè)切牙，9例下中切牙；另外，有4例是種植術(shù)后即可修復(fù)，5例是拔牙后即可修復(fù)。余下的都是要求固定，但是拒絕磨削量大的患者。

1.2 材料

Luxa Core雙固化復(fù)合樹脂；Connect強(qiáng)力纖維，寬3 mm；Woodpecker光固化燈；3M全酸蝕粘接系統(tǒng)。

1.3 治療方法

首先需要進(jìn)行基牙預(yù)備，為了給修復(fù)治療創(chuàng)造更大的粘接面積，需要盡可能地進(jìn)行擴(kuò)展，均勻地磨去基牙缺隙那一側(cè)鄰面約0.5 mm。為了后面治療的固位，保留缺隙兩側(cè)的倒凹；再磨去少量的舌面牙體組織，磨去齦上0.5 mm和切下端1～1.5 mm磨掉大約0.5 mm的間隙，需要確保不會(huì)妨礙咬合。

1.4 制作過(guò)程

經(jīng)過(guò)第一步的基牙預(yù)備后，對(duì)靠近缺隙的舌側(cè)牙面和鄰面進(jìn)行酸蝕，酸蝕時(shí)間60 s，然后沖洗牙面5 s，并將其徹底吹干、隔濕；再在其上均勻地涂抹一層薄薄的粘結(jié)劑，進(jìn)行10 s光照。將少量的Luxa Core雙固化復(fù)合樹脂涂抹在一端基牙遠(yuǎn)中處，取一段強(qiáng)力纖維加壓放入基牙一端，盡量貼合牙面，光照10 s，再在另一端固定好強(qiáng)力纖維；然后一點(diǎn)一點(diǎn)加壓，讓牙面與強(qiáng)力纖維緊密粘合，重新光照40 s。在操作過(guò)程中要讓強(qiáng)力纖維的弧度和牙弓弧度盡可能地保持一致，為了避免咬合接觸還要注意檢查對(duì)頜關(guān)系；之后取適量的樹脂分層堆積在強(qiáng)力纖維上面，并且進(jìn)行固化，固化后磨改其牙冠形態(tài)。此次選擇的病例中有拔牙和種植牙的修復(fù)治療，在這類病例的修復(fù)過(guò)程中，為了防止樹脂進(jìn)入創(chuàng)口需要將橡皮障鋪在缺牙區(qū)，也是為了避免操作過(guò)程中滲血導(dǎo)致影響治療效果。為了保證創(chuàng)面的自潔、自愈，需要將創(chuàng)面暴露在口腔內(nèi)，操作時(shí)要防止創(chuàng)面和修復(fù)體直接接觸。接下來(lái)就是對(duì)牙尖交錯(cuò)牙頜進(jìn)行檢查，側(cè)方牙頜、前伸牙頜有無(wú)早接觸，如果存在此類現(xiàn)象需要進(jìn)行調(diào)牙頜，還要對(duì)其進(jìn)行拋光處理。

1.5 治療結(jié)果

治療的結(jié)果我們會(huì)根據(jù)患者的復(fù)查情況進(jìn)行判定。無(wú)食物嵌塞，并且對(duì)傷口的愈合沒(méi)有造成任何影響，則判定治療成功；若是出現(xiàn)基牙齲壞，修復(fù)體松動(dòng)甚至脫落等現(xiàn)象，則判定修復(fù)治療失敗，治療結(jié)果如表1所示。

由表1可知，此次完成了30例強(qiáng)化樹脂粘接橋，其中9例是種植術(shù)后和拔牙后即可修復(fù)，這9例患者的粘接橋完整保持4個(gè)月，修復(fù)體無(wú)折斷、松動(dòng)，粘接良好，沒(méi)有繼發(fā)齲現(xiàn)象，創(chuàng)口愈合良好。經(jīng)過(guò)4個(gè)月的觀察后，磨去粘接橋，對(duì)缺損區(qū)采取單管修復(fù)或者烤瓷橋修復(fù)。余下的21例患者經(jīng)過(guò)4～24個(gè)月的臨床觀察，只有2例患者粘接橋在1年后脫落，對(duì)這兩例患者進(jìn)行隱形義齒修復(fù)治療；另外的19例患均固位良好，無(wú)繼發(fā)齲，邊緣密合，牙周情況也保持良好；成功率達(dá)93.3%。

表1 30例患者治療結(jié)果Tab.1 Treatment results of 30 patients

2 結(jié)果分析

牙周樹脂夾板經(jīng)過(guò)一系列優(yōu)化演變成樹脂粘接橋，由于外傷或者牙周病造成的牙齒松動(dòng)更適合采用樹脂夾板進(jìn)行固定修復(fù)，因?yàn)閮H使用樹脂粘接療法，會(huì)對(duì)抗拉性能和抗折斷性能造成影響，修復(fù)的成功率不高。所以有許多研究人員試著用各種不同的材料增強(qiáng)其強(qiáng)度，比較常用的材料就是不銹鋼絲，后面經(jīng)過(guò)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)樹脂和金屬之間存在微滲漏，并且容易誘發(fā)繼發(fā)齲，并且金屬材料不夠美觀，為此金屬材料的使用并沒(méi)有得到推廣。但是，研究人員并沒(méi)有放棄對(duì)理想材料的開發(fā)，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)樹脂可以和纖維材料形成良好關(guān)系，二者結(jié)合良好，能夠形成整體的結(jié)構(gòu)，其間的化學(xué)結(jié)合能夠有效提高粘接修復(fù)體的強(qiáng)度，對(duì)提高粘接橋的抗折斷性能十分有利。并且從美觀的角度來(lái)看也是纖維材料優(yōu)于金屬材料，更受患者的青睞。

2.1 失敗病例分析

這次臨床觀察中有2例失敗病例，并對(duì)其失敗的原因進(jìn)行了分析，結(jié)果如表2所示。

表2 治療失敗病例的主要因素Tab.2 Main factors of treatment failure

由表2可知，其失敗原因其中一例為上頜中切牙缺損，該患者患有牙周炎，其伸長(zhǎng)的下頜牙干擾了前伸頜，造成了粘接橋的脫落；還有一例失敗病例是下頜中切牙缺損，該病例失敗的原因是隔濕干燥不完全，基牙粘接界面清潔不徹底，或者是粘接界面經(jīng)酸蝕后又被血液或唾液污染。在使用纖維強(qiáng)化粘接橋進(jìn)行修復(fù)治療時(shí)，粘接操作十分關(guān)鍵，在粘接過(guò)程中，需要尤其注意隔濕，并且防止粘接界面的污染。

2.2 纖維強(qiáng)化樹脂粘接橋修復(fù)成功率的關(guān)鍵

我們?cè)谶M(jìn)行修復(fù)前牙缺失的治療的過(guò)程中，一定要盡可能的提高纖維強(qiáng)化樹脂粘接橋的修復(fù)成功率，需要注意的：

(1)謹(jǐn)慎選擇適應(yīng)癥，如有基牙條件不佳、夜磨牙、深覆牙頜等情況時(shí)，要根據(jù)實(shí)際情況慎重判斷是否采用樹脂粘接橋，基牙需要提供足夠的牙釉質(zhì)面積，同時(shí)缺牙間隙不能太大；

(2)在進(jìn)行粘接時(shí)，要尤其注意隔濕、止血，粘接界面要保持潔凈，若造成污染就會(huì)對(duì)釉質(zhì)表面的蜂窩結(jié)構(gòu)造成堵塞，就會(huì)使無(wú)法深入地進(jìn)入孔隙，嚴(yán)重影響了機(jī)械嵌合力，進(jìn)而導(dǎo)致粘接強(qiáng)度降低；

(3)若是修復(fù)體的邊緣位置在牙齦之上，這種情況通常不會(huì)有牙齦炎的問(wèn)題，但當(dāng)修復(fù)體的邊緣位置在牙齦之下或者與牙齦相平，就會(huì)導(dǎo)致邊緣樹脂過(guò)多以及邊緣不密合，進(jìn)而導(dǎo)致牙齦發(fā)炎；

(4)要確保牙尖交錯(cuò)牙頜，側(cè)方牙頜、前伸牙頜無(wú)早接觸，以此達(dá)到減小粘接橋受力的目的，需要的時(shí)候可以適當(dāng)?shù)恼{(diào)低對(duì)牙頜，同時(shí)進(jìn)行高度拋光。

2.3 纖維強(qiáng)化樹脂粘接橋修復(fù)技術(shù)應(yīng)用前景

纖維強(qiáng)化樹脂粘接橋修復(fù)技術(shù)與種植義齒和烤瓷橋相比，盡管其遠(yuǎn)期效果還存在一些缺陷，但纖維強(qiáng)化樹脂粘接的使用空間還是很大的。例如該修復(fù)技術(shù)對(duì)牙體組織的磨切量小，對(duì)牙髓幾乎不會(huì)造成影響，患者的接受度也相對(duì)較高；在進(jìn)行個(gè)別前牙缺失修復(fù)的時(shí)候，纖維強(qiáng)化樹脂還能夠作為治療牙周炎的固定式恒久夾板，這種情況下需要適當(dāng)增加基牙的數(shù)目。纖維強(qiáng)化樹脂粘接橋還能夠用在過(guò)渡修復(fù)中，其可以對(duì)創(chuàng)口產(chǎn)生恰當(dāng)?shù)膲毫?，進(jìn)而起到保護(hù)傷口和止血的作用，并且還能夠?qū)ρ啦坩债a(chǎn)生適當(dāng)?shù)纳泶碳ぃ瑫r(shí)創(chuàng)口和橋面不會(huì)有接觸，確保了創(chuàng)口的正常愈合，此外其舒適度和美觀性也更勝一籌；另外，即使樹脂粘接橋脫落了，也能夠進(jìn)行二次修復(fù)，這種修復(fù)方式不會(huì)造成過(guò)多的牙齒磨損，因此后續(xù)還有更多的機(jī)會(huì)選擇其他修復(fù)方法。

纖維強(qiáng)化樹脂粘接橋——是一種十分理想的牙齒修復(fù)材料，也是一種修復(fù)單個(gè)前牙缺失的長(zhǎng)期暫時(shí)性或過(guò)渡性修復(fù)最有效方法之一。本試驗(yàn)所選擇的病例只經(jīng)過(guò)了4～24個(gè)月的觀察期，整體的修復(fù)成功率較高；但是，隨著粘接樹脂的老化，使用時(shí)間的延長(zhǎng)，修復(fù)成功率是否會(huì)有所下降，纖維強(qiáng)化樹脂粘接橋的遠(yuǎn)期臨床效果還需要進(jìn)一步觀察。

3 結(jié)語(yǔ)

纖維強(qiáng)化樹脂粘接橋是一種較為理想的修復(fù)單個(gè)前牙缺失的長(zhǎng)期暫時(shí)性或過(guò)渡性修復(fù)方法。纖維強(qiáng)化樹脂粘接橋適用于單顆牙缺失或1～2顆少數(shù)牙缺失的修復(fù)，其中包括牙髓活力正常，基牙不松動(dòng)，牙冠完好且不短于4 mm；另外，患者拒絕大量消磨牙體，對(duì)美觀要求高，同時(shí)拒絕含金屬修復(fù)體。本試驗(yàn)選擇了30例前牙缺失患者進(jìn)行臨床觀察，經(jīng)過(guò)4～24個(gè)月的觀察，發(fā)現(xiàn)纖維強(qiáng)化樹脂粘接橋的修復(fù)成功率還是比較高的，說(shuō)明纖維強(qiáng)化樹脂粘接橋具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。