中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤麻醉與鎮(zhèn)痛專業(yè)委員會(huì)

新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NAC）是對局部進(jìn)展期腫瘤患者進(jìn)行全身性輔助化療，而后完成手術(shù)或放療等全程治療。NAC具有縮小腫瘤，降低原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)病理分期，早期消滅微小轉(zhuǎn)移灶等優(yōu)勢，有利于開展后續(xù)手術(shù)治療，并可提供有效的化療敏感性依據(jù)[1]。然而研究表明，NAC可以直接或間接對心臟產(chǎn)生不同程度的損傷，即心臟毒性，主要表現(xiàn)為心肌缺血、心律失常、動(dòng)脈高壓、心肌功能障礙，甚至心力衰竭等[2-5]，上述心臟毒性甚至可以持續(xù)至治療后數(shù)年[6]。

在手術(shù)期間實(shí)施精準(zhǔn)麻醉聯(lián)合心臟保護(hù)措施，可以保障手術(shù)的順利進(jìn)行，并有利于提高患者的遠(yuǎn)期生存率。因此中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤麻醉與鎮(zhèn)痛專業(yè)委員會(huì)組織專家制定《中國腫瘤心臟病患者新輔助化療后麻醉管理專家共識（2021版）》，從麻醉方法選擇、圍術(shù)期心臟功能保護(hù)等方面，總結(jié)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，期望可以為中國麻醉同道提供工作指引。

1 常見NAC藥物的心臟毒性反應(yīng)

臨床上常用的NAC腫瘤治療藥物，通過多種復(fù)雜機(jī)制誘發(fā)心臟毒性反應(yīng)[7-8]（表1），主要包括心肌功能障礙和心力衰竭、冠狀動(dòng)脈疾?。╟oronary heart disease，CAD）、心律失常（特別是QT延長性心律失常）、動(dòng)脈高壓和心包并發(fā)癥等[9-10]。

表1 化療藥物引起的心臟毒性反應(yīng)及其機(jī)制

1.1 常見NAC藥物對心臟的毒性作用

蒽環(huán)類抗腫瘤藥物（anthracycline，ANT）引發(fā)的急性心臟毒性出現(xiàn)在給藥后數(shù)小時(shí)，表現(xiàn)為短暫性心臟電生理和節(jié)律改變；慢性毒性反應(yīng)通常發(fā)生在治療1年內(nèi)出現(xiàn)不可逆性充血性心力衰竭和心肌病等；遲發(fā)性毒性反應(yīng)可出現(xiàn)在化療結(jié)束后數(shù)年。5-氟尿嘧啶心臟毒性主要表現(xiàn)為冠狀血管痙攣和心絞痛，特別在長時(shí)間持續(xù)靜注患者中可以誘發(fā)心肌缺血[11]。環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）引起的心臟毒性常發(fā)生于首次用藥3周內(nèi)，起病急，呈劑量相關(guān)性[12]。紫杉醇（taxol，TAX）臨床應(yīng)用廣泛，研究顯示TAX引起心臟毒性反應(yīng)包括無癥狀心動(dòng)過緩、心律失常、血壓波動(dòng)、急性心肌梗死、心力衰竭、慢性心肌病等[13]。順鉑（cisplatin，DDP）可以通過促凝血和血管內(nèi)皮毒性作用，引起動(dòng)脈血栓誘發(fā)心肌缺血[14]。DDP晚期效應(yīng)包括左心室肥大、缺血性心肌病和心肌梗死。血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）單抗和VEGF受體酪氨酸激酶抑制劑（VEGF receptor tyrosine kinase inhibitor，VEGFR-TKI）可以引發(fā)左室功能障礙（left ventricular dysfunction，LVD）、心力衰竭、心律失常等可逆性心臟毒性[15-16]。貝伐珠單抗（bevacizumab）可以引起1%～3%患者出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓和不可逆性心功能不全，并增加心臟缺血和動(dòng)脈血栓栓塞事件（arterial thromboembolic event，ATE）風(fēng)險(xiǎn)[17]。臨床研究顯示，舒尼替尼可以引起動(dòng)脈高壓，心臟左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）下降及心力衰竭，同時(shí)降低心肌細(xì)胞的應(yīng)激性[18-19]。

1.2 NAC藥物心臟毒性的預(yù)防

1.2.1 控制危險(xiǎn)因素 目前臨床上鮮見治療心臟毒性的有效藥物，最有效的方法是在有效抑制腫瘤前提下，控制化療藥物的劑量累積，或者通過多次小劑量輸注從而降低藥物峰濃度或使用心臟毒性較小的藥物。

1.2.2 應(yīng)用心臟保護(hù)藥物 應(yīng)用ANT化療的乳腺癌患者的臨床研究中，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）類藥物依那普利和非選擇性β受體阻滯劑卡維地洛可以明顯改善LVEF下降，發(fā)揮心臟保護(hù)作用。在化療藥物誘發(fā)的高血壓、左心功能障礙或心力衰竭患者中，ACEI類及二氫吡啶鈣通道阻滯劑（如氨氯地平，非洛地平）被推薦為一線降壓藥物[20]。

他汀類藥物（HMG-CoA reductase inhibitors）不僅可以降低膽固醇，同時(shí)具有抗氧化、抗炎作用，降低充血性心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[21]。因此預(yù)防性使用他汀類藥物可能對接受ANT化療患者心臟功能有保護(hù)作用[22]。

美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）成人慢性心力衰竭診斷治療指南中指出，右丙亞胺對接受ANT化療的患者具有心臟保護(hù)作用。需要注意的是，右丙亞胺僅能預(yù)防ANT心臟毒性，而不能治療ANT導(dǎo)致的心力衰竭和心肌病等[23]。

專家組意見：積極的預(yù)防機(jī)制優(yōu)于被動(dòng)的治療手段，控制危險(xiǎn)因素，減少具有協(xié)同毒性的化療藥物聯(lián)用，同時(shí)使用具有心臟保護(hù)作用的藥物等[24-25]可有效防止心臟相關(guān)并發(fā)癥。

2 NAC后心臟病患者行腫瘤手術(shù)的麻醉

2.1 麻醉前評估

2.1.1 詳細(xì)詢問病史 術(shù)前評估應(yīng)重點(diǎn)掌握患者的既往心臟病病史、化療史、化療方案以及化療周期等，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在或已存在的心血管疾病，完善麻醉前評估方案。

2.1.2 評估手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn) 根據(jù)ACC/AHA指南，評估非心臟手術(shù)患者的心臟風(fēng)險(xiǎn)分級（表2）和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[26]。

表2 非心臟手術(shù)的心臟風(fēng)險(xiǎn)分級（ACC/AHA指南推薦）

主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular event，MACE）包括心血管死亡、心肌梗死、腦卒中3個(gè)終點(diǎn)事件。

2.1.3 體能狀態(tài)分級 對于存在心臟高風(fēng)險(xiǎn)的患者建議進(jìn)行運(yùn)動(dòng)當(dāng)量檢查（圖1）。若患者體能狀態(tài)較好[代謝當(dāng)量（metabolic equivalent，MET）≥10]，無需進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及心臟影像學(xué)檢查；心臟風(fēng)險(xiǎn)高危但體能狀態(tài)中等至好（MET 4～10）的患者，無需進(jìn)一步檢查；心臟風(fēng)險(xiǎn)高且體能狀態(tài)差（MET＜4）的患者，應(yīng)進(jìn)行無創(chuàng)藥物負(fù)荷試驗(yàn)，必要時(shí)需進(jìn)一步檢查。

2.1.4 完善術(shù)前檢查 對于高度懷疑有心臟毒性反應(yīng)的患者應(yīng)積極進(jìn)行相關(guān)檢查，靜息狀態(tài)下常規(guī)進(jìn)行十二導(dǎo)聯(lián)心電圖，必要時(shí)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖評估LVEF[27]和左心室局部室壁運(yùn)動(dòng)[28]、心臟核磁、心臟生物標(biāo)記物[15]，如利鈉肽和肌鈣蛋白I/T等[29]。

專家組意見：合并心臟病或心臟病危險(xiǎn)因素腫瘤患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，可遵循腫瘤患者圍術(shù)期心臟評估及處理流程（圖2）。

2.2 術(shù)前用藥管理

2.2.1 β受體阻滯劑 術(shù)前已服用β受體阻滯劑的缺血性心肌病患者應(yīng)繼續(xù)服用常規(guī)劑量，包括術(shù)晨和圍術(shù)期，以減少心動(dòng)過速和局部缺血[30]。

2.2.2 他汀類藥物 建議術(shù)前已經(jīng)服用他汀類藥物的患者，圍術(shù)期繼續(xù)服用。擬接受血管手術(shù)患者，可以考慮術(shù)前服用他汀類藥物2周以上。

2.2.3 抗血小板藥和抗凝藥 對于服用阿司匹林預(yù)防心血管疾病的患者，需權(quán)衡出血和潛在心血管風(fēng)險(xiǎn)，不建議常規(guī)停藥7天[31]。對于脊柱外科和神經(jīng)外科等出血風(fēng)險(xiǎn)大或出血后難控制患者，術(shù)前仍需停藥7天以上[32]。替格瑞洛（ticagrelor）或氯吡格雷（clopidogrel）停用5天，普拉格雷（prasugrel）停用7天后可以進(jìn)行手術(shù)。新型口服抗凝藥術(shù)后2～5天復(fù)用。除高危患者外，不推薦橋接治療。

2.2.4 ACEI和血管緊張素受體阻斷劑 ACEI和血管緊張素受體阻斷劑（angiotensin receptor blockers，ARB）可能引起圍術(shù)期低血壓，建議術(shù)晨暫停用藥。若患者合并心力衰竭和左室功能不全，可以在密切觀察基礎(chǔ)上繼續(xù)應(yīng)用。若具有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、血容量不足或肌酐急性升高等情況，需要暫停ACEI和ARB藥物。

2.2.5 其他心血管藥物 大多數(shù)長期服用的藥物如鈣通道阻滯劑、地高辛和利尿劑等，圍術(shù)期建議繼續(xù)服用。

專家組意見：圍術(shù)期患者根據(jù)手術(shù)情況繼續(xù)使用大多數(shù)長期服用的心血管藥物，但不建議預(yù)防性用藥。

2.3 麻醉管理

2.3.1 麻醉前用藥 避免術(shù)前疼痛或焦慮引起的心動(dòng)過速和高血壓。給予咪達(dá)唑侖1～4 mg，或在監(jiān)護(hù)狀態(tài)下，給予小劑量阿片類藥物，如芬太尼25～50 μg緩解術(shù)前疼痛，應(yīng)避免呼吸抑制。老年人術(shù)前應(yīng)慎用抗膽堿藥物和苯二氮?類藥物，降低術(shù)后譫妄的發(fā)生。

2.3.2 麻醉方法選擇 應(yīng)綜合考慮手術(shù)需求、患者意愿，以及麻醉和外科醫(yī)生偏好等，力求對患者的影響最小化、舒適化。

1）全身麻醉：對于心臟功能較差、手術(shù)復(fù)雜、出血量大、時(shí)間長的手術(shù)患者，應(yīng)進(jìn)行氣管插管全身麻醉，并完善有創(chuàng)動(dòng)脈壓和中心靜脈壓等血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。

2）椎管內(nèi)麻醉或超聲引導(dǎo)下區(qū)域神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉：研究顯示，在腫瘤患者中硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛或硬膜外阻滯聯(lián)合全身麻醉，可以減少麻醉藥物用量和術(shù)后并發(fā)，通過減輕應(yīng)激反應(yīng)顯著優(yōu)化腫瘤患者免疫功能[33]。伴隨超聲技術(shù)進(jìn)步，單次或連續(xù)神經(jīng)阻滯均可以提供良好的鎮(zhèn)痛效果、減少阿片類藥物用量、降低不良反應(yīng)發(fā)生率、改善腫瘤患者的免疫調(diào)節(jié)功能[34]。

2.3.3 術(shù)中麻醉管理 總體目標(biāo)是維持心肌氧供需平衡、通氣及麻醉深度適度。推薦監(jiān)測項(xiàng)目包括無創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心電圖、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳、體溫等。危重癥患者建議在麻醉誘導(dǎo)前完成有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測，必要時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?、中心靜脈壓和經(jīng)食管超聲等監(jiān)測。

不同類型心臟病患者行腫瘤手術(shù)的麻醉管理策略：

1）高血壓?。夯熕幬飳?dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷和水鈉潴留可使腫瘤患者血壓增高。麻醉訪視應(yīng)詢問放化療病史、高血壓病史（原發(fā)性或繼發(fā)性）以及治療方案，采取不同措施維持圍術(shù)期循環(huán)穩(wěn)定。

專家組意見：患者入室后收縮壓≥180 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg，推薦使用咪達(dá)唑侖等藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜，血壓下降至合理范圍后，可以考慮進(jìn)行麻醉。

2）缺血性心臟病：

①穩(wěn)定心率：冠狀動(dòng)脈血流灌注主要在心臟舒張期，因此適當(dāng)降低心率可以延長心室舒張期，改善心肌氧供，有利于心臟保護(hù)。當(dāng)術(shù)中心率突然增快時(shí)，應(yīng)積極尋找原因，排除出血、二氧化碳蓄積、麻醉深度過淺等因素后，考慮使用β受體阻滯劑（如艾司洛爾，美托洛爾）適當(dāng)降低心率。

②維持血壓穩(wěn)定：循環(huán)劇烈波動(dòng)會(huì)導(dǎo)致心肌氧供需失衡，加重心肌缺血。高血壓患者術(shù)中血壓持續(xù)升高或出現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)時(shí)，可以考慮泵注硝酸甘油0.1～4.0 μg/（kg·min）。麻醉藥物及硝酸甘油擴(kuò)張血管導(dǎo)致血壓偏低，建議協(xié)同應(yīng)用去氧腎上腺素0.1～2.0 μg/（kg·min）。術(shù)中平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）＜75 mmHg或舒張壓＜65 mmHg，應(yīng)減淺麻醉深度，加快液體輸注，積極給予血管活性藥物，如去氧腎上腺素0.1～2.0 μg/（kg·min）或麻黃堿等。ACEI及膿毒癥休克導(dǎo)致的外周血管低阻力、嚴(yán)重及頑固性低血壓等，血管加壓素1～4 U/h和去甲腎上腺素0.01～0.30 μg/（kg·min）可以有效治療血管麻痹。

③避免缺氧和二氧化碳蓄積：應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行合理的通氣管理，保證足夠氧供，避免缺氧和二氧化碳蓄積。過度通氣使動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）降低會(huì)引起冠脈收縮或痙攣。

④充足的動(dòng)脈血氧含量：維持血紅蛋白氧飽和度（SpO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、血紅蛋白含量（≥80 g/L）在正常范圍內(nèi)，可以最大程度地提高冠狀動(dòng)脈血氧含量。

⑤維持正常體溫：低體溫寒顫可以增加心肌氧耗，圍術(shù)期合理控制室內(nèi)溫度，適當(dāng)使用溫毯、采取液體加熱等措施。

專家組意見：維持合理麻醉深度，維持血壓在基礎(chǔ)值±20%范圍內(nèi)，PaCO2保持在35～45 mmHg，患者核心體溫不低于36℃。

3）心律失常：

①室性早搏及室性心動(dòng)過速：頻發(fā)室性早搏及室性心動(dòng)過速的患者應(yīng)積極查明原因，建議完善24 h動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖，糾正電解質(zhì)異常、低血壓、心肌缺血等病因。特別對于室性早搏＞10 000次/24 h患者應(yīng)積極治療調(diào)整后擇期手術(shù)。

②室顫：立即進(jìn)行心臟電除顫及心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）。每2 min重復(fù)除顫，合理增加能量，期間持續(xù)CPR。第2次除顫后，腎上腺素1 mg靜注，每3～5 min可重復(fù)給藥。同時(shí)糾正水、電解質(zhì)失衡。

③房顫：胸科手術(shù)常見，麻醉過程中應(yīng)消除誘發(fā)因素、控制心室率、控制節(jié)律、預(yù)防血栓等。術(shù)中房顫治療應(yīng)在心電和血壓監(jiān)測下進(jìn)行，常用復(fù)律藥物胺碘酮75～150 mg靜脈注射，后續(xù)1 mg/min持續(xù)靜脈滴注，24 h用量不超過2.2 g?？焖傩头款澘梢允褂冒韭鍫枴⒌貭柫蜃康瓤刂菩氖衣剩?00次/min。若房顫與低血壓、心源性休克或肺水腫明顯相關(guān)，需要立即電復(fù)律，快速恢復(fù)竇性心律。

④心動(dòng)過緩：嚴(yán)重的心動(dòng)過緩可以導(dǎo)致組織灌注不足，如低血壓、精神狀態(tài)改變等。格隆溴銨、阿托品或麻黃堿治療，必要時(shí)經(jīng)皮起搏器或腎上腺素等強(qiáng)效正性變時(shí)作用藥物。

⑤Q-T間期延長：常見引起Q-T間期延長的腫瘤治療藥物包括昂丹司瓊、甲氧氯普胺，同樣用于麻醉后止吐治療。術(shù)前應(yīng)識別潛在的藥物相互作用，積極糾正電解質(zhì)紊亂，適當(dāng)鎮(zhèn)靜。術(shù)中穩(wěn)定血壓和心率，圍術(shù)期β受體阻滯劑持續(xù)治療。禁用氯胺酮、羥考酮、丁丙諾啡、昂丹司瓊、氟哌利多、胃復(fù)安、阿托品等藥物。

⑥傳導(dǎo)阻滯：對于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，需對原發(fā)心臟病進(jìn)行積極治療，穩(wěn)定后實(shí)施手術(shù)；可疑病竇綜合征、二度房室傳導(dǎo)阻滯伴血流動(dòng)力學(xué)改變、三度房室傳導(dǎo)阻滯的患者在排除心肌缺血及器質(zhì)性心臟病后可以考慮異丙腎上腺素或阿托品實(shí)驗(yàn)，若反應(yīng)欠佳，應(yīng)放置臨時(shí)或永久心臟起搏器度過圍術(shù)期。謹(jǐn)慎使用降低心率的麻醉藥物，如瑞芬太尼、丙泊酚和右美托咪定等。

2.4 心臟病患者的術(shù)后管理

2.4.1 嚴(yán)密監(jiān)測 圍術(shù)期持續(xù)監(jiān)測患者生命體征，及早發(fā)現(xiàn)心肌缺血、心律失常、低血壓，預(yù)防心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。必要時(shí)應(yīng)連續(xù)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，術(shù)后1～3天測定肌鈣蛋白數(shù)值，年齡＞65歲患者測定腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NTproBNP）及床旁超聲檢查。術(shù)后盡早恢復(fù)術(shù)前相關(guān)心血管藥物的應(yīng)用。

2.4.2 疼痛管理 以多模式鎮(zhèn)痛為原則，建立聯(lián)合麻醉科、腫瘤外科和護(hù)理等多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)，根據(jù)患者具體情況個(gè)體化用藥，從而達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果。

專家組意見：輕度疼痛：外周神經(jīng)阻滯和（或）局部麻醉藥切口浸潤，對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥物。

中度疼痛：外周神經(jīng)阻滯和（或）局部麻醉藥切口浸潤+對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥物。外周神經(jīng)阻滯和（或）局部麻醉藥切口浸潤+阿片類藥物；硬膜外局部麻醉藥復(fù)合阿片類藥物硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）；阿片類藥物+對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥物。

重度疼痛：硬膜外局部麻醉藥復(fù)合阿片類藥物PCEA；外周神經(jīng)阻滯和（或）局部麻醉藥切口浸潤+阿片類藥物；外周神經(jīng)阻滯和（或）局部麻醉藥切口浸潤+阿片類藥物+對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥物。

總之，腫瘤患者新輔助化療后麻醉管理需要建立一個(gè)多學(xué)科的管理團(tuán)隊(duì)，對患者圍術(shù)期可能發(fā)生的心血管并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)測和預(yù)防，實(shí)現(xiàn)全程、有效、科學(xué)的管理和治療。

專家共識委員會(huì)

專家組成員（按姓名拼音排序）

曹漢忠 江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院

曹銘輝 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院

曾維安 中山大學(xué)腫瘤防治中心

陳蘭仁 安徽省腫瘤醫(yī)院

范志毅 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院

方 軍 浙江省腫瘤醫(yī)院

顧連兵 江蘇省腫瘤醫(yī)院

韓 非 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

黃澤清 遼寧省腫瘤醫(yī)院

賈慧群 河北省腫瘤醫(yī)院

賈 珍 青海醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

李錦成 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院

李天佐 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院

劉紅亮 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

盧錫華 河南省腫瘤醫(yī)院

繆長虹 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

潘靈輝 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

戚思華 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院

孫 莉 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院

王國年 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院

王 昆 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院

王忠慧 云南省腫瘤醫(yī)院

楊金鳳 中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院

張勤功 山西省腫瘤醫(yī)院

趙洪偉 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院

鄭 暉 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院

秘書組

王立萍 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

陳 紅 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

王 玉 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

陳美君 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院