高 萌，胡朗月，上官芳芳，孫夢(mèng)云，張達(dá)明，黃 星，鄭睿敏

(1.中國(guó)疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心，北京 100081；2.首都師范大學(xué)心理學(xué)院，北京 100037；3.山西省兒童醫(yī)院/山西省婦幼保健院，山西 太原 030013)

母胎依戀(maternal-fetal attachment，MFA)是指孕婦在孕期發(fā)展起來(lái)的試圖愛(ài)、照顧和保護(hù)其孩子而對(duì)腹中胎兒產(chǎn)生的單向情感聯(lián)結(jié)[1]。受孕期生理、心理和社會(huì)快速變化的影響，孕婦易出現(xiàn)心理健康問(wèn)題。母胎依戀影響產(chǎn)后心理健康和子代發(fā)育，低母胎依戀是導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁和產(chǎn)后焦慮的因素之一[2]。正念訓(xùn)練是通過(guò)有意識(shí)地覺(jué)察當(dāng)下，并對(duì)每時(shí)每刻所覺(jué)察的體驗(yàn)不加評(píng)判，從而產(chǎn)生一種覺(jué)察力的訓(xùn)練方法[3]。正念訓(xùn)練在正念分娩、分娩恐懼等多個(gè)領(lǐng)域的應(yīng)用都有較好的干預(yù)效果[4-6]，但多集中于減輕孕婦壓力、焦慮、抑郁以及應(yīng)對(duì)分娩恐懼、疼痛等方面，尚未有改善母胎依戀相關(guān)的研究。正念分娩與養(yǎng)育(mindfulness-based childbirth parenting，MBCP)是基于正念減壓課程，將正念減壓與孕產(chǎn)婦行為認(rèn)知教育相結(jié)合的心身保健課程[7]。本研究團(tuán)隊(duì)結(jié)合我國(guó)國(guó)情，將該課程進(jìn)行引入和本土化，對(duì)課程內(nèi)容和時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行了調(diào)整改進(jìn)，以更加適合我國(guó)文化背景和孕產(chǎn)婦的需求，本土化后的課程名為幸福孕育(happiness pregnant birth parenting，HPBP)課程。本研究旨在評(píng)估HPBP課程對(duì)孕婦母胎依戀的干預(yù)效果，初步探索正念水平和母胎依戀的相關(guān)性。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

本研究于2018年在山西省婦幼保健院及北京市海淀區(qū)婦幼保健院的孕婦學(xué)校內(nèi)招募研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①初產(chǎn)婦，妊娠16～36周；②無(wú)嚴(yán)重妊娠合并癥、并發(fā)癥；③無(wú)嚴(yán)重身心問(wèn)題，且并未同時(shí)進(jìn)行心理治療；④在研究醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查、住院分娩及產(chǎn)后復(fù)查；⑤無(wú)冥想經(jīng)驗(yàn)，未參加過(guò)正念相關(guān)課程；⑥知情同意，并自愿配合完成所有調(diào)查內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究過(guò)程中接受心理治療；②早產(chǎn)；③不能配合完成干預(yù)者；④未按要求完成問(wèn)卷者。按上述納入排除標(biāo)準(zhǔn)，招募自愿參與正念課程的孕婦進(jìn)入干預(yù)組，同時(shí)匹配年齡、學(xué)歷、孕周、產(chǎn)次招募孕婦進(jìn)入等待對(duì)照組。對(duì)照組研究對(duì)象將在研究結(jié)束后獲得所在地婦幼保健院提供的一次免費(fèi)產(chǎn)后心理測(cè)評(píng)、體成分檢測(cè)及產(chǎn)后盆底評(píng)估作為補(bǔ)償。本研究已通過(guò)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)(FY2018-30)，在研究對(duì)象簽署知情同意書(shū)后開(kāi)展研究，針對(duì)其個(gè)人信息遵循保密原則。

1.2正念干預(yù)

干預(yù)組研究對(duì)象接受為期4周的HPBP課程干預(yù)，包括課程面授和日常練習(xí)兩部分。每周面授集中學(xué)習(xí)1次，時(shí)長(zhǎng)2.5h，另外要求每天日常練習(xí)20min，每周課程主要內(nèi)容見(jiàn)表1。課程帶領(lǐng)者為已指導(dǎo)過(guò)十余期正念訓(xùn)練的正念帶領(lǐng)者，同時(shí)邀請(qǐng)一位長(zhǎng)時(shí)間練習(xí)正念、在心理門(mén)診工作的產(chǎn)科主任共同帶領(lǐng)和提供支持。對(duì)照組研究對(duì)象未進(jìn)行任何干預(yù)。

表1 幸福孕育課程內(nèi)容

1.3效果評(píng)價(jià)工具

本研究分別于研究對(duì)象入組時(shí)、幸福孕育課程結(jié)束后進(jìn)行測(cè)評(píng)，主要評(píng)估研究對(duì)象的正念水平和母胎依戀水平。正念五因素量表(Five Facets of Mindfulness Questionnaire，F(xiàn)FMQ)用于測(cè)評(píng)研究對(duì)象的正念水平，本研究采用的是Deng等人于2011年修訂的中文版量表[8]。該量表共39個(gè)條目，包含觀察、描述、覺(jué)知地行動(dòng)、不判斷、不反應(yīng)5個(gè)維度；采用5級(jí)評(píng)分，1分(不符合)～5分(完全符合)，總分越高表示正念水平越高。該量表Cronbach′sα系數(shù)為0.70，5個(gè)分量表的α系數(shù)為0.69～0.77。

母胎依戀關(guān)系量表(Maternal Antenatal Attachment Scale，MAAS)用于評(píng)估研究對(duì)象的母胎依戀水平，本研究采用的是聶戈等人于2017年修訂的中文版量表[9]。該量表共19個(gè)條目，包括依戀質(zhì)量和依戀?gòu)?qiáng)度2個(gè)維度，5點(diǎn)計(jì)分，總分為19～95分，分?jǐn)?shù)越高表明母胎依戀水平越高。該量表在中國(guó)孕婦群體中具有良好的心理測(cè)量學(xué)特性[9]，Cronbach′sα系數(shù)為0.77，2個(gè)維度的α系數(shù)分別為0.69和0.62。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1研究對(duì)象的人口學(xué)特征及基線(xiàn)測(cè)評(píng)情況

本研究共納入49名研究對(duì)象，其中干預(yù)組21人，對(duì)照組28人。經(jīng)檢驗(yàn)，兩組孕婦年齡、孕周、胎次、婚姻狀況、文化程度等基線(xiàn)資料以及FFMQ、MAAS前測(cè)得分間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有均衡可比性，見(jiàn)表2。

表2 兩組研究對(duì)象一般資料的比較

2.2兩組孕婦正念水平和母胎依戀水平的比較

重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示：①FFMQ總分及觀察維度、MAAS總分及母胎依戀質(zhì)量維度、母胎依戀?gòu)?qiáng)度維度得分的組別與測(cè)量時(shí)間的交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F交互值分別是4.799、4.833、9.881、8.355和7.297，P<0.05)，表明其得分有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)，且正念干預(yù)會(huì)影響這種趨勢(shì)。②干預(yù)組孕婦FFMQ總分、MAAS總分、母胎依戀質(zhì)量維度得分、母胎依戀?gòu)?qiáng)度維度得分在干預(yù)后分別較前提高了4.91、6.57、3.57和3.00分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間值分別是5.656、26.369、24.032和17.875，P<0.05)；而對(duì)照組孕婦各項(xiàng)得分在干預(yù)前后的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。③干預(yù)后，干預(yù)組孕婦在觀察維度、母胎依戀?gòu)?qiáng)度維度的得分高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組別值分別是4.691和5.136，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組孕婦正念水平和母胎依戀的得分比較

2.3孕婦正念水平與母胎依戀的相關(guān)性

對(duì)孕婦的正念水平與母胎依戀量表的前測(cè)得分進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示FFMQ總分與MAAS總分及母胎依戀?gòu)?qiáng)度、母胎依戀質(zhì)量?jī)蓚€(gè)維度均呈顯著正相關(guān)(r值分別是0.568、0.582和0.471，P<0.05)；其中觀察、描述、覺(jué)知地行動(dòng)三個(gè)維度也均與MAAS及其兩個(gè)子維度呈顯著正相關(guān)(r1值分別是0.461、0.428和0.445，r2值分別是0.515、0.535和0.417，r3值分別是0.504、0.525和0.407，P<0.05)，詳見(jiàn)表4。

表4 孕婦正念水平與母胎依戀的相關(guān)性(r)

3討論

3.1幸福孕育課程可改善孕婦的正念水平

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組孕婦在為期4周的HPBP課程學(xué)習(xí)后的正念水平總分平均提高了4.91分。最近一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果表明，8周MBCP課程結(jié)束后，干預(yù)組的正念水平平均提高9.92分[10]。與傳統(tǒng)的8周或9周的MBCP課程相比，4周的幸福孕育課程授課時(shí)長(zhǎng)較短，對(duì)正念水平的提升程度有限，但仍有顯著改善效果。Warriner等人的試點(diǎn)研究發(fā)現(xiàn)，研究對(duì)象在4周MBCP課程結(jié)束后的正念水平提高了8.64分[11]，比本研究的改善效果更為明顯，這可能與其樣本量大且研究對(duì)象干預(yù)前正念水平偏低，可提升空間較大有關(guān)。

3.2幸福孕育課程可以改善孕婦的母胎依戀水平

國(guó)內(nèi)外有關(guān)正念訓(xùn)練的研究主要集中于對(duì)孕婦焦慮、抑郁、分娩恐懼等心理問(wèn)題的影響上[12-13]，評(píng)估正念干預(yù)提升母胎依戀效果的研究較少。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)4周課程干預(yù)，干預(yù)組研究對(duì)象的母胎依戀水平顯著改善，對(duì)腹中胎兒的依戀質(zhì)量和強(qiáng)度均改善。Gheibi等人通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究，驗(yàn)證了8周MBCP課程對(duì)產(chǎn)前母胎依戀的顯著改善，結(jié)果顯示干預(yù)后研究對(duì)象母胎依戀總分平均提高12.64分[14]，這與課程時(shí)長(zhǎng)、所使用的問(wèn)卷類(lèi)型不同有關(guān)。關(guān)于正念改善母胎依戀作用機(jī)制的研究相對(duì)較少，有研究認(rèn)為正念的作用機(jī)制包括心理上的注意、靈活反應(yīng)、接納、反思以及神經(jīng)方面腦電波、腦區(qū)功能的變化[15]。Hicks等人的一項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，高性格正念特質(zhì)可以緩解母親抑郁癥狀，進(jìn)而調(diào)節(jié)母親與胎兒的依戀關(guān)系[16]。本研究中，干預(yù)組孕婦干預(yù)后的觀察能力明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明正念水平較高的孕婦更容易覺(jué)察胎兒變化，及時(shí)關(guān)注胎兒活動(dòng)，與胎兒互動(dòng)頻繁，從而使母胎依戀水平提高。

3.3正念水平與母胎依戀之間的關(guān)系

本研究結(jié)果顯示，正念水平與母胎依戀水平及其兩個(gè)維度都呈顯著正相關(guān)，其中觀察維度、描述維度、覺(jué)知地行動(dòng)維度與母胎依戀呈顯著正相關(guān)。Golmakani等人的一項(xiàng)描述性研究發(fā)現(xiàn)，僅觀察維度與母胎依戀存在顯著正相關(guān)，正念總分與母胎依戀無(wú)顯著相關(guān)[17]，這可能與研究類(lèi)型、所使用的問(wèn)卷類(lèi)型不同有關(guān)。當(dāng)孕婦正念水平較高時(shí)，會(huì)更好地接納并靈活應(yīng)對(duì)孕期焦慮、應(yīng)激或壓力，相應(yīng)地控制或減少負(fù)性情緒，積極適應(yīng)胎兒帶來(lái)的變化，母胎依戀水平隨之提高。當(dāng)孕婦對(duì)胎兒的依戀感覺(jué)越安全時(shí)，其在孕期就會(huì)更少地面對(duì)那些不安全的想法所導(dǎo)致的冗思和壓力，因而也就有更多的精力來(lái)保持正念。

本研究證實(shí)了本土化后的4周幸福孕育課可以提高孕婦人群的正念水平和母胎依戀水平，且母胎依戀與正念水平存在顯著正相關(guān)關(guān)系。但本研究存在一定的局限性：①本研究采用的是準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，雖盡量匹配年齡和孕周，但并不是完全隨機(jī)試驗(yàn)設(shè)計(jì)，無(wú)法完全驗(yàn)證假設(shè)；②樣本量較小，且收集的資料多為主觀報(bào)告內(nèi)容，缺乏客觀指標(biāo)。未來(lái)可采用隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步探討正念提高母胎依戀水平的詳細(xì)機(jī)制，更深入地探索正念訓(xùn)練在打破依戀代際傳遞間的作用及其效果。