文光旭，胡登華，康清杰

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科 400016)

結(jié)直腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率占我國惡性腫瘤的第3位，病死率的第5位[1]。作為一種胃腸外科急診常見急癥，急性梗阻性結(jié)直腸癌占所有結(jié)直腸癌的9%～15%[2-3]。DOHOMOTO[4]在1991年首次報道了內(nèi)鏡下支架置入治療直腸惡性梗阻，自此以后，該技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床。作者在臨床應(yīng)用中也取得了一定效果。本研究回顧性分析經(jīng)內(nèi)鏡置入自膨式金屬支架治療梗阻性結(jié)直腸癌的短期有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年4月至2021年7月就診于本院的急性梗阻性結(jié)直腸癌患者資料，對其中行內(nèi)鏡下支架置入治療的149例患者資料進(jìn)行分析。男90例，女59例；年齡28～93歲，平均(67.57±13.79)歲；腫瘤部位：升結(jié)腸3例，橫結(jié)腸9例，降結(jié)腸33例，乙狀結(jié)腸80例，直腸24例；TNM分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期33例，Ⅲ期41例，Ⅳ期43例，未明確31例。

1.2 方法

1.2.1設(shè)備、材料及支架

結(jié)腸鏡(CF-V70I，鉗道3.7 mm)購自奧林巴斯公司；導(dǎo)絲(Jagwire，0.89 mm×450 cm)購自波士頓科學(xué)公司；支架MTN-CG-S[24 mm×(80～100)mm]購自南微醫(yī)學(xué)，WallFlex6505[25 mm×(90～120)mm]購自波士頓科學(xué)公司。

1.2.2支架置入前準(zhǔn)備和置入方法

患者有腸梗阻癥狀(痛、吐、脹、閉)，臨床排除腸穿孔。影像學(xué)檢查確定梗阻點(diǎn)適合安置支架，同時測量狹窄長度。使用生理鹽水低壓灌腸，直到排出清亮液體。采用軸保持短縮法插鏡至狹窄部位；透視或直視下將導(dǎo)絲經(jīng)內(nèi)鏡鉗道插入，無阻力或低阻力狀態(tài)下盡可能多地通過狹窄處；活檢后選擇合適長度的支架沿導(dǎo)絲插入；在無阻力或低阻力狀態(tài)下跨過狹窄后，確認(rèn)支架標(biāo)記維持在距離腫瘤肛側(cè)2 cm處釋放。以上操作均在患者清醒狀態(tài)下進(jìn)行，且由5年以上內(nèi)鏡工作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生完成。

1.2.3術(shù)后處理

手術(shù)后當(dāng)天給予患者禁飲、禁食和靜脈補(bǔ)充液體，觀察患者排便情況及有無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后第1天恢復(fù)進(jìn)食，視排便情況，逐步從流質(zhì)過渡到無渣或少渣飲食。同時服用緩瀉劑。術(shù)后24～72 h復(fù)查腹部平片了解患者梗阻緩解情況、支架張開程度及并發(fā)癥發(fā)生情況。隨訪患者術(shù)后1個月內(nèi)的臨床緩解情況及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.2.4分析指標(biāo)

置入成功率：支架成功張開，跨過狹窄兩端而無穿孔、移位視為成功，如第1次因移位失敗，立即使用第2個支架置入成功亦視作成功，成功的例數(shù)占總數(shù)的百分比為置入成功率。臨床緩解率：支架置入后72 h內(nèi)腸梗阻癥狀解除，腹部平片提示腸管擴(kuò)張減輕或消失視為臨床緩解，臨床緩解例數(shù)占總數(shù)的百分比為臨床緩解率。并發(fā)癥發(fā)生率：在操作過程中以及置入后1個月內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥例數(shù)與總例數(shù)的比值為并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 置入成功率

149例行內(nèi)鏡下支架置入治療的患者有145例支架置入成功，其中前期35例在透視輔助下經(jīng)內(nèi)鏡成功置入，后期110例患者有108例(98.18%)僅在內(nèi)鏡直視下成功置入，2例直視下置入失敗后改透視輔助下成功置入。2例因第1個支架移位后使用了第2個支架。12例近端梗阻性結(jié)腸癌均置入成功，取得了較好的效果。4例支架置入失敗患者中，1例因內(nèi)鏡與腸管成角導(dǎo)致支架插入時穿孔，2例因內(nèi)鏡滑脫導(dǎo)致支架未釋放到位(未置入第2個支架)，1例導(dǎo)絲無法通過狹窄，4例失敗者均發(fā)生在遠(yuǎn)端結(jié)腸，位于腸管急峻彎曲處。其中1例穿孔和1例移位在透視輔助下置入時發(fā)生，其余2例在內(nèi)鏡直視置入時發(fā)生。3例發(fā)生在技術(shù)開展早期。操作者經(jīng)驗(yàn)大于10例后的置入成功率高于小于或等于10例[99.16%(118/119)vs. 90.00%(27/30)]，149例患者總的置入成功率為97.32%(145/149)。

2.2 臨床緩解率

145例置入成功患者中，143例達(dá)到了臨床緩解，但是1例短時間內(nèi)發(fā)生移位，1例支架肛側(cè)被彎曲處腸壁覆蓋，導(dǎo)致該2例患者未達(dá)到臨床緩解。另外，1例支架置入成功后雖發(fā)生了移位，但未再發(fā)生腸梗阻，還有1例雖達(dá)到了臨床緩解，但隨訪中又發(fā)生了再次梗阻。總體臨床緩解率為95.97%(143/149)。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

5例(3.36%)患者發(fā)生移位，其中2例(1.34%)為支架釋放時移位，3例(2.01%)支架置入后發(fā)生；4例(2.68%)患者發(fā)生穿孔，其中1例發(fā)生在操作時，1例為減壓不良導(dǎo)致，2例為支架置入后支架引起；2例(1.34%)患者均在梗阻癥狀緩解后進(jìn)食了高纖維飲食發(fā)生再梗阻，總的并發(fā)癥發(fā)生率為7.38%(11/149)。11例發(fā)生并發(fā)癥的患者中，7例(6.36%,7/110)發(fā)生在內(nèi)鏡直視操作過程中和操作后，4例(11.43%，4/35)發(fā)生在透視輔助操作過程中和操作后，其中1例(0.67%,1/149)患者因穿孔導(dǎo)致死亡。

2.4 典型病例

患者，男，72歲，因“腹痛、腹脹伴排便減少10 d”入院，診斷“不全性腸梗阻”。術(shù)前CT平掃發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端狹窄，近端結(jié)腸擴(kuò)張。行內(nèi)鏡支架置入治療，結(jié)腸鏡下發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸距肛緣20 cm處有一新生物，腸腔狹窄；導(dǎo)絲可在結(jié)腸鏡直視下順利通過狹窄處，將南微醫(yī)學(xué)支架(MTN-CG-24/80-1-3.3/1600)沿導(dǎo)絲插入，遠(yuǎn)端標(biāo)記在距離腫瘤肛側(cè)2 cm處開始釋放，支架釋放后張開良好，24 h后腹部平片提示支架張開良好，無穿孔、移位，梗阻解除?；颊咝g(shù)前CT平掃及內(nèi)鏡支架置入過程，見圖1。

A：術(shù)前CT平掃發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端狹窄(處)；B：結(jié)腸鏡；C：導(dǎo)絲置入；D：支架置入；E：支架釋放；F：24 h后腹部平片。

3 討 論

隨著我國經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，國人生活水平的提高以及飲食習(xí)慣的改變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率呈上升趨勢，成為威脅國人健康的主要惡性腫瘤之一。作為一種常見的急癥，梗阻性結(jié)直腸癌可導(dǎo)致水和電解質(zhì)紊亂、腸管水腫和擴(kuò)張、細(xì)菌移位。既往急診造瘺手術(shù)常作為解除梗阻的首選。由于患者平均年齡大、基礎(chǔ)疾病多、腸道準(zhǔn)備困難，傳統(tǒng)急診手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率分別為27%～60%和4%～13%[5]。而通過支架置入解除梗阻，不但可以降低造瘺率和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[6]，還可以聯(lián)合腹腔鏡行一期吻合手術(shù)，到達(dá)微創(chuàng)的目的。對有外科手術(shù)禁忌的患者，可以進(jìn)行姑息治療。

支架可經(jīng)內(nèi)鏡鉗道或?qū)Ыz置入，研究顯示，經(jīng)內(nèi)鏡置入成功率高于經(jīng)導(dǎo)絲置入[7-8]。KUWAI等[9]研究發(fā)現(xiàn)，右半結(jié)腸是支架置入困難的危險因素。對于近端結(jié)腸癌，支架經(jīng)內(nèi)鏡更容易到達(dá)梗阻部位，從而提高支架置入的效率和成功率。本研究中12例近端梗阻性結(jié)腸癌均置入成功，取得了較好的效果。而GERAGHTY等[7]研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤部位與成功率無關(guān)，且操作者經(jīng)驗(yàn)大于10例者的置入成功率高于小于或等于10例者。但在本研究中，4例失敗者均發(fā)生在遠(yuǎn)端結(jié)腸，其中2例因內(nèi)鏡滑脫導(dǎo)致支架未釋放到位，1例因內(nèi)鏡與腸管成角導(dǎo)致支架插入時穿孔，1例因?qū)Ыz無法通過狹窄。這4例均位于腸管急峻彎曲處，其中3例發(fā)生在技術(shù)開展早期。所以腫瘤位于急峻彎曲處仍然有可能成為支架置入困難的危險因素。在困難部位，保持鏡身的直線化和穩(wěn)定性對成功置入支架尤為重要。本研究結(jié)果顯示，操作者經(jīng)驗(yàn)大于10例后的置入成功率高于10例或10例以下。隨著操作者經(jīng)驗(yàn)積累和技術(shù)的提高，置入成功率會進(jìn)一步提升。本研究早期在透視輔助下經(jīng)內(nèi)鏡置入支架，后期嘗試僅依靠內(nèi)鏡直視置入支架，其中98.18%(108/110)的患者僅通過內(nèi)鏡直視成功置入。149例患者總的置入成功率達(dá)到了97.32%，與文獻(xiàn)[6-7,10-11]報道的87.5%～98.1%接近，取得了較好的效果。本研究認(rèn)為，在通過透視輔助積累了一定的支架置入經(jīng)驗(yàn)后，無透視輔助內(nèi)鏡直視下置入支架可作為一種選擇。如有支架置入困難的危險因素和直視下置入困難，選擇透視輔助下操作。

支架置入成功是解除梗阻的前提。除了置入失敗外，導(dǎo)致臨床無法緩解的原因有穿孔、移位、再梗阻等并發(fā)癥，也有支架張開不良、支架長度相對不足等因素。本研究中，選擇了直徑24～25 mm，長度80～120 mm的2種無覆膜自膨式金屬支架，除1例移位和1例長度不足導(dǎo)致梗阻未緩解外，其余均達(dá)到了臨床緩解，總體臨床緩解率達(dá)到了95.97%，與文獻(xiàn)報道的74.8%～97.3%相近[6-7,10-11]，同樣取得了較好的效果。操作過程中減少并發(fā)癥發(fā)生，選擇無覆膜、合適直徑和長度支架可提高臨床緩解率。

支架置入雖然有較高的置入成功率和臨床緩解率，但是支架相關(guān)的并發(fā)癥仍可能限制該技術(shù)的開展。并發(fā)癥又分為早期(≤30 d)和晚期(>30 d)，其中早期并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)7.6%～14.3%[5-7,11-13]。常見并發(fā)癥包括穿孔、移位、再梗阻等，其中穿孔最嚴(yán)重。穿孔分為操作中和操作后發(fā)生的穿孔，操作時穿孔多由導(dǎo)絲、造影導(dǎo)管、狹窄擴(kuò)張或支架自身導(dǎo)致，操作后穿孔多因減壓失敗和支架導(dǎo)致[14]，本研究中，1例操作時穿孔，2例操作后支架引起穿孔，1例為減壓不良導(dǎo)致穿孔，與文獻(xiàn)報道相似。移位與支架的直徑、長度和是否覆膜有關(guān)。支架覆膜、直徑小于24 mm、長度相對不足以及置入后化療均可導(dǎo)致移位[15]。再梗阻多見于姑息治療，常由于腫瘤生長所致，但在本研究中，2例再梗阻患者均在梗阻癥狀緩解后進(jìn)食了高纖維飲食。由此可見，置入后的飲食控制同樣重要。WATT等[16]研究發(fā)現(xiàn)，支架置入穿孔、移位和再梗阻的發(fā)生率分別為4.5%、11%和12%。本研究中，11例發(fā)生并發(fā)癥，透視輔助和內(nèi)鏡直視情況下并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.43%(4/35)和6.36%(7/110)，總的并發(fā)癥發(fā)生率為7.38%，穿孔率為2.68%，移位率為3.36%，再梗阻率為1.34%，均低于文獻(xiàn)報道，可能與操作者經(jīng)驗(yàn)及觀察時間較短有關(guān)。同樣，在一定透視輔助支架置入經(jīng)驗(yàn)的積累下，可以將內(nèi)鏡直視下支架置入的并發(fā)癥發(fā)生率控制在較低水平。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)內(nèi)鏡置入支架是一種治療梗阻性結(jié)直腸癌安全、有效的方法。但本研究也存在不足，如本研究為回顧性病例研究，病例數(shù)少，缺乏對照，后期還需要大樣本多中心隨機(jī)對照的研究進(jìn)一步證實(shí)。