★ 劉浪輝 王瑞奇 謝榮芳 官磊瑤 徐添 黃春華（. 江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌 330004；. 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006 ）

前庭性偏頭痛（vestibular migraine，VM）是以前庭癥狀反復(fù)發(fā)作為特征，常伴有偏頭痛、惡心、嘔吐以及畏聲、畏光等臨床表現(xiàn)的一種疾病，發(fā)作時常持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時。研究表明，VM在人群中總患病率約為 2.7%［2］，而誤診率卻最高可達 80%［3］，嚴重影響患者生活質(zhì)量，給家庭和自身帶來經(jīng)濟壓力和心理負擔(dān)，近年來廣受關(guān)注。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對VM發(fā)病機制尚不完全清楚，西醫(yī)在治療上多以發(fā)作期止眩、止痛等對癥治療為主，間歇期以預(yù)防發(fā)作為主，但是大部分西藥存在不可避免的不良反應(yīng)，患者難以長期耐受。當(dāng)前，中醫(yī)對VM的治療頗具優(yōu)勢，中醫(yī)藥對于改善VM眩暈、頭痛、惡心、嘔吐的癥狀療效顯著，并且可以有效降低眩暈的復(fù)發(fā)率［4］。然而，目前中醫(yī)文獻期刊，乃至中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材中尚無對于VM的專題論述，對于VM的中醫(yī)病名診斷及辨治十分模糊，嚴重阻礙了本病中醫(yī)臨床發(fā)展，不利于同行間對于本病的交流和學(xué)習(xí)。

1 資料與方法

1.1 文獻來源及檢索策略

本研究根據(jù)《前庭性偏頭痛診療多學(xué)科專家共識（2019）》對VM的定義，以“前庭性偏頭痛”“良性復(fù)發(fā)性眩暈”“偏頭痛性眩暈”“偏頭痛相關(guān)性前庭病”“偏頭痛相關(guān)性眩暈”和“中醫(yī)”“中藥”“中成藥”為關(guān)鍵詞，分別對中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和維普全文數(shù)據(jù)庫3個數(shù)據(jù)庫進行檢索，記錄1991年1月—2021年2月收錄的文獻。

1.2 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：VM中醫(yī)類專題文獻；非VM中醫(yī)類專題文獻，如某位醫(yī)家對幾種病進行討論，其中有關(guān)于VM中醫(yī)藥治療內(nèi)容或某方藥臨床應(yīng)用經(jīng)驗中提及VM的辨治者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：傳統(tǒng)綜述、會議類文獻、文獻總結(jié)分析類報告以及重復(fù)發(fā)表的文獻。

1.3 研究方法

通過對3個數(shù)據(jù)庫進行檢索，共檢出相關(guān)文獻130篇，最終納入符合要求的文獻82篇。主要研究方法及分析步驟如下：（1）根據(jù)中醫(yī)藥治療VM相關(guān)專業(yè)理論基礎(chǔ)，編撰《中醫(yī)藥治療VM期刊文獻中醫(yī)特征信息采集表》，該表主要包括納入文獻基本信息（標(biāo)題、摘要、作者等）以及中醫(yī)辨治認識等專業(yè)特征信息（辨治思路、中西醫(yī)診斷、辨治結(jié)果、治則治法、療效結(jié)果等）；（2）精讀納入文獻并逐一分析，提取納入文獻的中醫(yī)專業(yè)特征信息；（3）使用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫，并使用定性和定量結(jié)合的數(shù)據(jù)采集、管理和分析，主要運用描述性分析方法進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻分類情況

符合研究標(biāo)準(zhǔn)的文獻共82篇，按文獻類型分類后，大體分為臨床研究性文獻和理論性文獻兩種。具體分類情況見表1。

表1 中醫(yī)藥治療VM文獻分類情況

2.2 VM中醫(yī)疾病范疇

82篇文獻中，共有66篇文獻針對VM提出了具體的中醫(yī)疾病范疇，16篇文獻尚未提及VM中醫(yī)疾病范疇。其中將VM歸于中醫(yī)“眩暈”范疇的有57篇，“頭痛”范疇的有17篇，“頭風(fēng)”范疇的有16篇，“眩冒”范疇的有2篇，歸于“腦風(fēng)”“目?！薄澳筷浴薄把Ｆ汀薄暗粞！薄把＾D(zhuǎn)”“厥頭痛”范疇的各1篇。

2.3 中醫(yī)辨治思路

辨病思路是指中醫(yī)藥治療VM需遵循一定的基本規(guī)律。通過對82篇文獻總體辨治方式進行分類發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前中醫(yī)藥治療VM辨治思路以辨病結(jié)合辨證為主（58.5%，48/82），其次是辨證思維（12.2%，10/82）以及辨病思維（11.0%，9/82），其中15篇文獻未提及具體辨治方法（18.3%，15/82），不予評析。

2.3.1 辨病結(jié)合辨證思路具體內(nèi)容 48篇文獻從辨病結(jié)合辨證角度來論治VM，通過對文獻總體歸納分析后發(fā)現(xiàn)，其辨治結(jié)果不外乎虛實兩端。

（1）辨治結(jié)果為實證的文獻有37篇，其具體內(nèi)容如下：19篇文獻從“痰”“瘀”或兩者兼有進行探討，認為主要由痰擾清竅、痰飲致眩、痰瘀互結(jié)引起的頭暈、頭痛；8篇文獻認為痰濕和肝風(fēng)是主要致病因素，肝風(fēng)夾痰上擾，腦竅不安；5篇文獻從肝郁論治，肝郁化火，久則耗傷肝陰，肝陽亢于頭竅；5篇文獻從肝胃論治，郁怒則傷肝，故肝失調(diào)達，氣郁化火，肝氣橫逆犯胃，導(dǎo)致脾胃運化失司，清氣不升，頭竅失養(yǎng)。

（2）6篇文獻從虛實夾雜的角度分析，其具體內(nèi)容如下：5篇文獻認為脾氣虧虛，無力運化水濕，故痰濁內(nèi)生；1篇文獻認為肝腎陰虛日久，風(fēng)、火、痰、瘀一邪或多邪侵害機體。

（3）5篇文獻從虛證的角度分析，其具體內(nèi)容如下：3篇文獻認為肝血虧虛，腦髓失養(yǎng)，且久則虛風(fēng)內(nèi)生，上擾清空；2篇文獻認為素體脾胃不足，氣血生化乏源，精氣無以上呈，清竅失養(yǎng)；

2.3.2 辨病思路具體內(nèi)容 以辨病思維為主的文獻共計9篇，其中有4篇文獻認為情志不遂為主要誘發(fā)因素，患者平素生活壓力大、思緒重，故而憂思傷脾，導(dǎo)致臟腑精氣失常，久之則內(nèi)生痰濕，肝郁氣滯，肝風(fēng)內(nèi)動，風(fēng)痰上擾；3篇文獻認為病因病機為飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，導(dǎo)致脾胃之氣損傷、脾失健運，水谷精微不化而聚濕生痰；2篇文獻認為本病為本虛標(biāo)實之證，本虛為氣血虧虛，腎精不足或肝腎虧虛，標(biāo)實為風(fēng)、火、痰、瘀一邪或多邪侵害機體。

2.3.3 辨證思路具體內(nèi)容 通過對納入文獻進行研究發(fā)現(xiàn)，以辨證治療為主的10篇文獻中，辨證方式主要以臟腑辨證、臟腑辨證結(jié)合氣血津液辨證為主，總結(jié)分析后其辨證結(jié)果大體分為肝陽上亢、肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)、風(fēng)痰阻絡(luò)、風(fēng)陽上擾，其次為肝胃不和、氣滯血瘀及痰濁上蒙等。

2.4 中醫(yī)藥治療VM治則治法

經(jīng)歸納分析發(fā)現(xiàn)，VM總病機不外乎風(fēng)、火、痰、瘀等病理因素上擾清竅和氣血陰陽不足，清竅失養(yǎng)或二者兼有。82篇文獻中有64篇文獻明確提及具體治法，其治療大體也不離活血祛風(fēng)化痰或健脾滋養(yǎng)肝腎，具體治法據(jù)臨床類型而定，將治法歸納分類后制表如表2。

表2 中醫(yī)藥治療VM治則治法

2.5 中醫(yī)藥治療VM 常用方劑

82篇文獻中有62篇文獻列出方名，經(jīng)歸納統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)，共收集到古方（有中醫(yī)典籍支持）16首，自擬方10首，中成藥（無中醫(yī)古籍支持但臨床應(yīng)用廣泛）6首。收集到的自擬方和古方中，涉及到的總體治法不外乎活血祛風(fēng)化痰或健脾滋養(yǎng)肝腎，少數(shù)提及疏肝和胃法和通竅解郁法。6首中成藥經(jīng)分類后主要有活血通絡(luò)方（養(yǎng)血清腦顆粒、活血通脈片、逐瘀通脈膠囊和天舒膠囊）、瀉火平肝方（龍芩定眩顆粒）以及疏肝和胃方（柴連定眩顆粒）：其中養(yǎng)血清腦顆粒是由“四物湯”的基礎(chǔ)上加用細辛、雞血藤、鉤藤、延胡索等化裁而來；龍芩定眩顆粒源于《醫(yī)方集解》，由“龍膽瀉肝湯”加減而來；天舒膠囊源于宋代《圣濟總錄》經(jīng)典名方“大芎丸”，主要成分為天麻和川芎，具有活血通絡(luò)止痛等作用［5］。具體見表3。

表3 中醫(yī)藥治療VM常用方劑文獻分布情況

3 討論

本研究通過系統(tǒng)收集中醫(yī)藥治療VM的文獻，并運用內(nèi)容評析法對納入文獻進行中醫(yī)專業(yè)理論評析，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)對VM的辨證積累了一定的理論認識和臨床實踐經(jīng)驗，大量文獻表明中醫(yī)藥治療VM具有較好的療效并具備一定優(yōu)勢，可提供部分借鑒。但就文獻數(shù)量、診治思路、命名規(guī)范等方面而言，仍存在一些不足之處。在此筆者愿同各位讀者共同探討，以期拓展中醫(yī)藥對VM診治思路，推陳出新。

3.1 VM中醫(yī)命名范疇

有學(xué)者指出，規(guī)范中醫(yī)病名是當(dāng)前中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的迫切需要，具有重要的學(xué)術(shù)和實踐意義［6］。通過對納入文獻進行研究發(fā)現(xiàn)，82篇文獻中僅有66篇提及具體中醫(yī)疾病范疇，且命名定界模糊。目前許多文獻認為VM可歸類于“眩暈”“頭痛”“頭風(fēng)”“腦風(fēng)”等，缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)病名，不利于同行之間學(xué)術(shù)交流和發(fā)展，很大程度上限制了中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，更遑論中西結(jié)合、走向世界舞臺［7］。

3.2 辨治思路

通過對82篇文獻的評析發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥對VM的辨治思路主要以辨病結(jié)合辨證思維為主（58.5%，48/82），具體體現(xiàn)在辨病因病機結(jié)合臟腑辨證與氣血津液辨證（20.7%，17/82）；其次為辨證思維（12.2%，10/82）；以及辨病思維（11.0%，9/82），包括辨病因病機（7.3%，6/82）、辨病機（3.7%，3/82）。這與當(dāng)前中醫(yī)領(lǐng)域更加強調(diào)辨證論治而忽略辨病不相一致，值得深思。對此，有學(xué)者認為辨病與辨證相互依存、相互補充，不可偏廢［8］。筆者通過研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)對VM的辨治主要圍繞“風(fēng)、火、痰、瘀等病理因素上擾清竅”或“氣血陰陽不足，清竅失養(yǎng)”這一共性病機特點，這一共性的辨病規(guī)律構(gòu)成了疾病發(fā)生發(fā)展的主線。但在特定的階段下，不排除病情脫離疾病主線的情況，當(dāng)辨病與辨證不相一致時，要分析其間相互主次、因果、先后關(guān)系，將辨病與辨證有機融合，從整體層面上把握病情，從而確定相應(yīng)的治法方藥以及綜合診療方案［9］。

3.3 辨治結(jié)果

中醫(yī)藥治療VM的辨證結(jié)合辨病治療中基本病因病機以“痰瘀互結(jié)”（39.6%，19/48）與“肝風(fēng)夾痰，風(fēng)痰阻絡(luò)”（16.7%，8/48）為主，辨證治療中以臟腑辨證（33.3%，3/10）與臟腑辨證結(jié)合氣血津液辨證（33.3%，3/10）為主。其中“痰瘀互結(jié)，導(dǎo)致清陽不升、濁陰不降”在辨病治療和辨證治療中均有體現(xiàn)，這表明中醫(yī)辨病治療和辨證治療可能存在某種趨同性。以VM為例，“清竅被擾”和“清竅失養(yǎng)”是貫穿VM全過程的基本病機，從氣血津液辨證角度來看，風(fēng)、火、痰、瘀等病理因素侵襲人體，風(fēng)痰上擾清竅、痰瘀互結(jié)皆可致病，其中痰和瘀是主要病理因素，而主要責(zé)之痰。如《丹溪心法》云：“痰在上，火在下，火炎上而動其痰，此癥屬痰者多，蓋無痰不作眩?！睆呐K腑辨證角度分析，本病雖與臟腑氣血、陰陽有關(guān)，然與肝（61.0%，50/82）、脾（35.4%，29/82）、腎（30.5%，25/82）最為密切，如《素問·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，患者素體脾氣虧虛，水濕運化不力則痰濁內(nèi)生，肝腎陰虛，陰虛生風(fēng)，肝風(fēng)夾痰上擾，水不涵木，肝陽偏亢于上而發(fā)為眩暈、頭痛［10］。

3.4 常用治法及方劑

在中醫(yī)藥治療VM的研究中，大部分研究者使用的治法是祛風(fēng)通絡(luò)法（32.9%，27/82）；化痰息風(fēng)法（28.0%，23/82），其次是活血通絡(luò)法（22.0%，18/82）以及補益肝腎法（14.6%，12/82）。其中祛風(fēng)通絡(luò)法主要包括平肝潛陽、祛風(fēng)止痛，活血祛風(fēng)等，其代表方為天麻鉤藤飲，其次是自擬方、偏散湯和都梁丸；化痰息風(fēng)法主要包括健脾化痰息風(fēng)、祛風(fēng)化痰等，代表方為半夏白術(shù)天麻湯，其次是天麻半夏湯和自擬方；活血通絡(luò)法包括活血通竅、補血活血，其代表方為通竅活血湯、四物湯加味和清上蠲痛湯；補益肝腎法主要是滋養(yǎng)肝腎，其代表方為大補元煎和自擬方（自擬柴胡六味湯）。上述治法與中醫(yī)藥治療VM常用方劑基本吻合，切合VM的病因病機。天麻鉤藤飲出自《中醫(yī)內(nèi)科雜病證治新義》，是治療肝陽上亢型眩暈常用方劑。此外，現(xiàn)代藥理研究表明，方中天麻可降低腦血管、外周血管以及冠脈血管阻力［11］?！夺t(yī)學(xué)心悟·第四卷眩暈門》云：“有濕痰壅遏者，書云，頭眩眼花，非天麻、半夏不除是也，半夏白術(shù)天麻湯主之?！卑胂陌仔g(shù)天麻湯有化痰息風(fēng)、健脾除濕之功，為治風(fēng)痰上擾之眩暈、頭痛之劑。更有學(xué)者指出，半夏白術(shù)天麻湯有很好的即時鎮(zhèn)痛效果，對持續(xù)鎮(zhèn)痛和減少頭痛再發(fā)生療效顯著［12］。通竅活血湯出自清代醫(yī)家王清任的《醫(yī)林改錯》，有活血通絡(luò)之功，主治瘀阻腦絡(luò)之頭痛、昏暈［13］。大補元煎出自明代醫(yī)家張介賓的《景岳全書》，大補元煎功能救本培元，補腎益髓，氣血雙補，元氣既旺，陰血自生而清竅得充養(yǎng)［14］。由此可見，本研究中的常用方劑治療VM有著十分淵遠的歷史。

臨床研究表明，大約30%VM患者的眩暈、頭痛等癥狀發(fā)作持續(xù)時間為數(shù)分鐘、數(shù)小時到數(shù)天不等，可經(jīng)藥物對癥治療好轉(zhuǎn)或自行緩解，且有不定時復(fù)發(fā)的特點，常常令VM患者苦不堪言［15］。筆者認為，根據(jù)VM的病機特點及臨床特征，可將VM的診治和中醫(yī)“伏邪”理論緊密聯(lián)系起來，并將VM的診治細分為發(fā)作期和緩解期。如清代醫(yī)者劉吉人所言：“感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪……有已治愈，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后有復(fù)發(fā)，亦謂之曰伏邪?！睂τ赩M患者，發(fā)時因風(fēng)、火、痰、瘀等病理因素上擾清竅故而出現(xiàn)眩暈、頭痛、怕聲畏光等表現(xiàn)；未發(fā)時邪氣伏藏體內(nèi)，遇因而發(fā)，或久病其氣必虛，肝脾腎功能失調(diào)，氣血津液循行受阻，痰瘀互結(jié)，毒自內(nèi)生，漸而伏留腦竅，這正與VM之病情反復(fù)相對應(yīng)。故發(fā)時應(yīng)祛邪為主，未發(fā)以扶正為主，祛伏邪外出，力求“除盡病根”，這也是中醫(yī)學(xué)之于西醫(yī)對癥理論中“嘔者止嘔”“暈者止?！痹\療的優(yōu)勢所在?；凇胺袄碚摗奔啊爸尾”厍笥诒尽钡脑瓌t也將提高中醫(yī)藥治療VM的療效，降低復(fù)發(fā)率，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，筆者通過系統(tǒng)收集、評析中醫(yī)藥治療VM的期刊文獻，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)對VM的辨證積累了豐富的理論認識和臨床實踐經(jīng)驗，但從文獻數(shù)量及診治思路來看，其總體認識不足。其診治思路比較單一，且中醫(yī)病名模糊，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的中醫(yī)病名，有失中醫(yī)學(xué)術(shù)嚴謹性及科學(xué)性，不利于同行之間學(xué)術(shù)交流以及中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。VM可兼有眩暈、頭痛的臨床表現(xiàn)，故不能簡單地將VM歸于中醫(yī)“眩暈”或者“頭痛”范疇。鑒于此，筆者愚見，應(yīng)當(dāng)在國際范圍內(nèi)對VM設(shè)定一個統(tǒng)一規(guī)范的病名，如“眩痛病”“暈痛病”等，使其得以同時體現(xiàn)中醫(yī)“眩暈”和“頭痛”的臨床特征，也便于臨床規(guī)范化管理和教學(xué)研究的開展。此外，從本研究納入文獻的總體情況來看，目前中醫(yī)藥對VM的診治大多為小樣本臨床研究或僅為臨床經(jīng)驗總結(jié)，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，開展大樣本臨床研究以及拓展中醫(yī)藥治療VM診治思路，將是中醫(yī)藥治療VM的中醫(yī)臨床科研方向。