★ 李富龍 秦藝文 湯瑾 鄧玉海 方盛泉 潘旭娣 王宏偉（1.上海中醫(yī)藥大學(xué) 上海 0103；.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 00437）

惡性腸梗阻（malignant bowel obstruction，MBO）是指原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻，是晚期癌癥患者的常見并發(fā)癥。腫瘤并發(fā)腸梗阻的發(fā)生率為5%~43%，最常見并發(fā)腸梗阻的原發(fā)腫瘤為卵巢癌、結(jié)直腸癌和胃癌。在我國胃癌發(fā)病率居消化道腫瘤的首位，胃癌并發(fā)MBO的比例可能更高。MBO可以是單一部位梗阻，也可以是多部位梗阻［1-2］。外科手術(shù)是首選的治療方法，但不適用于大多數(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高的患者［3］。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)、腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展以及對姑息手術(shù)適應(yīng)證的把握，惡性腸梗阻患者的治療率及生活質(zhì)量得到了一定的改善，但仍存在一定爭議，且在藥物治療方面亦無明顯進展。中醫(yī)藥在治療MBO方面取得了一定療效，受到臨床醫(yī)師的肯定。常用的中醫(yī)治法有中藥內(nèi)服、中藥灌腸、中藥貼敷、針灸等［4］。中藥貼敷因簡便易行，耐受性好，不受禁食限制等特點，尤為適用。五磨飲子出自明代，由沉香、木香、檳榔、烏藥、枳實五味中藥組成，方中各藥等分。該方從明代至今一直是臨床常用方，多用于氣厥、胃腸氣滯、脘腹脹滿之癥，療效肯定?；诖?，本研究采用五磨飲子化裁外敷治療胃癌并發(fā)惡性腸梗阻，旨在探討該療法的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

66例均為2018年4月—2020年6月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化科病房住院的胃癌并發(fā)惡性腸梗阻患者，其中男性34例，女性32例；年齡36~78歲。采用隨機數(shù)字表法及隨機數(shù)余數(shù)分組法將納入患者隨機分為對照組和觀察組，各33例。本研究經(jīng)過上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會審查。

1.2 診斷標準

參照相關(guān)文獻［1］擬定：（1）胃惡性腫瘤病史；（2）既往未行或曾行腹部手術(shù)、放療或腹腔內(nèi)灌注藥物治療；（3）間歇性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，伴或不伴肛門排氣或排便；（4）腹部體檢可見腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進或消失；（5）腹部CT或X線腹部平片可見腸腔明顯擴張和多個液平面。

1.3 納入和排除標準

（1）納入標準：符合上述診斷標準；年齡在18~80歲，性別不限；入組前1個月內(nèi)未服用過與該病治療相關(guān)或其他影響胃腸道動力的藥物者；知情同意并簽署知情同意書者。（2）排除標準：機械性腸梗阻未對癥處理，梗阻上段腸管肌肉擴張至腸麻痹者；絞窄性腸梗阻合并腸麻痹者；急性、完全性腸梗阻者；經(jīng)外科評估需手術(shù)治療的不完全性腸梗阻者；嚴重過敏體質(zhì)者；伴有嚴重的心、肺、腎等器質(zhì)性疾病者；妊娠或哺乳期婦女；精神障礙者。

1.4 治療方法

對照組患者給予常規(guī)內(nèi)科治療（禁食、留置胃管+胃腸減壓、抗感染、營養(yǎng)支持及對癥治療）。觀察組患者在對照組治療基礎(chǔ)上給予五磨飲子化裁腹部外敷。藥物組成：木香15 g，枳實15 g，烏藥15 g，檳榔18 g，制厚樸15 g，丁香9 g，萊菔子30 g，王不留行30 g，冰片6 g。若合并腹腔積液，可加芒硝50 g。用法：按上述藥物比例配置，打碎，置于15 cm×20 cm大小的棉布袋中，以臍為中心外敷于腹部，每天貼敷2次，每次持續(xù)3 h，5 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.5 觀察項目及方法

1.5.1 炎性因子 分別于治療前后檢測降鈣素原（procalcitonin，PCT）和C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。

1.5.2 臨床療效 觀察腹痛消失時間及肛門排氣時間。臨床療效參照相關(guān)文獻［5］制定，臨床痊愈：癥狀、體征消失，恢復(fù)排氣排便，腹部X線影像恢復(fù)正常。顯效：腹痛消失，腹脹減輕，恢復(fù)排氣排便，無惡心嘔吐，腹部X線影像恢復(fù)正常。有效：腹痛腹脹減輕，有排氣排便，無惡心嘔吐，腹部X線影像有所改善。無效：治療后癥狀、體征、腹部X線無改善，甚或加重者?？傆行Ю龜?shù)=痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)。

1.5.3 Karnofsky功能狀態(tài)評分標準（KPS評分）［6］按0~100評分，得分越高，表示健康狀況越好。兩組患者分別于治療前后評分。

1.5.4 生活質(zhì)量評價 采用以癌癥治療功能評價系統(tǒng)共性模塊（functional assessment of cancer therapygeneral，F(xiàn)ACT-G）進行評定［7］。FACT-G 是由國外引進用于測量癌癥患者生活質(zhì)量的自評量表，該量表由生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況4個維度組成，包含27個條目［8］。分別于治療前后對所有納入患者進行生活質(zhì)量評定，評定過程中，所有患者均填寫調(diào)查表，調(diào)查表當(dāng)場發(fā)放、當(dāng)場收卷，醫(yī)師當(dāng)場檢查調(diào)查表填寫的完整性，如有空缺，當(dāng)場補全。調(diào)查表均由患者獨立完成，因各種原因不能自評者，有調(diào)查者逐條詢問、代為記錄。每一條目均有單獨計分，根據(jù)各維度評分對患者生活質(zhì)量進行評價。

1.5.5 安全性指標 分別于治療前及治療后檢測所有患者的血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖等，評價治療的安全性。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理。計量資料采用（）表示，符合正態(tài)分布者采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者采用非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料采用例或百分率表示，非等級資料采用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、病程、既往手術(shù)史、腹腔化療史、放療史、腹水有無等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較（n=33）

2.2 兩組治療前后炎性因子比較

治療前，兩組血清PCT、CRP對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組血清PCT、CRP水平均較治療前降低，且觀察組較對照組低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后炎性因子比較（，n=33）

表2 兩組治療前后炎性因子比較（，n=33）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 時間 降鈣素原/（ng·mL-1）C-反應(yīng)蛋白/（mg·L-1）觀察組 治療前 2.31±0.26 35.82±13.50治療后 1.41±0.25*△ 16.64±4.66*△對照組 治療前 2.45±0.34 34.73±10.36治療后 1.63±0.15* 20.90±4.64*

2.3 兩組腹痛消失時間及肛門排氣時間比較

觀察組腹痛消失時間、肛門排氣時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組腹痛消失時間、肛門排氣時間比較（ ，n=33） d

表3 兩組腹痛消失時間、肛門排氣時間比較（ ，n=33） d

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 腹痛消失時間 肛門排氣時間觀察組 4.60±0.90* 4.40±0.90*對照組 6.50±0.80 6.20±0.90

2.4 兩組臨床療效比較

經(jīng)治療后，觀察組患者的臨床總有效率為90.90%，對照組的臨床總有效率為75.80%，觀察組的療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者的臨床療效比較（n=33） 例

2.5 兩組治療前后KPS評分及生存質(zhì)量調(diào)查問卷評分比較

治療前兩組患者的KPS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的KPS評分均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表 5。

治療前，兩組患者的FACT-G量表各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的生理狀況和情感狀況2個維度的評分均較治療前下降（P＜0.05），功能狀況維度評分均較治療前升高（P＜0.05），觀察組患者的社會/家庭維度評分亦較治療前升高（P＜0.05），且觀察組患者的情感狀況和功能狀況2個維度的評分改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組 治療前后KPS評分及生存質(zhì)量調(diào)查問卷評分比較（，n=33） 分

表5 兩組 治療前后KPS評分及生存質(zhì)量調(diào)查問卷評分比較（，n=33） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 時間 KPS評分 生存質(zhì)量調(diào)查問卷評分生理狀況 社會/家庭 情感狀況 功能狀況觀察組 治療前 79.10±8.00 20.88±2.45 19.21±3.49 20.15±1.97 19.48±2.51治療后 86.40±4.90*# 19.36±2.21* 21.64±2.92* 18.58±2.32*# 22.15±1.64*#對照組 治療前 77.30±8.00 21.21±2.16 19.76±3.44 20.48±1.92 19.06±2.59治療后 83.00±5.90* 19.82±2.24* 20.36±3.08 19.97±1.81* 20.15±2.28*

2.6 安全性評價

兩組患者治療前后的血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖等安全性指標檢測均未見明顯異常，治療過程中未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

3 討論

中醫(yī)古籍無關(guān)于 MBO 的專門論著，根據(jù)其痛、嘔、脹、閉的臨床特點，可歸于“腸結(jié)”“便秘”“嘔吐”“腹痛”等范疇。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·治燥結(jié)方》云：“飲食停于腸中，結(jié)而不下作疼，故名腸結(jié)?！薄鹅`樞·四時氣》曰：“飲食不下，膈塞不通，邪在胃脘”“腹中腸鳴，氣上沖胸，喘不能久立，邪在大腸。”即關(guān)于腸梗阻的癥狀描述，同時闡明了病位在胃腸?！秱s病論》云：“陽明病，譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承氣湯下之。”張仲景針對陽明腑實證，立瀉下法之代表方—大承氣湯。腸胃以降為順，以通為用，不通則痛，不降則氣亂。故治療腸梗阻，“通”字立法為首。而所謂的“通”法，并非單純的一味攻下。正如《醫(yī)學(xué)正傳》所云：“夫通則不痛，理也，但通之之法，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達，亦通也。虛者，助之使通，寒者，溫之使通，無非通之之法也。若必以下泄為通，則妄矣?！?/p>

中醫(yī)藥治療MBO常用的有中藥復(fù)方口服、灌腸、外敷及針灸等方法, 主要是針對不完全性腸梗阻，或用于腸梗阻減除后改善患者腹痛、腹脹等癥狀，可以單獨使用或者聯(lián)合西醫(yī)治療增強療效、減輕患者痛苦［9］。中藥外敷治療是中藥通過透皮吸收達到治療目的，因神闕穴周圍皮膚淺薄、血管豐富，藥物容易吸收，且可刺激經(jīng)絡(luò)腧穴，故多選用神闕穴外敷?！独礤壩摹分兄赋觯骸爸薪怪∫运幥写帜?，炒香布包敷臍為第一捷法。”神闕穴系任脈經(jīng)穴，與諸經(jīng)百脈、五臟六腑皆有密切聯(lián)系，乃十二經(jīng)之根、五臟六腑之本，有扶正祛邪、強身健體之功效。有研究表明，不斷刺激神闕穴可增強免疫功能、提高抗病能力，從而改善各組織、器官的功能活動，預(yù)防和治療疾病［10］。研究發(fā)現(xiàn)，辨證敷臍治療粘連性腸梗阻，和以吳茱萸生姜汁調(diào)溫敷神闕聯(lián)合艾灸治療不完全性腸梗阻，均能夠及時和明顯地緩解粘連癥狀，解除梗阻，促進胃腸蠕動和功能恢復(fù)［11-12］。基于清代外治大師吳師機的“外治之理為內(nèi)治之理，外治之藥為內(nèi)治之藥”理論，應(yīng)用中藥敷臍治療腫瘤以及其并發(fā)癥，收效亦甚好［13］。

五磨飲子來源于《醫(yī)方考》卷六，由木香、枳實、烏藥、檳榔以及沉香組成，具有解郁、降氣之效?！夺t(yī)方考》曰：“暴怒暴死，名曰氣厥，此方主之。怒則氣上，氣上則上焦氣實而不行，下焦氣逆而不吸，故令暴死。氣上宜降之，故用沉香、檳榔；氣逆宜順之，故用木香、烏藥；佐以枳實，破其滯也；磨以白酒，和其陰也?！北狙芯恳栽摲交眉訙p，草藥打碎后裝入棉布袋，以臍為中心腹部外敷。其中木香性溫，歸脾、胃、大腸、膽經(jīng)，具行氣，調(diào)中，止痛之功?！侗静菥V目》曰：“木香乃三焦氣分之藥，可升降諸氣。”枳實性微寒，歸脾、胃、大腸經(jīng)，具破氣消積、化痰除痞之效；檳榔驅(qū)蟲消積、行氣利水；厚樸燥濕行氣、消積平喘；萊菔子歸脾、胃、肺經(jīng)，《本草綱目》記載其“下氣定喘，治痰，消食，除脹，利大小便，止氣痛，下痢后重，發(fā)瘡疹”；烏藥行氣止痛、溫腎散寒；王不留行活血通經(jīng)、利水通淋?，F(xiàn)代藥理研究顯示，木香、枳實、檳榔、厚樸、萊菔子五味中藥均可調(diào)節(jié)胃腸運動、興奮胃腸道平滑肌、促進胃腸動力及排空［14-18］。烏藥、王不留行具抗腫瘤、抗氧化、抑制血管新生作用［19-20］。冰片開竅醒神、清熱止痛?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，冰片作為常用的佐使藥物，在與其他藥物配伍時，能提高其他藥物的生物利用度［21］。局部應(yīng)用能輕微刺激感覺神經(jīng)，有一定的止痛及溫和的防腐作用。芒硝性寒，味咸、苦，具有瀉下、軟堅、清熱之功。《珍珠囊》指出：“其用有三：去實熱，一也；滌腸中宿垢，二也；破堅積熱塊，三也?！毖芯匡@示其可有效發(fā)揮瀉下、抗炎的藥理作用，在便秘臨床治療中具有良好的療效［22］。本研究采用五磨飲子化裁外敷腹部治療胃癌并發(fā)惡性腸梗阻，結(jié)果表明，治療后，觀察組腹痛消失時間、肛門排氣時間均短于對照組，臨床療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。可見，諸藥合用，條達氣血，使脾胃得運，腸道以通，梗阻乃消。因此，在臨床治療中，可內(nèi)外同治，不必拘泥。

C-反應(yīng)蛋白對損傷和感染表現(xiàn)較為敏感，能夠直接反映機體所受傷害與感染程度［23］，與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)［24］。降鈣素原反映的是全身炎癥反應(yīng)的活躍程度，與CRP作用類似［25］。本研究中兩組患者治療后PCT及CRP水平均較治療前降低，且觀察組改善效果更佳。表明聯(lián)合治療可以更好地改善患者胃腸道功能狀況，緩解機體炎癥反應(yīng)。

惡性腸梗阻為晚期惡性腫瘤常見的并發(fā)癥及主要的死亡原因, 發(fā)病原因及機制復(fù)雜,是臨床治療的難點，預(yù)后差，嚴重影響患者生活質(zhì)量［26］。一般認為，KPS評分80分及以上為非依賴級，即生活自理級；50~80分為半依賴級，即生活半自理；50分以下為依賴級，即生活需要別人幫助［6］。FACT-G中文版具有較好的信度、效度及反應(yīng)度，可用于中國癌癥患者的生存質(zhì)量測定［8］。本研究采用FACT-G量表來評估患者的生活質(zhì)量。結(jié)果表明，治療后，兩組患者的生理狀況和情感狀況2個維度的評分均較治療前下降（P＜0.05），功能狀況維度評分均較治療前升高（P＜0.05），觀察組患者的社會/家庭維度評分亦較治療前升高（P＜0.05），且觀察組患者的情感狀況和功能狀況2個維度的評分改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）。提示五磨飲子化裁外敷治療可有效改善胃癌并發(fā)惡性腸梗阻患者的生活質(zhì)量。

綜上，五磨飲子化裁外敷治療可明顯改善胃癌并發(fā)惡性腸梗阻患者的臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量，且無明顯不良反應(yīng)，臨床療效及安全性值得肯定。然而，研究中尚存在周期較短、樣本量較小、觀察指標較少等不足之處，在日后的研究中有待進一步完善，以期為臨床治療提供新的方法和途徑。