寇聰 吳趙敏 劉娟 操小蘭 楊斌讓

（1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東汕頭 515000；2.深圳市兒童醫(yī)院兒童保健與心理健康中心，廣東深圳 518000）

注意缺陷多動障礙 （attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是兒童最常見的神經(jīng)發(fā)育障礙之一，注意力不集中、多動和沖動是ADHD的3個最典型癥狀［1］。我國兒童ADHD患病率為6.26%［2］。ADHD易共患其他神經(jīng)發(fā)育/精神障礙性疾?。?-4］。對立違抗性障礙（oppositional defiant disorder，ODD）以頻繁的敵對和反抗為特征，是最常見的兒童行為障礙之一［5］，也是ADHD最常見的共病性疾病，約有26.1%的ADHD患者共患ODD［6］。

研究發(fā)現(xiàn)，ADHD共患ODD兒童的行為問題［7］和執(zhí)行功能受損程度［8］較單純ADHD兒童更嚴(yán)重，ADHD共患ODD的臨床治療較單純ADHD治療難度更大，預(yù)后不佳。然而ADHD共患ODD的危險因素尚未明確，現(xiàn)有的研究結(jié)果存在爭議。有研究認為是社會心理因素，特別是父母的不良養(yǎng)育方式導(dǎo)致ADHD患兒伴發(fā)了ODD［9］，但樣本量較小；也有研究支持生物遺傳因素是ODD形成的內(nèi)在基礎(chǔ)［10-11］。本研究通過大樣本流行病學(xué)調(diào)查，進一步探討ADHD兒童共患ODD與父母養(yǎng)育方式的相關(guān)關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究設(shè)計為病例對照研究。研究對象包括ADHD共患ODD的兒童（ADHD共患ODD組）和ADHD未共患ODD的兒童（單純ADHD組）。選取2017年6月至2021年6月就診于深圳市兒童醫(yī)院兒童保健與心理科門診的患兒，經(jīng)主治醫(yī)師或以上級別的精神科醫(yī)師篩選出符合精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第4版）關(guān)于ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］，同時通過學(xué)齡兒童-情感障礙和精神分裂癥問卷-目前和終生版（Kiddie-Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children-Present and Lifetime Version，K-SADS-PL）［13］診斷訪談確認符合ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)、共患或未共患ODD的患兒。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）年齡6~12歲，性別不限；（2）同時通過K-SADS-PL診斷訪談確認符合ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中共患ODD的ADHD兒童符合ODD診斷標(biāo)準(zhǔn)［14］；（3）中國修訂韋氏兒童智力量表（第4版）測查總分≥80分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）廣泛發(fā)育障礙、精神發(fā)育遲滯、兒童精神分裂癥、情感障礙等精神障礙性疾病；（2）嚴(yán)重的、導(dǎo)致昏迷的腦外傷史；（3）有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或者其他嚴(yán)重的軀體疾病。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 診斷和分型工具 采用半定式診斷檢查表K-SADS-PL進行ADHD的臨床診斷和分型［13］。該工具已在國內(nèi)外廣泛用于兒童青少年當(dāng)前及既往精神障礙史的評定，實施訪談及檢查對象為患兒及其家長，歸納所有信息后最終達成綜合評分。K-SADS-PL一方面可以對ADHD、ODD、抽動穢語綜合征、情感障礙、焦慮障礙、精神病性障礙等常見的精神疾病進行診斷，保證入組病例均符合ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時也將ADHD共患ODD的兒童和未共患ODD的兒童進行區(qū)分，避免醫(yī)生臨床診斷的主觀性，保證入組病例的同質(zhì)性；另一方面可以對ADHD進行診斷分型：ADHD-I（注意缺陷型）、ADHD-HI（多動沖動型）、ADHD-C（混合型）。

1.3.2 調(diào)查表 （1）《父母養(yǎng)育方式量表（父母填寫版）》。常用的《父母養(yǎng)育方式量表（兒童填寫版）》具有良好的效度與信度，但低學(xué)齡（6~8歲）兒童填寫該量表存在困難，可由父母填寫［15］。本研究團隊在《父母養(yǎng)育方式量表（兒童填寫版）》的基礎(chǔ)上修訂為《父母養(yǎng)育方式量表（父母填寫版）》，并做了效度及信度評價，顯示有較好的效度與信度［16］。

（2）一般情況調(diào)查表：包括患兒的年齡、性別，以及父母的年齡、文化程度等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理與分析。正態(tài)分布的計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。采用多因素logistic回歸分析（逐步回歸法）探討ADHD兒童共患ODD的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入482例ADHD患兒，其中ADHD共患ODD組160例（33.2%），單純ADHD組322例（66.8%）。根據(jù)ADHD亞臨床分類，其中ADHD-I型194例（40.2%），ADHD-HI型22例（4.6%），ADHD-C型266例（55.2%）。

2.2 各因子單因素分析

單純ADHD組和ADHD共患ODD組性別、年齡、父母年齡、父母文化程度及父母養(yǎng)育方式各因子得分的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組ADHD類型構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。見表1。

表1 ADHD共患ODD組與單純ADHD組各變量單因素分析

2.3 不同類型ADHD共患ODD影響因素的多因素logistic回歸分析

進一步分析ADHD-I型和ADHD-C型ADHD患兒共患ODD的影響因素（ADHD-HI型病例數(shù)少，不納入分析），將患兒性別、年齡、ADHD類型、父母親年齡、父母親文化程度、父母養(yǎng)育方式各因子得分作為自變量，是否共患ODD作為因變量，多因素logistic逐步回歸法分析顯示：對于ADHD-I型患兒，患兒年齡大是共患ODD的危險因素（P<0.05），父親文化程度高是保護因素（P<0.05），而父母養(yǎng)育方式得分等與共患ODD無顯著關(guān)聯(lián)（P>0.05），見表2。對于ADHD-C型患兒，以上所有自變量均未進入回歸方程（P>0.05）。

表2 ADHD-I型患兒共患ODD影響因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

有研究發(fā)現(xiàn)，對ADHD患兒施行體罰或者不恰當(dāng)?shù)母改副O(jiān)護方式，都會引起兒童的反抗行為，進而導(dǎo)致ODD［9］。2018年安徽省精神衛(wèi)生防治中心觀察124例伴或不伴ODD的ADHD患者的研究發(fā)現(xiàn)，懲罰嚴(yán)厲、過分干涉的教養(yǎng)方式是ADHD患兒出現(xiàn)ODD的危險因素［17］；2011年Harvey等［18］對199例ADHD兒童的追蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，父母養(yǎng)育方式不當(dāng)是ADHD兒童出現(xiàn)ODD的危險因素。以上這些研究都得出ADHD患兒共患ODD很大程度受父母養(yǎng)育方式影響的結(jié)論，然而這些研究的結(jié)論可能因樣本量較小而缺乏代表性。另一方面，這些研究沒有對入組病例采取K-SADS-PL診斷訪談來進行ADHD未共患ODD和共患ODD的分組，不一定能保證入組病例的同質(zhì)性，可能造成選擇偏倚。本研究設(shè)計為大樣本的病例對照研究，采用能保證病例同質(zhì)性的評定工具，研究共患ODD的ADHD與父母養(yǎng)育方式的相關(guān)關(guān)系就顯得很有意義。

本研究納入了482例ADHD患兒，分析其共患ODD的相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)ADHD患兒的父母養(yǎng)育方式與患兒是否共患ODD沒有相關(guān)性。由于疾病特點，共患ODD的ADHD患兒往往難以管理自己的行為及情緒，在學(xué)習(xí)、生活中造成嚴(yán)重不良影響，而患兒父母也可能因此發(fā)生適應(yīng)障礙、焦慮、抑郁等系列心理問題，生存質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，從而導(dǎo)致父母可能會采取一些不恰當(dāng)?shù)酿B(yǎng)育方式應(yīng)對患兒，造成對ADHD共患ODD的患兒父母都有養(yǎng)育方式不良的刻板印象。既往多項研究支持生物遺傳因素與ODD的發(fā)生密切相關(guān)：李君等［10］研究證明遺傳因素在ADHD共患ODD中具有重要的作用；Liu等［11］對ODD兒童的病變基因NET1進行分析，發(fā)現(xiàn)ODD患兒性別不同，NET1基因片段的重復(fù)拷貝數(shù)不同，導(dǎo)致癥狀表現(xiàn)不同［11］；孫黎等［19］發(fā)現(xiàn)單純ADHD兒童腦發(fā)育遲緩，ADHD共患ODD兒童右腦有序度差，提示兩組兒童可能具有不同的神經(jīng)病理機制；神經(jīng)認知缺陷相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，相較于單純的ADHD，ADHD共患ODD存在更多神經(jīng)認知缺陷，主要體現(xiàn)在抑制能力、工作記憶、面部情緒識別和時間處理能力方面均存在異常，單純ADHD患者僅在工作記憶和時間處理能力方面存在異常［20］。

本研究進一步分析了ADHD最常見兩型（ADHD-I型和ADHD-C型）患兒共患ODD的影響因素。多因素logistic回歸分析顯示，在ADHD-I型患兒中，患兒年齡越大，共患ODD的風(fēng)險越大。這可能與本研究只關(guān)注患病率有關(guān)，因為隨著年齡增大，ODD診斷率增加［21］。本研究還顯示，父親文化程度越低，ADHD-I型共患ODD的風(fēng)險越大。有研究發(fā)現(xiàn)，父親的文化程度與ADHD共患ODD的治療效果有關(guān)，這可能與文化程度高的父親對治療有更好的依從性有關(guān)［22］。另據(jù)報道，文化程度低的父親對訓(xùn)練課程所教授的技能缺乏理解，或者缺乏將技能與孩子的需要相結(jié)合的能力［23］。既往的研究分析是針對ADHD整個群體，尚未有研究就各亞型ADHD共患ODD的風(fēng)險因素做細化分析，本研究就ADHD-I型和ADHD-C型共患ODD的風(fēng)險因素進行了分析，然而研究結(jié)果只是初步的發(fā)現(xiàn)，有待進一步驗證。

綜上所述，本研究通過大樣本的病例對照研究發(fā)現(xiàn)，ADHD患兒是否共患ODD與父母的養(yǎng)育方式無相關(guān)性。對于ADHD-I型患兒，患兒年齡較大，父親文化程度較低，共患ODD的風(fēng)險較高。在臨床診療工作中，應(yīng)減少對ADHD共患ODD的患兒父母都有養(yǎng)育方式不良的刻板印象，從多角度尋找共患ODD的原因，以提供合理的干預(yù)建議。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。