崔紅蕊，楊洪娟，徐保振，王 靜，高玉偉，王興華，胡秀紅

（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)一科，石家莊 050031）

維持性血液透析（MHD）是清除體內(nèi)毒素、糾正電解質(zhì)紊亂的主要途徑，也是治療終末期腎臟病的重要手段。然而，MHD治療致容量過高或過低，可能導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生。MHD 伴發(fā)的心血管事件嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期生存，也是患者死亡的主要原因[1-3]。因此，了解心血管事件的影響因素有助于MHD的治療。血漿NT-proBNP是評(píng)價(jià)心功能的指標(biāo)之一，可反映MHD 患者心臟負(fù)荷狀態(tài)[4]。研究顯示，血漿NT-proBNP 與體液分布具有關(guān)聯(lián)性[5]。營(yíng)養(yǎng)不良亦為MHD 患者心血管疾病發(fā)生的重要因素[6]。本研究旨在進(jìn)一步觀察MHD患者血漿NT-proBNP 與體液分布及營(yíng)養(yǎng)不良的關(guān)系，并探討其對(duì)MHD合并心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值，為MHD患者的臨床診斷及心血管事件的防治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年8 月至2021 年8 月河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科收治的50例MHD患者作為觀察組。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）血液透析時(shí)間＞3 個(gè)月；（3）臨床資料完整，且治療依從性強(qiáng)，每周規(guī)律行血液透析。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腫瘤者；（2）妊娠期或哺乳期女性；（3）近期出現(xiàn)急性心血管事件者；（4）合并嚴(yán)重心力衰竭、肝臟疾病、感染、活動(dòng)性炎癥性疾病的患者；（5）藥物依賴者；（6）體內(nèi)植入物影響影像學(xué)、生物電阻抗等檢查者；（7）中途退出治療者。觀察組中男26例，平均體重指數(shù)（Ibm）（23.56±3.12）kg/m2；女24例，平均Ibm（21.34±3.02）kg/m2；年齡23～61歲，平均（51.2±13.2）歲；血液透析時(shí)間9～61 個(gè)月，平均（39.8±6.1）個(gè)月；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎28例，糖尿病性腎病12例，高血壓性腎病6 例，其他4 例。同期選取本院體檢正常的50例健康人作為對(duì)照組，其中男26例，平均Ibm（23.03±3.10）kg/m2；女24 例，平均Ibm（21.52±3.05）kg/m2；年齡21～68歲，平均（53.0±12.8）歲。兩組性別、Ibm等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具可比性。本研究已取得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均已簽署知情同意書。

1.2 血漿NT-proBNP水平及心功能指標(biāo)檢測(cè)

采集兩組空腹肘靜脈血，制取血漿、血清標(biāo)本。采用Roche Cobas E601型全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（瑞士）檢測(cè)血漿NT-proBNP 水平。受檢者取左側(cè)臥位，采用飛利浦IE33彩色多普勒超聲心動(dòng)圖儀（荷蘭，探頭頻率3.5 MHz）檢測(cè)左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）等心功能指標(biāo)。

1.3 體液分布指標(biāo)檢測(cè) 采用Fresenius 多頻生物電阻抗人體成分分析儀（德國(guó)）測(cè)量體液分布，以整體踝腕法測(cè)定：受檢者取仰臥位，兩側(cè)手臂抬高15°，雙腿自然分開，安靜狀態(tài)下10 min后打開儀器，采集總體水含量（TBW）、細(xì)胞外液含量（ECW）、細(xì)胞內(nèi)液含量（ICW）。

1.4 營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)檢測(cè) 采用改良主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法（MQSGA）[7]評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，MQSGA 評(píng)分包括體重、飲食、胃腸道反應(yīng)、生理功能、并發(fā)癥、皮脂及肌肉消耗7 個(gè)維度，總分7～35 分，總分＞10分為營(yíng)養(yǎng)不良，得分越高表示營(yíng)養(yǎng)狀況越差。取血清標(biāo)本，用Hitachi自動(dòng)生化分析儀（日本）測(cè)定血清白蛋白（Alb）。所有檢測(cè)均在同1 d 內(nèi)進(jìn)行，且MHD患者均在血液透析前進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)。

1.5 隨訪 對(duì)MHD 患者進(jìn)行為期6 個(gè)月的隨訪，觀察在治療期間是否出現(xiàn)心血管事件。心血管事件定義為治療前出現(xiàn)心肌梗死、心力衰竭、心律失常及心源性死亡等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多重線性回歸分析血漿NT-proBNP 的影響因素；血漿NT-proBNP 預(yù)測(cè)MHD 心血管事件的效能采用受試者工作特征（ROC）曲線分析，以P＜0.05為差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血漿NT-proBNP 及心功能比較 MHD 患者超聲主要表現(xiàn)為左心房、左心室增大，室間壁、左室后壁增厚，室壁回聲增強(qiáng)、增粗，部分可觀察到心包積液（多為少量積液），見圖1。觀察組NT-proBNP 及LVEDd、LVESD、LVMI 均高于對(duì)照組，LVEF低于對(duì)照組（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組血漿NT-proBNP及心功能指標(biāo)比較

表1 兩組血漿NT-proBNP及心功能指標(biāo)比較

圖1 MHD患者超聲心動(dòng)圖

2.2 兩組體液分布及營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較 觀察組TBW和Alb均低于對(duì)照組，ECW和MQSGA評(píng)分均高于對(duì)照組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組體液分布及營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較

表2 兩組體液分布及營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較

2.3 不同NT-proBNP 水平MHD 患者體液分布、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及心功能指標(biāo)比較 以血漿NT-proBNP 水平中位數(shù)（1 567.13 ng/L）為分組依據(jù)，分為低NTproBNP 組與高NT-proBNP 組。與低NT-proBNP 組比較，高NT-proBNP 組左心房、左心室增大更為明顯，心肌回聲增粗、增強(qiáng)發(fā)生更多，部分可見二尖瓣/三尖瓣關(guān)閉不全，個(gè)別可見大量積液（積液最多可達(dá)3.1 cm），見圖2。低NT-proBNP 組LVEF、ICW、Alb 高于高NT-proBNP 組，LVEDd、LVESD、LVMI及MQSGA評(píng)分低于高NT-proBNP組（均P＜0.05），見表3、表4。

表3 低NT-proBNP組與高NT-proBNP組Ibm及心功能指標(biāo)比較

表3 低NT-proBNP組與高NT-proBNP組Ibm及心功能指標(biāo)比較

表4 低NT-proBNP組與高NT-proBNP組體液分布及營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較

表4 低NT-proBNP組與高NT-proBNP組體液分布及營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較

圖2 不同NT-proBNP水平MHD患者的超聲心動(dòng)圖

2.4 MHD患者NT-proBNP水平的影響因素分析

以血漿NT-proBNP 水平為因變量行線性回歸分析，結(jié)果顯示，血漿NT-proBNP 與LVEF、ICW、Alb 呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，與LVEDd、LVESD、LVMI 及MQSGA評(píng)分呈正相關(guān)關(guān)系（均P＜0.05），見表5。

表5 血漿NT-proBNP的多重線性回歸分析

2.5 血漿NT-proBNP對(duì)MHD心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值分析 50 例MHD 患者中，19 例發(fā)生心血管事件（心血管事件組），31 例未發(fā)生心血管事件（未發(fā)生心血管事件組）。心血管事件組血漿NT-proBNP水平為（1 815.84±469.137）ng/L，高于未發(fā)生心血管事件組的（1 414.99±485.42）ng/L（t=2.870，P=0.006）。以MHD 患者是否發(fā)生心血管事件作為因變量，以血漿NT-proBNP 水平為自變量，繪制ROC 曲線，結(jié)果顯示：血漿NT-proBNP 取2 049.70 ng/L 時(shí)預(yù)測(cè)心血管事件的效能最高，AUC 為0.742，靈敏度0.579，特異度為0.871，見圖3。

圖3 血漿NT-proBNP預(yù)測(cè)MHD心血管事件的ROC曲線

3 討論

本研究結(jié)果顯示，觀察組心功能指標(biāo)LVEDd、LVESD、LVMI升高，而LVEF下降（P＜0.05）。超聲心動(dòng)圖是評(píng)價(jià)心功能的重要方式，但多在患者心臟結(jié)構(gòu)或功能明顯改變時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，并不適宜作為早期識(shí)別心血管事件的手段。研究表明，血漿NTproBNP 水平可較為敏感地反映患者的心功能，且MHD 患者血漿NT-proBNP 水平異常升高[5]。本研究MHD 患者血漿NT-proBNP 明顯升高，與既往研究結(jié)果相一致[8]。

研究認(rèn)為，水鈉潴留、容量負(fù)荷狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況等與MHD 患者心血管事件的發(fā)生密切相關(guān)[9]。傳統(tǒng)評(píng)估體液分布采用臨床癥狀（如高血壓、憋氣等為容量負(fù)荷過重，低血壓、肌肉痙攣為容量不足），但敏感性差、主觀性強(qiáng)[10]。本研究采用生物電阻抗分析法評(píng)估患者體液分布狀況。結(jié)果顯示，MHD患者與對(duì)照組的TBW、ECW，低NT-proBNP組與高NT-proBNP 組的ICW 均具有明顯差異（P＜0.05）。分析認(rèn)為，血液透析過程中伴隨著ECW、ICW下降，且開始以ECW 為主；高NT-proBNP 水平多為血液透析后期，此階段體液分布為細(xì)胞外滲透壓快速升高，即ICW 顯著下降。此外，貧血導(dǎo)致組織氧供下降、心排量增加，從而損害心功能[11]。本研究結(jié)果顯示，MHD 患者大多處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)（MQSGA 評(píng)分臨界值10 分）。因MQSGA 評(píng)分靈敏度不足，同時(shí)分析敏感反映營(yíng)養(yǎng)狀況的Alb。此外，Alb也與炎癥反應(yīng)相關(guān)，而營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥狀態(tài)與MHD患者心血管事件密切相關(guān)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，Alb 不僅在低NT-proBNP 組與高NT-proBNP 組存在明顯差異（P＜0.05），同時(shí)也是NT-proBNP 的影響因素。進(jìn)一步探究血漿NT-proBNP 的臨床價(jià)值，結(jié)果顯示，心血管事件組血漿NT-proBNP 顯著高于未發(fā)生心血管事件組，且ROC 曲線顯示，血漿NT-proBNP 預(yù)測(cè)MHD合并心血管事件具有一定的臨床價(jià)值。既往研究顯示，血液透析前、后生理生化指標(biāo)也會(huì)發(fā)生明顯改變[13]，本研究?jī)H分析透析前各指標(biāo)的變化及其與血漿NT-proBNP 的相關(guān)性，因此，各指標(biāo)對(duì)心血管事件的預(yù)測(cè)效能如何，仍有待于進(jìn)一步研究。

綜上，MHD 患者血漿NT-proBNP 顯著升高，體液分布、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)出現(xiàn)明顯變化，且血漿NT-proBNP 與體液分布指標(biāo)ICW、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)MQSGA 評(píng)分、Alb 及心功能指標(biāo)LVEDd、LVESD、LVEF、LVMI 均有相關(guān)性；血漿NT-proBNP 水平可用于預(yù)測(cè)MHD合并心血管事件。