湯麗健，潘曉潔，胡植雙，姚方超，張新成，徐慧慧，于 婧

（河北中石油中心醫(yī)院 1.超聲醫(yī)學(xué)科；2.影像科；3.病理科，廊坊 065000）

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高和飲食文化的變化，近年來胃癌的發(fā)病率和死亡率均不斷升高，臨床中對(duì)胃癌患者治療的主要方式為胃癌根治手術(shù)切除病灶，因此術(shù)前對(duì)胃癌患者進(jìn)行準(zhǔn)確的TNM 分期對(duì)于手術(shù)方式的選擇和預(yù)后有重要意義[1-2]。臨床中傳統(tǒng)的胃癌TNM 分期檢查主要為雙對(duì)比鋇餐透視、胃鏡檢查等，雖然能夠通過檢查對(duì)病變部位、浸潤深度等進(jìn)行確定，但是無法有效了解病灶及其周圍組織情況、遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移情況，因此傳統(tǒng)的臨床檢查對(duì)胃癌患者術(shù)前TNM分期的評(píng)價(jià)效果稍顯不足，需要尋找有效的檢查方式以提高術(shù)前TNM 分期準(zhǔn)確率，指導(dǎo)手術(shù)治療[3-4]。胃的超聲充盈檢查（GFUS）能夠?qū)⑽副诮Y(jié)構(gòu)層次清晰顯示出來，同時(shí)還能夠?qū)εR近病灶和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行探查，能夠有效幫助診斷胃癌患者術(shù)前分期情況[5-6]。核磁水造影（MRH）是借助磁共振檢查診斷胃癌的方式，依據(jù)體內(nèi)靜態(tài)或緩慢流動(dòng)液體的T2弛豫值呈高信號(hào)特點(diǎn)進(jìn)行臨床診斷，無需使用對(duì)比劑，也不會(huì)受到操作者技術(shù)的影響，近年來在椎管、胰膽管、泌尿系統(tǒng)等含水器官的病變中應(yīng)用廣泛，能夠清晰顯示病變，對(duì)臨床治療有較佳的指導(dǎo)效果，但對(duì)胃癌患者的術(shù)前診斷應(yīng)用尚少[7-8]。因此，本文比較了GFUS與MRH在進(jìn)展期胃癌術(shù)前TNM 分期的效果，以期能為今后臨床診斷和治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河北中石油中心醫(yī)院2018年12月至2020年12 月收治的經(jīng)胃鏡診斷擬行手術(shù)治療并最終經(jīng)病理確診的90 例初次確診胃癌患者作為研究對(duì)象。其中男67，女23例，年齡21～81歲，平均（60.39±4.93）歲，其中33 例胃竇部病變、20 例胃角病變、15例胃體病變、12例賁門病變、6例胃底病變、4例胃體及竇部病變。胃癌診斷參考《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS 316-2010）》[9]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)胃鏡及病理確診為進(jìn)展期胃癌的患者；（2）初次確診的患者；（3）入院前6 個(gè)月未接受過抗癌治療或抗炎治療的患者；（4）無檢查禁忌的患者；（5）各項(xiàng)臨床資料均完整的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并胃腸梗阻或穿孔的患者；（2）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病而未進(jìn)行胃癌根治手術(shù)的患者；（3）合并活動(dòng)性出血傾向或行抗凝治療的患者；（4）合并血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病的患者；（5）病理診斷不明確的患者；（6）惡液質(zhì)患者；（7）無法口服超聲助顯劑或溫水的患者。

1.2 方法

1.2.1 GFUS 檢查 患者檢查前禁食8 h，禁飲4 h，前1 d 清淡飲食?；颊呖崭谷∑脚P位，操作者立于右側(cè)，使用PHILIP-IU22 彩色多普勒超聲診斷儀（3.5～5.5 MHz）對(duì)肝膽脾胰腎、腹膜、腹腔、胃腸區(qū)進(jìn)行掃查，觀察是否存在異?；芈暎舸嬖谀c梗阻、腸穿孔、胃擴(kuò)張、上消化道活動(dòng)性大出血等，則禁服造影劑。若無異常回聲，則將50 g造影劑與500 mL的100℃水配置為稀糊狀液體，冷卻至溫度適宜后讓患者口服，之后立即行超聲檢查。自食道下段及賁門、胃底、胃體大小彎、前后壁、胃角、胃竇至十二指腸，以緩慢移動(dòng)、連續(xù)掃查的方式進(jìn)行檢查。

1.2.2 MRH 診斷 患者檢查前禁食8 h，禁飲4 h，前1 d清淡飲食?；颊呖崭谷⊙雠P位，使用Siemens Symphony 1.5T 磁共振成像儀進(jìn)行檢查，用相控陣表面線圈接受信號(hào)，于臍上2 cm 處行MR 常規(guī)FLASH T1WI 序列和HASTE T2WI 序列軸位、冠狀位、矢狀位掃描，然后行MRGIH。T1WI 序列設(shè)置TR/TE 為128/4.76 ms，矩陣134×256，F(xiàn)lip 角70°，F(xiàn)OV 350 mm，NEX 為1，層厚8 mm。T2WI 序列設(shè)置TR/TE 為1 000/62 ms，矩陣260×512，F(xiàn)lip 角150°，F(xiàn)OV 350 mm，NEX 為1，層厚8 mm，間距1 mm。分別采用不同參數(shù)HASTE 脂肪抑制T2WI序列行軸位，設(shè)置冠狀位掃描TR/TE 為1 000～4 500/86～985 ms，矩陣436×512，F(xiàn)lip 角150°，F(xiàn)OV 350 mm，NEX 為1，層厚4～60 mm，無間隔，空間預(yù)飽和。增強(qiáng)掃描采用FLASH T1WI 加脂肪抑制序列。

1.2.3 腫瘤TNM 分期標(biāo)準(zhǔn) T1a 為腫瘤侵及黏膜固有層或黏膜肌層；T1b 為腫瘤侵及黏膜下層；T2為腫瘤侵及固有肌層；T3為腫瘤穿透漿膜下結(jié)締組織而未侵及臟層腹膜；T4a 為腫瘤侵及漿膜；T4b 為腫瘤侵及鄰近組織臟器結(jié)構(gòu)。N0 為無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1 為1～2 個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2 為3～6 個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3 為≥7 個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M0為無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1為有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GFUS、MRH診斷對(duì)胃癌T分期的檢出率比較

90例患者術(shù)后病理診斷T1期15例，T2～T3期30 例，T4 期45 例，GFUS 對(duì)胃癌T1 期和T4 期的檢出率均優(yōu)于MRH，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），GFUS 聯(lián)合MRH 診斷胃癌T1 期、T2～T3 期、T4 期的共同陽性率分別為33.33%、63.33%、71.11%，見表1。

表1 GFUS、MRH診斷對(duì)胃癌T分期的檢出率比較 n（%）

2.2 GFUS、MRH診斷對(duì)胃癌N分期的檢出率比較

90 例患者術(shù)后病理診斷N0 期45 例、N1 期11例、N2期14例、N3期20例，GFUS對(duì)胃癌N3分期的檢出率均優(yōu)于MRH，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），GFUS 聯(lián)合MRH 診斷胃癌N0 期、N1 期、N2 期、N3期的共同陽性率分別為62.22%、27.27%、28.57%、25.00%，見表2。

表2 GFUS、MRH診斷對(duì)胃癌N分期的檢出率比較 n（%）

2.3 GFUS、MRH診斷對(duì)胃癌M分期的檢出率比較

90 例患者術(shù)后病理診斷M0 期76 例、M1 期14例，GFUS和MRH對(duì)胃癌M分期的檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），GFUS 聯(lián)合MRH 診斷胃癌M0 期、M1 期的共同陽性率分別為100.00%、71.43%，見表3。

表3 GFUS、MRH診斷對(duì)胃癌M分期的檢出率比較 n（%）

2.4 典型病例

患者45 歲男性，臨床確診為T3N0M0 期，MRH檢查為胃壁不均勻增厚達(dá)黏膜下層（圖1A，見箭頭），周圍未見明顯腫大淋巴結(jié)；GFUS 檢查口服胃造影劑500 mL 后，胃竇部胃壁不均勻增厚，達(dá)黏膜下層（圖1B，見箭頭），周圍未見明顯淋巴結(jié)腫大。另一位患者48 歲男性，臨床確診為T4bN3M1 期，MRH 檢查可見胃壁彌漫性不對(duì)稱增厚，層次不清，范圍廣泛，周圍可見約5枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（圖1C，見箭頭）；GFUS 檢查肝臟可見多發(fā)轉(zhuǎn)移灶（圖1D，見箭頭）。

圖1 2名典型病例的MRH檢查、GFUS檢查圖

3 討論

臨床中已經(jīng)明確胃癌患者的手術(shù)治療效果及治療后所獲得的預(yù)后與腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)、術(shù)前準(zhǔn)確的TNM分期、病理分型等因素均存在密切相關(guān)性，提示準(zhǔn)確判斷進(jìn)展期胃癌患者術(shù)前TNM 分期情況對(duì)于判斷及切除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和改善患者預(yù)后，提高生存率有重要意義。本文比較了GFUS 與MRH 在進(jìn)展期胃癌術(shù)前TNM 分期的診斷效果，以期能為今后臨床診斷和治療提供指導(dǎo)。

正常狀態(tài)下胃部為空腔臟器，其內(nèi)有內(nèi)容物和氣體的干擾，因此給予二維超聲影像檢查所獲得的效果較差，導(dǎo)致近年來胃超聲檢查無明顯進(jìn)展[10-11]。近年來，隨著胃窗超聲助顯劑技術(shù)的不斷完善和進(jìn)步，胃癌圖像檢查結(jié)果已經(jīng)明顯改善，超聲檢查結(jié)果對(duì)于胃癌患者診斷的臨床價(jià)值也逐步得到多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可[12-13]。曾有學(xué)者將GFUS 與超聲內(nèi)鏡檢查相比較，發(fā)現(xiàn)GFUS 對(duì)于老年胃癌患者的TNM 分期有較佳的診斷準(zhǔn)確性，且操作方便無痛，更容易被患者所接受，具有較佳的臨床應(yīng)用性[14-15]。本文結(jié)果顯示，GFUS 對(duì)胃癌T1 和T4 期的檢出率均優(yōu)于MRH，GFUS 對(duì)胃癌N3 分期的檢出率均優(yōu)于MRH，提示GFUS可較好的診斷進(jìn)展期胃癌患者術(shù)前TNM 分期，為手術(shù)治療提供較佳依據(jù)。本研究中給予胃癌患者口服糊狀回聲型胃助顯劑，促使胃腔均勻充盈，腔內(nèi)造影劑所形成的均勻回聲區(qū)能夠與胃周圍組織和胃壁等組織形成明顯對(duì)比，胃癌發(fā)生時(shí)患者多表現(xiàn)出胃壁回聲減低增厚，而胃壁五層結(jié)構(gòu)不清晰顯示，黏膜層則表現(xiàn)出連續(xù)性中斷，因此將造影劑回聲區(qū)作為透聲窗，能夠?qū)ξ钢車K器的侵襲情況和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行有效判斷[16-17]。且由于MRH 是將液平面作為上線，選擇層厚以包括整個(gè)充盈液體的胃，因此MRH能夠利用重T2加權(quán)成像，此時(shí)胃腸道內(nèi)液體可表現(xiàn)出高信號(hào)，而胃周圍軟組織和胃腸道壁組織信號(hào)責(zé)備抑制而減低，因此對(duì)胃腸道管腔改變的直接原因無法直接觀察發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致MRH 對(duì)胃癌患者術(shù)前TNM分期的診斷效果與GFUS相比較差[18-19]。而本文結(jié)果也顯示，GFUS聯(lián)合MRH診斷對(duì)于胃癌患者術(shù)前TNM 分期具有較高的非陽性診斷率，今后臨床診斷中可考慮將兩種方式聯(lián)合應(yīng)用，以提高診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，GFUS 可較好的診斷進(jìn)展期胃癌患者TNM分期，且對(duì)于T1期、T4期、N3期及總體檢出率優(yōu)于MRH，可為手術(shù)治療提供較佳依據(jù)。