覃 寧

（廣西欽州市第二人民醫(yī)院健康管理（體檢）中心，欽州 535000）

重癥急性胰腺炎作為急性胰腺炎的常見且特殊的類型，患者通常病情較為兇險，且伴有較多嚴重并發(fā)癥，極易導致機體內(nèi)環(huán)境失衡，降低免疫能力，引發(fā)營養(yǎng)不良等現(xiàn)象，直接危及生命安全，并降低生存質量[1]。目前臨床針對重癥急性胰腺炎通常選擇腸內(nèi)營養(yǎng)進行干預，以此來增強患者的腸道黏膜屏障功能，防止腸道中細菌毒素發(fā)生移位，進而促進病情快速穩(wěn)定，為預后提供保障[2-3]。但值得注意的是，患者在接受腸內(nèi)營養(yǎng)時，極易出現(xiàn)腹內(nèi)壓增加現(xiàn)象，容易使腸管或者腸壁血管受損，甚至造成腸壁缺血，直接影響腸蠕動，給患者帶來一定傷害[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，在腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中，可通過調(diào)整滴注速度來減少喂養(yǎng)不耐受情況，從而改善預后，為患者病情盡早穩(wěn)定提供前提保障[5]。因此，本文選擇2018 年2 月至2020 年2 月在廣西欽州市第二人民醫(yī)院住院的96例重癥急性胰腺炎患者，探究不同腸內(nèi)營養(yǎng)滴注速度在重癥急性胰腺炎中的臨床應用效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年2 月至2020 年2 月在本院住院的96例重癥急性胰腺炎患者作為研究對象，病例納入標準[6]：（1）符合重癥急性胰腺炎的診斷標準，并在本院接受腸內(nèi)營養(yǎng)；（2）患者和家屬簽署知情同意書；（3）基礎資料完整，中途未退出。排除標準：（1）存在精神方面疾病或者交流障礙者；（2）存在腹內(nèi)壓檢測禁忌證者；（3）存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證者。按照不同的輸液速度將患者分為A組、B組和C組，每組32 例。A 組中男18 例，女14 例，年齡36～58 歲，平均（42.39±1.24）歲；B 組中男17 例，女15 例，年齡35～58 歲，平均（42.78±1.14）歲；C 組中男18 例，女14例，年齡38～58歲，平均（42.21±1.20）歲。

1.2 方法

所有患者進入ICU 之后，提供針對性治療，包含禁食、胃腸減壓、鼻胰管引流、抗生素等治療，并調(diào)節(jié)其水、電解質平衡。搶救結束后，等待患者血流動力學平穩(wěn)，3組均接受腸內(nèi)營養(yǎng)，放入鼻空腸營養(yǎng)管執(zhí)行管飼喂養(yǎng)，并通過間接能量代謝分析儀監(jiān)測總能量，通常情況下每日能量115 kJ/kg，日氮量0.25～0.39 g/kg。選擇百普力[紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，國藥準字H20010285，500 mL]，500～1 500 mL/d，利用變頻鼻飼加溫套，維持營養(yǎng)液溫度處于37～38 ℃。3 組腸內(nèi)營養(yǎng)初始速度均控制為30 mL/h，并利用營養(yǎng)泵控制輸注速度，1 h之內(nèi)給予密切觀察，隨后每4 h 檢查1 次，若患者無不良反應即可調(diào)節(jié)速度。其中A 組每次提升10 mL/h，4 h 提升1 次，等到20 h 時增加至80 mL/h 后維持輸注，B組每次提升15 mL/h，4 h提升1次，等到16 h時增加至80 mL/h 后維持輸注，C 組每次提升20 mL/h，4 h 提升1 次，等到12 h 時增加至80 mL/h 后維持輸注。3 組均維持治療1 周。另外，在腸內(nèi)營養(yǎng)期間，應隨時觀察患者反應，一旦出現(xiàn)腹瀉、嘔吐、胃潴留、反流或者胃腸道出血時，應盡快給予對癥處理，若處理后未能緩解，則應立刻停止輸注。

1.3 觀察指標

（1）記錄3 組在腸內(nèi)營養(yǎng)期間出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受（一旦出現(xiàn)腹瀉、胃潴留、腹脹、胃腸道出血、反流等情況即可判定成喂養(yǎng)不耐受）的發(fā)生率。（2）分別在治療前、治療后兩周測定3 組的營養(yǎng)指標（轉鐵蛋白、白蛋白、前白蛋白）。（3）測定3組治療前、治療后12 h、24 h、72 h 的腹內(nèi)壓水平，協(xié)助患者選擇平臥位，要求其排盡膀胱尿液，將25 mL無菌生理鹽水注入尿管中，1 min后測壓管和尿管位于同一水平，將腋中線髂嵴作為標準，0點位置獲取水柱高度，在患者呼氣末時獲得數(shù)據(jù)。（4）測定3組治療前后炎性指標：C反應蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，多組間均數(shù)對比采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗。計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗與Fisher確切概率法；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組一般資料比較

3 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 3組一般資料比較

2.2 3組喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率比較

A組喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率均低于B組、C組（均P＜0.05），見表2。

表2 3組喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率比較 n（%）

2.3 3組營養(yǎng)狀況的改變比較

治療前3 組的各項營養(yǎng)指標相比，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），治療后A 組轉鐵蛋白、白蛋白、前白蛋白均高于B組、C組（均P＜0.05），見表3。

表3 3組營養(yǎng)狀況的改變比較 g/L，

表3 3組營養(yǎng)狀況的改變比較 g/L，

與A組相比，aP＜0.05。

2.4 3組不同時間點腹內(nèi)壓水平比較

治療前3 組的腹內(nèi)壓相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），A 組治療后12 h、24 h、72 h 的腹內(nèi)壓均低于B組、C組（均P＜0.05），見表4。

表4 3組不同時間點腹內(nèi)壓水平比較 kPa，

表4 3組不同時間點腹內(nèi)壓水平比較 kPa，

與A組相比，aP＜0.05。

2.5 3組炎性指標的變化

治療前3 組的炎性指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），A 組治療后CRP、IL-6、TNF-α 均低于B組、C組（P＜0.05），見表5。

表5 3組炎性指標的變化

3 討論

重癥急性胰腺炎的死亡率較高，約占急性胰腺炎的10%～20%左右，疾病的發(fā)生主要是由蛋白質分解異常、合成代謝減少等因素造成，從而引發(fā)負氮平衡現(xiàn)象[7-8]。盡早為患者提供有效的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可快速穩(wěn)定病情，促進其預后改善，但隨著腸內(nèi)營養(yǎng)的不斷推廣使用，關于治療后喂養(yǎng)不耐受情況的報道也隨之增多，患者極易產(chǎn)生胃潴留、腹瀉或者腹脹等不耐受情況，直接影響治療結果。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，主要是因為重癥急性胰腺炎患者的腹內(nèi)壓較高，同時存在胃腸道血液循環(huán)異?，F(xiàn)象，延緩腸蠕動，甚至提升腸黏膜水腫發(fā)生的概率，因此如何控制患者的喂養(yǎng)不耐受情況成為目前研究重點[9-10]。

曾有報道顯示，若營養(yǎng)液滴注速度不當，極易引發(fā)較多不良反應。還有學者發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)滴注速度與患者喂養(yǎng)不耐受存在密切相關性，若能夠調(diào)整其滴注速度，可快速減輕相應的癥狀，穩(wěn)定病情，保證腸內(nèi)營養(yǎng)的順利開展[11-12]。但臨床學者對其滴注速度存在較大爭議，有研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)期間，保持低速滴注能夠明顯減低患者腹內(nèi)壓，同時還可避免呼吸衰竭的產(chǎn)生，進一步改善肺順應性[13-14]。本研究結果顯示，A組喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率均低于B組、C組（P＜0.05）。治療前3組的營養(yǎng)指標及炎性指標相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后A組各指標均優(yōu)于B 組、C 組（均P＜0.05）。治療前3 組的腹內(nèi)壓相比無顯著差異（P＞0.05），A 組治療后12 h、24 h、72 h 的腹內(nèi)壓均低于B 組、C 組（P＜0.05），證實A組能夠防止喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象，同時快速降低腹內(nèi)壓，清除炎性反應，促進患者營養(yǎng)狀況提升。此結論與楊天琪等[15]的結果較為相近。本文選擇96例重癥急性胰腺炎患者，分別給予不同的輸注速度，結果發(fā)現(xiàn)A 組腹內(nèi)壓、不耐受發(fā)生率低于B 組、C組，進而證實腸內(nèi)營養(yǎng)中低輸注速度的效果更好，可減低患者腹內(nèi)壓，并提升患者的耐受性。另外，本次腸內(nèi)營養(yǎng)支持中選擇腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液進行干預，其中成分均屬于日常飲食中的營養(yǎng)要素，可為患者補充日常生理過程中所必要的營養(yǎng)素，經(jīng)過低速的滴注方式，可有效降低對患者血管以及胃腸道黏膜的沖擊，同時改善其腸道消化引發(fā)的張力水平，有效減低胃腸壓，從而促進腹內(nèi)壓快速降低，進一步提升患者的耐受程度，保證臨床治療的安全性[16-17]。若在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中以高速滴注，則可明顯提升患者的胃腸道負荷，增加喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，直接影響患者的腹內(nèi)壓[18]。由于重癥急性胰腺炎患者的腸道黏膜屏障受損，且腸內(nèi)菌群失衡，細菌移位，導致內(nèi)毒素進入血液循環(huán)，直接提升患者胰腺周邊的炎性反應，甚至增加全身炎癥反應的風險。CRP屬于炎癥反應的非特異性標志物，其水平體現(xiàn)了患者病情的嚴重程度；IL-6 作為臨床常見的細胞因子，源自多種細胞，并對其他細胞進行調(diào)控，其水平表達了機體炎癥反應程度；TNF-α 不僅體現(xiàn)了機體的炎癥狀態(tài)，同時表達了胰腺受損程度。本研究結果顯示，A組治療后CRP、IL-6、TNF-α均較B組、C 組降低，進一步說明低速腸內(nèi)營養(yǎng)的價值，可有效清除炎性反應，促進病情穩(wěn)定。由此可見，針對重癥急性胰腺炎患者而言，以低速開展腸內(nèi)營養(yǎng)的效果更好，不僅能夠減低喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，同時降低腹腔內(nèi)壓力，提升患者營養(yǎng)狀況，值得推廣。

綜上所述，腸內(nèi)營養(yǎng)運用于重癥急性胰腺炎中效果突出，尤其是以低速為主的滴注速度，能夠有效防止患者喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象產(chǎn)生，同時增強患者的營養(yǎng)水平，減輕炎性反應，促進腹內(nèi)壓快速減低。