王曲倔， 黎秋芬， 廖菊蘭， 曲俊彥

血吸蟲病是影響社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的人畜共患傳染病，也是嚴(yán)重危害人類健康的一種地方性寄生蟲病。人類血吸蟲分為日本血吸蟲、埃及血吸蟲、曼氏血吸蟲、間插血吸蟲、湄公血吸蟲與馬來血吸蟲6種。我國以日本血吸蟲病為主（簡稱血吸蟲?。1]。日本血吸蟲病是患者因皮膚接觸含血吸蟲尾蚴的疫水而感染，導(dǎo)致主要以蟲卵沉積于肝臟門靜脈系統(tǒng)、腸道等組織而引起的蟲卵肉芽腫病變，依據(jù)患者病情緩急及臨床表現(xiàn)，可分為急性、慢性、晚期及異位血吸蟲病4種。二十世紀(jì)五六十年代血吸蟲病是危害我國人民生命健康的主要傳染病之一，隨著我國政府大力推進(jìn)血吸蟲病的防治并取得了舉世矚目的成就，大部分血吸蟲病流行區(qū)已經(jīng)被消滅或控制，發(fā)病率逐年下降[2]，目前流行區(qū)在云南、湖北、安徽、江西以及湖南省[3]。隨著我國血吸蟲病疫情進(jìn)入極低度流行狀態(tài)，臨床醫(yī)師缺乏診治經(jīng)驗，特別是非疫區(qū)的醫(yī)務(wù)人員對血吸蟲病缺乏診治經(jīng)驗，誤診誤治并不少見。本研究回顧性分析眉山市仁壽縣人民醫(yī)院共2例血吸蟲病誤診誤治原因，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，探討降低血吸蟲病誤診率的臨床策略，旨在提高醫(yī)務(wù)人員對該病的認(rèn)識，為臨床早期診斷和治療提供參考。

1 病例資料

病例1：男，28歲，因“畏寒、寒戰(zhàn)、高熱伴干咳、腹瀉半個月”于2016年8月28日入院。入院半個月前，患者受涼后出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、高熱，最高41.0℃，呈馳張熱，伴干咳、腹瀉，解黃色稀便2～3次/d，伴頭暈、心悸、乏力、盜汗，無頭痛、腹痛、惡心、嘔吐、尿頻、尿急等，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，按“肺部感染”治療4 d（具體用藥不詳），癥狀無緩解，遂來我院。既往史：有粉塵暴露史3年。查體： 體溫38.6℃，脈搏116次/min、呼吸22次/min，血壓134/76 mmHg，急性熱病容，全身皮膚鞏膜無黃染，未見皮疹，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，咽部無充血，扁桃體不大。左下肺聞及少許干啰音，心臟及腹部查體無明顯異常，雙下肢無水腫。入院查：胸部CT提示雙肺彌散斑片及大小不等結(jié)節(jié)影，考慮亞急性血型播散型肺結(jié)核，或其他？見圖1。腹部X線考慮腸結(jié)核、腸梗阻可能。降鈣素原（PCT）：2.16 μg/L，結(jié)核菌素試驗（PPD 試驗）陽性，紅細(xì)胞沉降率（ESR）：56 mm/1 h，超敏C反應(yīng)蛋白（CRP）：46.4 mg/L，血常規(guī)：白細(xì)胞29×109/L，中性粒細(xì)胞占比0.812，嗜酸粒細(xì)胞0。大便常規(guī)未查見寄生蟲蟲卵，三次痰檢抗酸染色涂片陰性，血培養(yǎng)陰性，輸血前全套陰性，腫瘤標(biāo)志物未見異常，腹部彩超示肝脾未見明顯異常。入院診斷：亞急性粟粒型肺結(jié)核？給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇診斷性抗結(jié)核治療4 d，患者仍高熱，體溫最高39.0℃，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞26.63×109/L，中性粒細(xì)胞占比0.268，嗜酸粒細(xì)胞占比0.616。分析患者發(fā)熱原因：①抗結(jié)核療程不足；②患者嗜酸粒細(xì)胞過高，是否存在寄生蟲感染？追問病史，患者自訴長期在西昌市居住，發(fā)病2周前（2016年8月13日）在當(dāng)?shù)刳龊Ｓ邢滤遏~史，3 d后曾出現(xiàn)左下肢皮疹伴瘙癢不適，未處理自行緩解。結(jié)合流行病學(xué)史及實驗室相關(guān)檢查考慮寄生蟲病可能性大，復(fù)送糞便常規(guī)查見血吸蟲卵，酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）血吸蟲循環(huán)抗體檢測陽性，故于9月1日停用抗結(jié)核藥物，給予吡喹酮6 d療法，總劑量為120 mg/kg，每日服藥2次，服藥總劑量的50%在前2天服完，剩余50%劑量在第3～6天內(nèi)服完[4]，同時靜脈滴注甲潑尼龍3 d。6 d后體溫降至正常，咳嗽、腹瀉好轉(zhuǎn)，無頭暈、心悸、乏力等，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞11.42×109/L，嗜酸粒細(xì)胞占比0.106，好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為急性血吸蟲病綜合征（片山熱）。隨訪未見發(fā)熱及其他不適。

病例2：男，56歲，因“血便4個月，頭暈、乏力5 d”就診?；颊?年余前無明確原因出現(xiàn)腹脹，腹圍進(jìn)行性增大伴左側(cè)中下腹疼痛，為持續(xù)隱痛，以餐后為甚，無放射痛，解暗紅色黏液血便，伴納差、乏力，無畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐、肛門停止排氣、排便等。曾多次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，按“慢性腸炎”予抗炎對癥治療（具體不詳），癥狀無明顯緩解，于2014年4月1日在我院腫瘤科住院。查體：體溫36.8℃，脈搏82次/min，呼吸19次/min，血壓134/76 mmHg，重度貧血貌，全身皮膚鞏膜無黃染，無皮疹，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。心肺檢查陰性。腹平軟，左下腹輕壓痛，無反跳痛，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及。入院診斷：①下消化道出血；②結(jié)腸腫瘤；③失血性貧血。予輸血、止血等對癥處理。入院后檢查：白細(xì)胞5.08×109/L，紅細(xì)胞2.57×1012/L，血紅蛋白60 g/L，中性粒細(xì)胞占比0.73，嗜酸粒細(xì)胞占比0.082，糞便常規(guī)隱血陽性，未查見蟲卵，輸血前全套陰性，腫瘤標(biāo)志物未見異常，腹部CT提示肝臟形態(tài)欠規(guī)則、比例稍失調(diào)，肝裂未見增寬，脾偏大，橫徑5.2 cm，實質(zhì)密度未見異常，脾靜脈增粗、迂曲，橫徑1.1 cm，門靜脈主干橫徑1.4 cm，部分降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸壁稍厚。行鋇灌腸檢查示：乙狀結(jié)腸與降結(jié)腸交界區(qū)部分管壁欠光整，該段腸腔略顯狹窄。內(nèi)鏡檢查示直腸炎、乙狀結(jié)腸新生物伴出血。病理組織檢查回示：乙狀結(jié)腸黏膜出現(xiàn)中-重度慢性炎癥伴嗜酸粒細(xì)胞浸潤及多核巨細(xì)胞，傾向寄生蟲卵沉積，異物肉芽腫形成。請普外科會診后考慮不排除乙狀結(jié)腸腫瘤，建議手術(shù)探查。術(shù)中發(fā)現(xiàn)：結(jié)腸從乙狀結(jié)腸到距橫結(jié)腸肝曲5 cm彌漫性質(zhì)硬包塊，致腸腔狹窄引起不完全梗阻。肝臟、小腸及腸系膜、腹膜及大網(wǎng)膜上彌漫性粟粒狀灰白質(zhì)硬結(jié)節(jié)，大小不等。術(shù)中考慮結(jié)腸腫瘤晚期腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，無法根治切除， 故行橫結(jié)腸造瘺術(shù)。術(shù)后取腸系膜淋巴結(jié)病理檢查：肉芽腫性炎伴干酪樣壞死，符合“結(jié)核”病理變化，建議做抗酸染色，并見寄生蟲卵。修正診斷：①腸結(jié)核；②腸道寄生蟲?。虎鄄煌耆阅c梗阻，行PPD試驗陰性，CRP 39.2 mg/L、ESR 61 mm/1 h，給予左氧氟沙星（0.5 g靜脈滴注，一日一次）治療，請感染科會診后考慮診斷：①腸結(jié)核；②腸道寄生蟲感染？將病理組織送華西醫(yī)院病理科會診，診斷腸系膜淋巴結(jié)血吸蟲卵沉積伴肉芽腫反應(yīng)。追問病史，患者為農(nóng)民，有種田史，且長期居住于血吸蟲病流行區(qū)，結(jié)合流行病學(xué)史及實驗室相關(guān)檢查最終診斷為晚期血吸蟲病結(jié)腸增殖型，于2014年4月13日轉(zhuǎn)入感染科，給予吡喹酮60 mg/kg口服，3 d為一個療程，并加保肝等對癥治療，頭暈、乏力、腹脹、納差癥狀好轉(zhuǎn)出院。之后因反復(fù)便血多次再住院，給予輸血、止血等對癥治療，2021年11月11日復(fù)查紅細(xì)胞3.81×1012/L，血紅蛋白94 g/L，貧血癥狀改善，大便隱血陰性，長期感染科門診隨訪。

2 討論

肺型血吸蟲病多見于急性血吸蟲感染，是最主要的異位血吸蟲病，由于缺乏特異的臨床及X線表現(xiàn)，極易誤診[5]。病例1肺血吸蟲病患者非特異性感染癥狀，肺部體征不明顯，胸部影像表現(xiàn)為雙肺粟粒性結(jié)節(jié)狀影，實驗室檢查ESR增高，PPD試驗陽性，故臨床誤診為亞急性粟粒肺結(jié)核，但其陰影密度較淡，大小不一，直徑為1～3 mm，邊緣較模糊，以中下肺野為主，與報道相符[5-6]，可能是蟲卵結(jié)節(jié)合并肺泡滲液的存在，故粟粒性病變密度較淡，邊緣欠清。而亞急性粟粒型肺結(jié)核病灶多位于一側(cè)或兩肺野上部及中部，下肺分布少，可見增殖、融合的結(jié)節(jié)與新的散播病灶同時存在?；颊呒韧蟹蹓m接觸史，結(jié)合胸部影像表現(xiàn)還需與矽肺相鑒別。矽肺病灶優(yōu)勢分布在雙肺上野，大小不一，直徑為2～5 mm，邊界清晰，雙肺下野及外帶分布較少，有矽結(jié)節(jié)形成和肺纖維化特點，矽肺患者合并肺部感染時有呼吸道癥狀，部分矽肺患者有發(fā)熱癥狀，多為低、中熱，抗感染治療有效。病例1經(jīng)治療1個月后復(fù)查胸部CT雙肺粟粒樣結(jié)節(jié)逐漸消失，故考慮為急性血吸蟲所致。肺型血吸蟲病患者臨床表現(xiàn)多樣，癥狀亦較為復(fù)雜，易與其他發(fā)熱疾病混淆[7]。病例1患者入院時嗜酸粒細(xì)胞為0，有人認(rèn)為，重型急性血吸蟲病白細(xì)胞不高甚至減低可能與白細(xì)胞再分布，大量的白細(xì)胞積聚于內(nèi)臟血管內(nèi)有關(guān)。本例患者早期糞檢為陰性，可能與急性期血吸蟲尚未移行到腸道產(chǎn)卵有關(guān)，且我院缺乏特異性高的輔助檢查方法，如糞便環(huán)卵試驗，環(huán)卵沉淀試驗具有95%以上的陽性率，可作為血吸蟲病診斷的常規(guī)檢查手段，提高糞檢陽性率。故臨床有流行病學(xué)史且早期糞檢為陰性的患者，送糞便環(huán)卵試驗，必要時聯(lián)合免疫學(xué)手段，避免漏診。本病例臨床重視不夠，患者院外持續(xù)高熱，經(jīng)抗感染對癥處理無效，醫(yī)務(wù)人員沒有及時進(jìn)行病因分析，而盲目依從輔助檢查，致臨床誤診誤治。為此，提醒基層醫(yī)務(wù)工作者，對有血吸蟲疫區(qū)旅居史者，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，要考慮急性血吸蟲感染的可能性，及時進(jìn)行相應(yīng)的檢查，做到早診斷，早治療。

晚期血吸蟲病結(jié)腸增殖型是一種以大量血吸蟲卵沉積在腸壁，刺激腸壁產(chǎn)生假性新生物硬塊的病理改變，在晚期血吸蟲病例中約占6%[8]。慢性血吸蟲病性肉芽腫內(nèi)鏡表現(xiàn)似結(jié)腸癌，若內(nèi)鏡醫(yī)師對本病的臨床特點及內(nèi)鏡表現(xiàn)的認(rèn)識不足，則很容易發(fā)生漏診和誤診[9]。病例2患者年齡較大，臨床表現(xiàn)以腹痛、血便、消瘦、貧血等癥狀為主，結(jié)合內(nèi)鏡檢查示腸壁充血、糜爛，乙狀結(jié)腸新生物伴出血，因此，入院時初步診斷為結(jié)腸癌，而忽略了晚期血吸蟲病結(jié)腸增殖型的可能性，沒有進(jìn)行結(jié)腸血吸蟲病相應(yīng)的檢查，造成誤診；另外外科醫(yī)師由于缺乏對寄生蟲病相關(guān)認(rèn)識，術(shù)中將肝臟、腸壁及腹膜上彌漫性大小不等粟粒狀灰白顆粒狀血吸蟲卵誤診為結(jié)腸癌腹腔廣泛轉(zhuǎn)移。有研究報道2例晚期血吸蟲增生型患者腸鏡檢查時誤診結(jié)腸腫瘤，最終經(jīng)病理組織活檢查見血吸蟲卵時方確診[8，10]。本例患者腸鏡病檢示中-重度慢性炎癥伴嗜酸粒細(xì)胞浸潤及多核巨細(xì)胞出現(xiàn)，傾向寄生蟲卵沉積，異物肉芽腫形成。嗜酸粒細(xì)胞的出現(xiàn)多提示寄生蟲性肉芽腫可能[11-12]，術(shù)中取病理組織活檢示肉芽腫性炎伴干酪樣壞死，符合“結(jié)核”病理變化并見寄生蟲卵，但部分病理醫(yī)師對蟲卵炎性肉芽腫認(rèn)識不深，診斷思維局限，而忽略了一些少見病、不典型病，誤診為結(jié)核性肉芽腫；基層臨床醫(yī)師也未對病理表現(xiàn)認(rèn)真解讀，也可能對肉芽腫性疾病的病理表現(xiàn)缺乏認(rèn)識，而盲從病理診斷進(jìn)行治療，值得引起臨床工作重視。因此，在日常工作中病理科醫(yī)師在診斷炎性肉芽腫時應(yīng)進(jìn)行血吸蟲肉芽腫、結(jié)核肉芽腫、真菌肉芽腫、異物肉芽腫等的鑒別診斷，并可與臨床醫(yī)師充分溝通，了解患者流行病學(xué)史，以協(xié)助臨床醫(yī)師制定正確的診斷治療方案，同時也提示綜合性醫(yī)院臨床醫(yī)師應(yīng)加強對血吸蟲病的認(rèn)識，對肉芽腫性炎相關(guān)疾病有更深入的認(rèn)識。

綜上所述，肺型血吸蟲病應(yīng)重視流行病學(xué)史收集，其臨床表現(xiàn)多樣，早期病原學(xué)檢查可能陰性，肺部粟粒性病變患者，應(yīng)注意與亞急性粟粒型肺結(jié)核、矽肺等相鑒別。血吸蟲結(jié)腸肉芽腫易與結(jié)腸腫瘤、腸結(jié)核相混淆，應(yīng)及時進(jìn)行腸鏡下病變處多點活檢，并結(jié)合病史及免疫學(xué)檢查明確診斷，降低誤診率。