孫 杰，萬 健

上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院急診與重癥醫(yī)學(xué)科，上海 200120

昏迷是一種嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，是重癥腦損傷(SBI)患者常見的臨床表現(xiàn)之一[1]。根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分法(GCS)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，將傷后昏迷時(shí)間超過6 h或醒后出現(xiàn)再次昏迷的現(xiàn)象定義為SBI[2]。糾正休克、清創(chuàng)、抗感染及必要的手術(shù)干預(yù)是SBI的主要治療方法。據(jù)統(tǒng)計(jì)，雖然目前SBI昏迷患者的促醒方法較多，但大多處于探索狀態(tài)，確切且具有臨床有效性的促醒機(jī)制尚未明確[1]。為改善SBI患者的腦功能，有學(xué)者將重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)技術(shù)應(yīng)用于SBI的臨床治療，效果較好，目前rTMS已成為腦損傷治療領(lǐng)域的重要方法之一[3-5]，但就SBI昏迷患者的促醒治療而言，rTMS是否有效，仍缺乏權(quán)威的循證依據(jù)。部分研究證實(shí)，rTMS對(duì)SBI昏迷患者的治療有一定積極作用[6-9]。本研究旨在探討rTMS治療前后SBI昏迷患者的局部腦電圖(EEG)平均功率和慢波功率變化情況，以期為該病的臨床治療提供理論與實(shí)踐依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2021年3月本院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)收治的處于昏迷狀態(tài)(GCS評(píng)分<9分)的SBI患者38例為研究對(duì)象，其中男23例，女15例；年齡23～75歲，平均(50.67±11.45)歲；病程1～5個(gè)月，平均(2.87±1.34)個(gè)月；臨床診斷：腦出血24例，大面積腦梗死10例，腦外傷4例。所有研究對(duì)象均無rTMS治療史、過敏史及禁忌證，臨床資料完整，均簽署知情同意書。本研究符合《赫爾辛基宣言》自愿、保密、有益、公平等醫(yī)學(xué)研究準(zhǔn)則。

1.2方法 經(jīng)顱磁刺激治療儀(型號(hào)MagTD)購自武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司，輸出脈沖頻率：0.1～100.0 Hz(允許總誤差±5.0%)，可選配MEP(EMG)模塊。行rTMS治療前2 h，所有患者除基礎(chǔ)用藥(如降血壓、降血糖、降血脂藥物等)治療外均暫停相關(guān)的營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療與康復(fù)治療。

rTMS治療步驟共4步，(1)運(yùn)動(dòng)閾值(MT)確定：確定電極間距(≥2 cm)后將電極貼于患者拇短展肌，并選擇合適的rTMS治療位置。刺激位置為雙側(cè)M1運(yùn)動(dòng)區(qū)，共連續(xù)刺激10次(5次刺激強(qiáng)度為80%MT，5次刺激強(qiáng)度為MT，即肌電值>50 μV)，若上述兩種刺激強(qiáng)度均未引出相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)電位，則將刺激強(qiáng)度調(diào)至45%最大輸出強(qiáng)度進(jìn)行治療。(2)rTMS治療前EEG采集：選定SBI昏迷患者的頭部及雙側(cè)耳垂為EEG圖像采集位置，用酒精擦拭去脂、降阻抗，特制電極帽(TMS兼容，19導(dǎo))和電極的放置是基于頭骨解剖標(biāo)志的20%和10%標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量值，接著選定參考電極(耳垂電極)并注入導(dǎo)電膏，確保每導(dǎo)阻抗<5 kΩ時(shí)采集EEG，采集時(shí)間≥20 min。(3)rTMS治療：刺激位置為左側(cè)額葉背外側(cè)區(qū)(F3位置)，刺激頻率為15 Hz，總刺激時(shí)間為15 min，間歇時(shí)間10 s。(4)rTMS治療后EEG采集：rTMS治療結(jié)束后，首先關(guān)閉經(jīng)顱磁刺激治療儀，繼續(xù)采集EEG數(shù)據(jù)，采集時(shí)間及方法同rTMS治療前。

1.3觀察指標(biāo) 比較rTMS治療前后的EEG平均功率和慢波功率，觀察通道共5個(gè)，即Fp1、F3、C3、F7和T3。慢波功率采用慢波比(DTR)表示，計(jì)算公式： DTR=(δ+θ)/(α+β+δ+θ)。

2 結(jié) 果

2.1SBI昏迷患者rTMS治療前后5個(gè)觀察通道上的平均功率比較 rTMS治療后，SBI昏迷患者Fp1、F3、C3、F7和T3通道上的平均功率較rTMS治療前均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 SBI昏迷患者rTMS治療前后5個(gè)觀察通道上的平均功率比較

2.2SBI昏迷患者rTMS治療前后5個(gè)觀察通道上的DTR比較 rTMS治療后，SBI昏迷患者Fp1、F3、C3、F7和T3通道上的DTR較rTMS治療前均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 SBI昏迷患者rTMS治療前后5個(gè)觀察通道上的DTR比較

2.3rTMS治療后的EEG比較 納入的38例SBI昏迷患者均有不同程度的EEG異常現(xiàn)象，其中中高幅慢波者8例，占21.05%(8/38)，θ陣發(fā)型EEG 12例，占31.58%(12/38)。在予以rTMS治療后，慢波、波幅異常顯著減少，EEG波形分化明顯改善，見圖1。

注：A為rTMS治療后5個(gè)觀察通道的EEG平均頻率；B為rTMS治療后5個(gè)觀察通道的EEG DTR。

3 討 論

完全意識(shí)喪失有3種類型，即昏迷、暈厥和心搏驟停，其中按照嚴(yán)重程度又可將昏迷分為4種，即輕度、中度、重度和過度昏迷[9-11]。既往研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)的SBI昏迷患者均伴有明顯的EEG異常表現(xiàn)，如暴發(fā)抑制型、平坦型、中高幅慢波型等[3-6]，本研究所納入的38例SBI昏迷患者中，中高幅慢波者占21.05%。BONANNI等[7]研究發(fā)現(xiàn)，中高幅慢波相對(duì)常見、多發(fā)，本研究結(jié)果與其類似。相較于SBI的其他診斷方法而言，EEG具有可連續(xù)檢測(cè)、價(jià)格低廉、可床旁操作、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，其參數(shù)包括頻率、波形、波幅、相位等[5，12-15]。

為了獲得更全面的EEG相關(guān)數(shù)據(jù)，本研究選取Fp1、F3、C3、F7和T3 5個(gè)通道作為數(shù)據(jù)采集點(diǎn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，rTMS治療能有效改善SBI昏迷患者EEG平均功率及DTR，減少慢波及波幅異常，波形分化明顯改善，提示rTMS可作為SBI昏迷患者治療的有效方法。rTMS技術(shù)的磁刺激設(shè)備最大磁場(chǎng)強(qiáng)度應(yīng)不低于1 Tesla，且具備冷卻系統(tǒng)[8-9]。rTMS技術(shù)是通過電磁感應(yīng)原理，使儲(chǔ)能電容快速向刺激線圈放電，而在此條件下，刺激線圈的電流所產(chǎn)生的磁場(chǎng)與生物組織(如顱骨及其他組織)感應(yīng)，形成脈沖電流，產(chǎn)生脈沖磁場(chǎng)，引起神經(jīng)細(xì)胞興奮活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)疾病治療的目的[16-17]。對(duì)于SBI昏迷患者而言，rTMS治療可引起腦電活動(dòng)振蕩，但其影響有區(qū)域、頻率限制。研究發(fā)現(xiàn)，rTMS治療所引起的腦電活動(dòng)頻率多集中在α、β頻帶上，且行EEG檢查時(shí)要想獲得有效的SBI昏迷患者的相關(guān)腦部信息，rTMS治療的刺激頻率需控制在8～12 Hz(α振蕩反應(yīng))[10]。EEG按頻率速度快慢可分慢波、α波(8～13 Hz)和快波3種，慢波又稱病理波，即在正常的生理狀態(tài)下不會(huì)出現(xiàn)的波，多在睡眠時(shí)出現(xiàn)，其異常狀況通過多種形式表現(xiàn)，如尖波、棘波等[11-13]。通過對(duì)rTMS治療后的平均功率分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)3和C3這兩個(gè)通道上的平均功率下降趨勢(shì)最明顯，原因可能與這兩個(gè)通道距離rTMS治療位置較近有關(guān)；也可能是本研究rTMS治療時(shí)間較短，無法引起Fp1、F7和T3通道的EEG明顯變化。盡管如此，通過對(duì)慢波的比較，可以得出局部EEG的改善與rTMS治療有關(guān)這一結(jié)論。

綜上所述，對(duì)SBI昏迷患者實(shí)施rTMS治療能有效改善患者的腦功能，有一定的促醒作用，rTMS可作為該病潛在的促醒治療方法之一。但本研究存在不足之處，首先是刺激部位選擇了左側(cè)額葉背外側(cè)區(qū)，可能存在遺漏；其次是樣本量較少，結(jié)果可能存在偏倚；最后是刺激頻率固定在15 Hz，忽略了其他頻率對(duì)腦功能潛在的影響。因此，在后續(xù)的研究中將會(huì)改進(jìn)上述不足，對(duì)結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。