霍 利，丁立浩，嵇雪萊

（連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 連云港 222100）

腦出血是臨床比較常見(jiàn)的神經(jīng)外科疾病之一，是指因非外傷原因?qū)е嘛B腦內(nèi)血管發(fā)生破裂、出血，該疾病與患者自身腦血管病變因素有關(guān)，同時(shí)也與合并癥密切聯(lián)系，如高血壓、高血脂、糖尿病等，此類患者發(fā)生腦出血的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于其他人群[1]。腦出血一旦發(fā)病，需盡快幫助患者降低顱內(nèi)壓，清除血腫，促進(jìn)腦組織循環(huán)功能的恢復(fù)。傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)整體操作均在直視狀態(tài)下進(jìn)行，手術(shù)過(guò)程中操作者可清楚觀察到患者顱內(nèi)是否存在活動(dòng)性出血，從而快速、準(zhǔn)確、徹底地清除血腫，但手術(shù)期間腦組織暴露面積較大，術(shù)后患者易出現(xiàn)感染、神經(jīng)受損等并發(fā)癥，手術(shù)安全性較低[2]。而微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)使用顱骨錐在病灶相應(yīng)位置的顱骨處鉆孔，對(duì)顱骨造成的創(chuàng)傷小，且通過(guò)引流管引流血腫，患者耐受性高，有效降低了術(shù)后再出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)操作對(duì)腦組織造成的影響[3]?；诖?，本研究主要探討微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)與開(kāi)顱手術(shù)對(duì)腦出血的臨床應(yīng)用效果，以及對(duì)患者腦灌注水平與神經(jīng)功能的恢復(fù)作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按隨機(jī)數(shù)字表法將2019年1月至2021年12月連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院收診的68例腦出血患者分為對(duì)照組與觀察組，各34例。對(duì)照組中男、女患者分別為15、19例；年齡52~80歲，平均（71.24±3.22）歲；出血量33~85 mL，平均（51.23±5.23） mL。觀察組中男、女患者分別為16、18例；年齡51~82歲，平均（72.05±3.25）歲；出血量34~85 mL，平均（52.01± 5.33） mL。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可實(shí)施比較。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)腦出血診治指南（2014）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)顱腦CT或MRI確診為腦出血者；出血量 ＞ 30 mL者；發(fā)病至就診時(shí)間短于72 h者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者；合并其他腦部疾病者；過(guò)往有多次腦卒中史者等。本研究經(jīng)連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法兩組患者入院后均接受常規(guī)治療，包括吸氧、調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)平衡，降低顱內(nèi)壓等。對(duì)照組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實(shí)施傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)，患者取仰臥位，全身麻醉后根據(jù)超聲影像檢查結(jié)果，在患者患側(cè)耳前作一4 cm左右的直線形切口，牽拉并固定皮膚和皮下組織，充分暴露顱骨部分。然后打開(kāi)距血腫最近的骨窗，以骨鋸切割骨窗后暴露骨骼下的大腦皮層，在皮層軟組織上作長(zhǎng)度為2.5~3.5 cm的切口后進(jìn)入血腫腔，在顯微鏡下，以吸引器將病灶內(nèi)血塊、瘀血等完全吸出；病灶清除后還納骨瓣，縫合硬腦膜。觀察組患者實(shí)施微創(chuàng)穿刺抽吸手術(shù)，手術(shù)體位與麻醉方式同對(duì)照組，根據(jù)術(shù)前超聲影像檢查結(jié)果確認(rèn)血腫病灶位置，并做好標(biāo)記，然后在標(biāo)記處皮膚進(jìn)行局部麻醉處理，待麻醉生效后以小型顱骨錐鉆取小孔，并沿穿刺方向置入穿刺針，置入成功后拔出導(dǎo)絲，放置引流管，根據(jù)病灶內(nèi)出血量選擇置管數(shù)量，如出血量低于50 mL，選擇單管置入；如出血量高于50 mL，則需選擇雙管置入；然后采用注射器連接引流管，進(jìn)行首次抽吸，抽吸量以總血腫量的1/3為宜，抽吸結(jié)束后后縫合頭皮以進(jìn)行固定。術(shù)后1~2 d據(jù)患者實(shí)際情況繼續(xù)抽吸淤血，每次抽吸完畢后立即關(guān)閉硅膠管，在此期間經(jīng)由導(dǎo)管向病灶周圍注射注射用尿激酶（武漢人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021792，規(guī)格： 10萬(wàn)U/支），取2萬(wàn)U與2 mL 0.9%氯化鈉溶液混合后進(jìn)行注射，注射完畢后需立即關(guān)閉硅膠管，2次/d。抽吸結(jié)束后，使用CT對(duì)顱腦情況進(jìn)行檢查，如發(fā)現(xiàn)仍存在出血情況，則需根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整硅膠管數(shù)量，并繼續(xù)重復(fù)抽吸血腫，當(dāng)連續(xù)抽吸后引流量超過(guò)病灶內(nèi)血腫量的90%時(shí)，拔除硅膠管，剩余血腫可由腦組織自行吸收。兩組患者術(shù)后均觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo)①術(shù)后7 d依據(jù)《腦出血相關(guān)治療指南與臨床現(xiàn)狀》[5]評(píng)估兩組患者的治療效果，顯效：血腫徹底清除，語(yǔ)言、意識(shí)障礙等癥狀完全消失，患者意識(shí)恢復(fù)清晰，顱內(nèi)壓降低≥ 75%；有效：血腫基本清除，臨床癥狀明顯改善，患者意識(shí)基本清晰，50% ＜ 顱內(nèi)壓降低 ＜ 75%；無(wú)效：血腫未完全清除或患者仍處于昏迷狀態(tài)，顱內(nèi)壓降低≤ 50%?？傆行?顯效率+有效率。②分別采用無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀與袖帶法檢測(cè)兩組患者術(shù)前與術(shù)后24 h顱內(nèi)壓與平均動(dòng)脈壓，并計(jì)算腦灌注壓，腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓－顱內(nèi)壓；采用彩色經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀檢測(cè)舒張末期血流速度、收縮期峰值流速。③根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[6]對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后3~7 d神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評(píng)估，總分為42分，得分越高則提示患者神經(jīng)功能越差。④觀察并比較兩組患者術(shù)后顱內(nèi)感染、再出血及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；經(jīng)K-S法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示，兩組間相同時(shí)間點(diǎn)比較采用單因素方差分析或t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較術(shù)后7 d，觀察組患者的臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者腦灌注壓與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者腦灌注壓水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組；舒張末期血流速度與收縮期峰值流速均增快，且觀察組快于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者腦灌注壓與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者腦灌注壓與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。1 mmHg = 0.133 kPa。

組別 例數(shù) 腦灌注壓(mmHg) 舒張末期血流速度(cm/s) 收縮期峰值流速(cm/s)術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h對(duì)照組 34 75.19±5.28 66.31±4.86* 27.33±4.21 32.06±4.33* 67.06±6.34 76.69±6.29*觀察組 34 75.25±5.23 61.12±4.88* 26.25±4.19 39.81±4.25* 66.48±6.29 88.11±6.33*t值 0.047 4.394 1.060 7.448 0.379 7.462 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者NIHSS評(píng)分比較與術(shù)前比，術(shù)后3~7 d兩組患者的NIHSS評(píng)分均呈降低趨勢(shì)，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者NIHSS評(píng)分比較(±s , 分)

表3 兩組患者NIHSS評(píng)分比較(±s , 分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后3 d比，#P＜0.05。NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d對(duì)照組 34 15.22±4.36 11.33±1.12* 7.23±0.56*#觀察組 34 15.78±4.29 7.25±1.08* 6.06±0.59*#t值 0.534 15.290 8.387 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較術(shù)后，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且兩組患者均未發(fā)生死亡，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較[ 例(%)]

3 討論

腦出血屬于腦血管意外病變中較為嚴(yán)重的疾病類型，該病癥發(fā)展速度極快，以顱腦組織內(nèi)出血為主要癥狀，隨著血腫病灶體積的逐漸增大，將會(huì)對(duì)腦實(shí)質(zhì)形成不良?jí)浩?，繼而影響腦組織、腦神經(jīng)的功能和狀態(tài)，如處理不當(dāng)病情可在短時(shí)間內(nèi)迅速惡化，這也是使患者致殘的主要原因。目前臨床在治療腦出血時(shí)需根據(jù)患者的實(shí)際病情選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞?，多以外科手術(shù)方式干預(yù)，其中傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)可在最短時(shí)間內(nèi)快速清理血腫，降低出血病灶對(duì)腦組織、腦神經(jīng)的過(guò)度影響，有效控制不可逆性損傷的發(fā)生概率，恢復(fù)腦組織血流灌注與循環(huán)功能，但其手術(shù)過(guò)程中需開(kāi)放骨窗，對(duì)顱骨的整體結(jié)構(gòu)性、穩(wěn)定性等均會(huì)造成顯著影響，可能對(duì)患者造成二次損傷；另外部分患者骨窗建立后難以修復(fù)，導(dǎo)致顱骨存在缺損，而缺損位置的腦組織無(wú)法受到保護(hù)，在術(shù)后生活中更容易受到傷害，嚴(yán)重影響患者預(yù)后恢復(fù)[7]。

近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)在神經(jīng)外科領(lǐng)域中受到了廣泛的關(guān)注與應(yīng)用，其中微創(chuàng)穿刺抽吸收術(shù)是在傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)的基礎(chǔ)上衍生而來(lái)，其有效避免了開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷大、用時(shí)長(zhǎng)等缺陷，在保障手術(shù)效果的前提下，可有效提升治療安全性，降低術(shù)后感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。本研究中，觀察組患者術(shù)后7 d的治療總有效率高于對(duì)照組，術(shù)后24 h腦灌注壓水平低于對(duì)照組，舒張末期血流速度與收縮期峰值流速均快于對(duì)照組，提示相較于傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)，微創(chuàng)穿刺抽吸收術(shù)對(duì)腦出血患者的治療效果顯著，且可有效降低機(jī)體腦灌注水平，并促進(jìn)腦血流恢復(fù)。分析其原因在于，采用顱骨錐在病灶相應(yīng)位置的顱骨處鉆孔，對(duì)顱骨所形成的創(chuàng)傷面積顯著低于傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)，因而患者對(duì)手術(shù)的耐受度相對(duì)較高，且術(shù)后血腫沿引流管緩慢流出，顱內(nèi)壓與腦灌注壓下降緩慢而平穩(wěn)，不會(huì)因顱內(nèi)壓力驟降而加重腦組織損傷；另外通過(guò)引流管注入尿激酶有利于提高血腫清除率，避免多次、反復(fù)抽吸，從而促進(jìn)血流速度與局部側(cè)枝循環(huán)的建立，修復(fù)損傷的神經(jīng)元[9]。

在腦出血患者的治療中，應(yīng)以保障患者的生命健康為基礎(chǔ)，目前國(guó)內(nèi)顱內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)逐漸完善，穿刺抽吸術(shù)也趨于成熟，其對(duì)腦出血患者的臨床治療意義重大。本研究中，術(shù)后觀察組患者的NIHSS評(píng)分與并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對(duì)照組，提示微創(chuàng)穿刺抽吸收術(shù)對(duì)腦出血患者的神經(jīng)功能恢復(fù)作用顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)，且治療安全性更高。原因在于傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)過(guò)程中會(huì)對(duì)腦組織形成一定的牽拉與擠壓，且骨瓣打開(kāi)后易使缺損處骨瓣壓力增大，對(duì)周圍腦組織形成過(guò)度的影響，難以控制機(jī)體的損傷程度，不利于術(shù)后恢復(fù)[10]；而穿刺抽吸術(shù)整體手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，僅需鉆孔、置管、首次抽吸等操作，剩余血腫的抽吸工作則在手術(shù)后開(kāi)展，有效降低了手術(shù)操作對(duì)腦組織造成的影響，且由于引流管會(huì)隨著腦組織的搏動(dòng)自行移動(dòng)，并未對(duì)顱腦內(nèi)組織產(chǎn)生切割力，故而有利于患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)，并降低了并發(fā)癥的發(fā)生概率[11]。但需要注意的是，由于微創(chuàng)穿刺抽吸手術(shù)需要在非直視狀態(tài)下操作，因此對(duì)臨床的專業(yè)性相對(duì)要求較高，雖有顱內(nèi)CT掃描影像作為參考，但仍不如開(kāi)顱手術(shù)更加直觀，操作者無(wú)法了解周圍組織的具體情況，在穿刺、置管時(shí)動(dòng)作須輕柔，從而在最大程度上減少對(duì)腦組織造成的損傷[12]。

綜上，相較于常規(guī)開(kāi)顱術(shù)，微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)對(duì)腦出血患者的治療效果顯著，并可有效改善腦灌注水平，促進(jìn)腦血流與神經(jīng)功能的恢復(fù)，且手術(shù)安全性更高，建議臨床推廣與應(yīng)用。