劉 麗 王 森 胡 丹

同濟大學附屬養(yǎng)志康復醫(yī)院 上海 201619

魚骨圖分析法(fishbone analysis method，F(xiàn)AM)，由日本學者石川馨提出，主要用于分析和發(fā)現(xiàn)問題的根本成因，故又被稱為因果分析法[1]。魚骨圖分析法理論認為，問題的特性總是受到一些因素的影響。找出這些因素，并將它們與特性值放在一起。然后按相互關聯(lián)性整理成層次分明、條理清楚的特性要因圖，將有助于透過現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)問題發(fā)生的本質。魚骨圖分析法是研究人員進行因果分析時經常采用的一種方法，實用簡捷，比較直觀[2]。用魚骨圖來分析住院病案首頁質量的影響因素，可以使管理者通過現(xiàn)象看到問題的本質，利用集體的智慧來解決制約住院病案首頁質量提升的各種問題。本文復查某康復專科醫(yī)院康復醫(yī)學科在2021年1月—6月出院的1 900份住院病案首頁，病案首頁缺陷131份，缺陷率為6.89%。使用魚骨圖分析法對131份缺陷病案首頁進行剖析,確定問題的根本原因，最終“對癥”制定改進措施[3]，不斷提高病案首頁的數(shù)據(jù)質量。

1 研究方法

1.1 魚骨圖分析法的應用

1．1．1 分析前的準備 由2名資深編碼員、2名主治醫(yī)師、1名康復治療師組成分析小組，采用回顧性分析的方法，隨機提取某康復?？漆t(yī)院康復醫(yī)學科2021年1月—6月出院的1 900份住院病案首頁，統(tǒng)計缺陷率。小組成員采用“頭腦風暴法”[4]，從臨床醫(yī)師、康復治療師、編碼員、信息化建設、部門協(xié)同等多方面查找康復醫(yī)學科住院病案首頁質量的影響因素。討論過程中發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，匯總小組成員意見，列出相關影響因素，將其分類歸納整理，總結原因[5]。

1．1．2 繪制魚骨圖，提出改進措施 將小組討論的相關影響因素整理分類，繪制魚骨圖[6]。按照魚骨圖反復討論，深入問題本質，針對影響住院病案首頁質量的根本原因多角度、多層次地提出病案首頁質量的改進措施。

1．2 應用探索式訪談法

為避免紙質版病案首頁分析的局限，在前期討論梳理的基礎上，對臨床醫(yī)師、康復治療師、編碼員、信息科進行探索式訪談。從臨床醫(yī)師診斷的錄入、康復治療師的評定、編碼員的編碼、信息科網(wǎng)絡建設、部門協(xié)同等角度出發(fā),最大限度挖掘出住院病案首頁質量的相關影響因素[7]。

2 結果分析

統(tǒng)計2021年1月—6月出院的1 900份住院病案首頁的缺陷率為6.89%(131/1 900)。通過5次小組分析和6次訪談法的分析，得出影響住院病案首頁質量的因素包括臨床醫(yī)師、康復治療師、編碼員、信息化建設、部門協(xié)同五大維度。根據(jù)分析結果繪制魚骨圖，魚骨圖由大骨、中骨及小骨組成。畫出大骨，箭頭指向住院病案首頁質量影響因素，即魚骨圖主線；畫出中骨(影響因素的五大維度)，箭頭指向大骨，分布于大骨兩側；畫出小骨(主要影響因素中細小環(huán)節(jié))，箭頭指向中骨，分布于中骨兩側。見圖1。

圖1 影響因素魚骨圖分析

2.1 臨床醫(yī)師

臨床醫(yī)師責任意識不足，導致因工作態(tài)度不端正而出現(xiàn)病案首頁出院時間、離院方式錯誤,診斷、手術操作、搶救次數(shù)漏填[8]。書寫病案的臨床醫(yī)師多數(shù)是剛進入臨床工作的畢業(yè)生，因缺乏病案專業(yè)知識導致首頁主要診斷選擇錯誤。

2．2 康復治療師

康復治療師每日給患者做治療，評估患者功能改善程度。由于工作繁忙，工作流程不完善，質控機制缺失，未及時將康復治療與評估結果告知臨床醫(yī)師，治療記錄單和評估單未及時放入病案中，導致臨床醫(yī)師書寫病案首頁時遺漏功能障礙診斷與治療性操作。

2.3 編碼員

編碼員專業(yè)化不足，未熟練掌握編碼規(guī)則，編碼時直接從電子病歷數(shù)據(jù)庫中查找編碼，脫離編碼書，未按照編碼規(guī)則進行查找與核對。在這種脫離工具書、忽視編碼查找規(guī)則的情況下，出現(xiàn)主要診斷選擇錯誤、籠統(tǒng)編碼、未使用合并編碼等情況。由于編碼員配備不足，人均工作量大，沒有時間查閱病案，漏填診斷、漏填手術操作等問題未能及時發(fā)現(xiàn)，導致首頁缺陷的發(fā)生。

2.4 信息化建設

訪談的結果表明，大部分臨床醫(yī)師認為信息化建設較為落后，支撐體系欠佳，未能通過信息化手段對住院病案首頁多個必填項目設置完整性和邏輯性的校驗[9]。目前電子病歷系統(tǒng)僅是從醫(yī)療管理角度出發(fā)，完全由軟件公司設計，實際上是需要醫(yī)療、護理、康復治療、病案等多個管理部門及臨床醫(yī)務人員共同參與的一項前沿性、系統(tǒng)性、綜合性系統(tǒng)建設。信息科管理職能極其有限、人員配備不足、專業(yè)缺乏，導致電子病歷系統(tǒng)建設發(fā)展遲緩，功能局限，短板弱項頗多，未能及時跟進病案發(fā)展的腳步。

2.5 部門協(xié)同

住院登記處工作人員為患者辦理入院手續(xù)時，需錄入首頁上的患者信息。在詢問過程中，由于患者存在語言、認知障礙，所供信息失誤導致首頁部分信息漏填、錯填，如患者姓名出現(xiàn)同音錯別字、首頁婚姻狀況錯誤。臨床醫(yī)師書寫病歷時發(fā)現(xiàn)姓名與首頁不同、婚姻狀況與首頁相反，未與住院登記處工作人員溝通改正，造成首頁信息錯誤。不僅影響病案首頁質量，還為患者后續(xù)隨訪帶來不便[10]。編碼員工作中遇到有疑問的編碼未與臨床醫(yī)師及時溝通，導致編碼錯誤。康復治療師未及時將治療與評估結果告知臨床醫(yī)師，信息延遲導致首頁遺漏功能障礙診斷與治療性操作。多個部門分割，缺少橫向溝通，導致病案首頁缺陷的發(fā)生。

3 改進措施

3.1 強化臨床醫(yī)師專業(yè)培訓

為降低病案首頁的缺陷率，編碼員一定要對全院臨床醫(yī)師進行ICD編碼知識培訓，使用臨床事例進行說明[11]，講解ICD編碼規(guī)則、注釋，造成首頁缺陷的原因及避免缺陷發(fā)生的方法。醫(yī)務處應經常組織臨床醫(yī)師、住院登記處工作人員學習《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范(暫行)》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質量管理與控制指標(2016版)》等專業(yè)知識，定期進行考核，將考核結果納入科室績效，促使科室加強病案首頁自控。

3.2 強化編碼員專業(yè)培訓

編碼員的專業(yè)能力及對醫(yī)學基礎的掌握程度是影響編碼正確率的因素。ICD編碼包含編碼與醫(yī)學知識，內容廣泛,編碼員只有掌握全面的專業(yè)知識,熟知疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)、部位，不斷提高自身知識和技能儲備，才能逐步適應全新的工作模式[12]。資深的編碼師應當經常組織編碼員學習，爭取每個編碼人員都具有扎實的編碼相關知識[13]。編碼員應經常向臨床醫(yī)師、康復治療師學習醫(yī)學知識，有疑問的編碼應及時與他們溝通。經常登錄國內外相關網(wǎng)站,不斷學習同業(yè)人員先進經驗[14],了解臨床上新出現(xiàn)的疾病與手術操作,熟悉其操作過程、目的,認真閱讀病案，按照醫(yī)學知識與編碼流程來進行查找與核對[15]，形成終身學習編碼與醫(yī)學知識的習慣。不斷自主更新各專業(yè)知識，以降低編碼缺陷率[16]，不斷提高病案首頁質量。

3.3 增強臨床醫(yī)師責任意識

編碼員每個月在科主任例會上分析各科室病案首頁缺陷問題，展評優(yōu)秀病案，公示缺陷病案。獎勵優(yōu)秀科室及臨床醫(yī)師，扣罰缺陷科室績效，將職稱晉升與病歷書寫質量相關聯(lián)[17]，促使全院醫(yī)務人員端正病案書寫態(tài)度，規(guī)范書寫病案首頁。

3.4 提高編碼員地位

病案編碼工作長期被認為是一項瑣碎且不產生經濟效益的工作，人員配備不足，一直以來未受到醫(yī)院管理層的重視。病案管理工作中編碼員的價值并沒有得到充分體現(xiàn)，目前尚無一套能夠體現(xiàn)編碼人員勞動價值的具體方案[18]。隨著編碼工作逐步介入醫(yī)院的經濟管理和績效考核中，ICD編碼的重要性日益凸顯[19]。病案管理人員，特別是編碼員的隊伍建設并不能一蹴而就[20]，在病案專業(yè)人才供不應求的環(huán)境下，醫(yī)院對于病案編碼員重視程度就顯得尤為重要。提升編碼員的地位，構建可持續(xù)發(fā)展的編碼員團隊，達到高水平履職，才能真正保障醫(yī)院源頭數(shù)據(jù)的準確性[21]，從而提高精細化管理，推動醫(yī)療機構發(fā)展。

3.5 加強病案信息化建設

信息化管理平臺的建設不僅是DRG付費制度實施的前提，還是醫(yī)院科學化管理和公立醫(yī)院績效考核的有力支撐[22]。醫(yī)院領導提高對病案信息化建設的重視程度，賦予信息科相關職能權限，招聘信息化技術專業(yè)人才。建立病案信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護、編碼映射等工作[23]，設置完整性和邏輯性的校驗，充分發(fā)揮病案信息系統(tǒng)所具有的優(yōu)勢[24]，將病案首頁書寫化繁為簡，減輕臨床醫(yī)師病案首頁的書寫壓力，減少缺陷發(fā)生，提升病案首頁質量。

3.6 完善協(xié)同機制

提高住院病案首頁填寫質量，需多個部門協(xié)同合作。除了臨床醫(yī)師、康復治療師、編碼員、住院登記處、信息科自上而下的縱向部門間的合作外，更多的應是橫向部門之間通過及時溝通、協(xié)作學習、強化管控、資源共享等構建共同協(xié)作的協(xié)同機制。在協(xié)同機制中，每個參與病案書寫、管理的主體，明確各自職責，高度重視、共同參與，深化協(xié)同主體的伙伴關系，保證病案首頁規(guī)范性、完整性、準確性，不斷降低病案首頁的缺陷率。

4 改進效果

該院采取以上改進措施后，隨機提取2021年7月—12月出院的1 900份住院病案首頁，統(tǒng)計缺陷率為2.53%，環(huán)比下降4.36%，改進成果顯著，見表1。

表1 改進前后病案首頁缺陷率比較 (%)

該院通過魚骨圖分析法全面性、根本性分析住院病案首頁質量的影響因素，針對影響因素采取針對性改進措施,從而大幅度地降低病案首頁的缺陷率，提升了病案首頁的數(shù)據(jù)質量。