趙浩天，任 珊，龍 玲，燕亞茹，申麗旻，趙鶴齡*

(1.河北省人民醫(yī)院超聲科，2.重癥醫(yī)學(xué)科，河北 石家莊 050000；3.石家莊市人民醫(yī)院超聲科，河北 石家莊 050000)

膿毒癥休克進(jìn)展過(guò)程中，炎癥介質(zhì)、氧自由基等可抑制心臟泵血功能而致心臟功能可逆性減退，即膿毒癥相關(guān)心肌功能障礙(sepsis induced myocardial dysfunction， SIMD)[1]，此時(shí)左心室充盈壓及肺毛細(xì)血管靜水壓急劇升高，易發(fā)生肺水腫(pulmonary edema， PE)而阻礙肺換氣功能、降低肺泡-毛細(xì)血管氧合狀態(tài)[2]。根據(jù)脈波指示劑連續(xù)心排血量(pulse indicator continuous cardiac output, PiCCO)參數(shù)——血管外肺水指數(shù)(extravascular lung water index, EVLWI)可定量診斷PE[3]。利用肺血管通透性指數(shù)(pulmonary vascular permeability index, PVPI)可評(píng)價(jià)肺毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)和功能的完整性，進(jìn)而評(píng)估肺血管有無(wú)滲漏[4]：PVPI<3提示心源性因素致靜水壓性PE，≥3則提示肺血管廣泛損傷致通透性增加致嚴(yán)重PE[5-6]。本研究觀察心肺超聲診斷膿毒癥休克合并SIMD患者PE的價(jià)值，分析肺超聲參數(shù)與EVLWI及氧合指數(shù)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年5月—2018年10月河北省人民醫(yī)院50例膿毒癥休克合并SIMD患者，男28例，女22例；年齡27～94歲，平均(62.1±15.3)歲；均符合文獻(xiàn)[7]診斷膿毒癥休克標(biāo)準(zhǔn)，且心臟超聲所測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)<50%并診斷為SIMD[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有創(chuàng)操作禁忌證(如凝血功能障礙)；②合并肺間質(zhì)纖維化；③胸腹部術(shù)后、肺葉切除、皮下氣腫等；④既往嚴(yán)重心力衰竭病史；⑤圖像質(zhì)量差或數(shù)據(jù)不完整。

1.2 儀器與方法

1.2.1 監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué) 于頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置入PiCCO雙腔深靜脈導(dǎo)管并連接溫度感應(yīng)探頭，經(jīng)橈動(dòng)脈置入監(jiān)測(cè)導(dǎo)管并連接監(jiān)護(hù)儀。于溫度探頭處向深靜脈導(dǎo)管內(nèi)快速注入15 ml 0℃生理鹽水，以監(jiān)護(hù)儀分析熱稀釋波形，記錄EVLWI和PVPI；測(cè)量各指標(biāo)3次，取平均值。根據(jù)EVLWI及PVPI將患者分為高通透性PE組(EVLWI>10 ml/kg體質(zhì)量且PVPI>3，n=9)、低通透性PE組(EVLWI>10 ml/kg體質(zhì)量且PVPI≤3，n=15)[3-4]及非PE組(EVLWI≤10 ml/kg體質(zhì)量，n=26)。

1.2.2 心臟及肺部超聲 采用床旁Philips CX50超聲儀、S5-1探頭(頻率1～5 MHz)行心臟掃查。由1名具有5年心肺超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師于胸骨旁長(zhǎng)軸切面測(cè)量左心房?jī)?nèi)徑(left atrial diameter, LAD)，于心尖四腔心切面分別測(cè)量LVEF、收縮期左心房面積(left atrial area, LAA)、二尖瓣舒張?jiān)缙谘鞣逯盗魉?E)、二尖瓣環(huán)室間隔/側(cè)壁舒張?jiān)缙诮M織運(yùn)動(dòng)峰值速度(室間隔e'/側(cè)壁e')，計(jì)算室間隔E/e'和側(cè)壁E/e'。換用C5-1探頭(頻率1～5 MHz)行肺部掃查，以乳頭水平為界將胸壁分為上、下區(qū)，以胸骨旁線、腋前線和腋后線和脊柱旁為界將單側(cè)胸壁分為前上、下區(qū)，側(cè)上、下區(qū)，后上、下區(qū)，雙側(cè)共12區(qū)。于仰臥位掃查前胸壁及側(cè)胸壁8區(qū)、側(cè)臥位掃查背部4區(qū)，計(jì)算肺超聲評(píng)分(lung ultrasound score, LUS)[9]：可見(jiàn)A線或1～2條B線為0分，3條以上離散型B線為1分，多發(fā)融合型B線為2分，肺實(shí)變或胸腔積液記3分，見(jiàn)圖1。分別計(jì)算前、側(cè)8分區(qū)和全部12分區(qū)的LUS(LUS8、LUS12)。

1.2.3 其他指標(biāo) 于超聲檢查24 h內(nèi)抽取動(dòng)脈血行血?dú)夥治觯涗浹鹾现笖?shù)(氧分壓/吸入氧濃度)，并記錄監(jiān)護(hù)儀心率、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure, MAP)及急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ)、序貫性器官衰竭評(píng)分(sequential organ failure assessment, SOFA)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，行單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；不符合者以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示，行Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，兩兩比較采用Nemenyi檢驗(yàn)。以Spearman相關(guān)性分析觀察兩變量間的關(guān)系：|rs|≥0.8為高度相關(guān)，0.5≤|rs|<0.8為中度相關(guān)，0.3≤|rs|<0.5為低度相關(guān)，|rs|<0.3為弱相關(guān)。以PiCCO結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線，計(jì)算曲線下面積(area under the curve, AUC)，評(píng)價(jià)心肺超聲參數(shù)評(píng)估膿毒癥休克合并SIMD患者PE及高通透性PE的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 3組間氧合指數(shù)及EVLWI總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)，其余參數(shù)總體差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；兩兩比較，組間氧合指數(shù)及EVLWI差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 50例膿毒癥休克合并SIMD患者一般資料及PiCCO參數(shù)比較

2.2 心肺超聲參數(shù)比較 3組間E、LAD及LAA總體差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，其余參數(shù)總體差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；兩兩比較結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 50例膿毒癥休克合并SIMD患者心肺超聲參數(shù)比較

2.3 相關(guān)性分析 全部50例中，EVLWI均與LUS12呈高度正相關(guān)(r=0.845，P<0.001)，與LUS8呈中度正相關(guān)(r=0.751，P<0.001)，與氧合指數(shù)呈中度負(fù)相關(guān)(r=-0.649，P<0.001)；氧合指數(shù)與LUS12及LUS8均呈中度負(fù)相關(guān)(r=-0.794、-0.796，P均<0.001)。

2.4 診斷效能 LVEF、室間隔E/e'、側(cè)壁E/e'、LUS12和LUS8評(píng)估膿毒癥休克合并SIMD患者PE的AUC分別為0.805、0.864、0.831、0.934及0.868，評(píng)估高通透性PE的AUC分別為0.463、0.593、0.585、0.863及0.789，見(jiàn)表3、4及圖2。

表3 心肺超聲參數(shù)評(píng)估膿毒癥休克合并SIMD患者PE的效能

3 討論

膿毒癥休克可誘發(fā)SIMD[1]，加重心-肺循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷，增加肺水腫風(fēng)險(xiǎn)。膿毒癥休克合并PE患者氧合狀況低[6]，對(duì)液體復(fù)蘇耐受性差，給治療帶來(lái)困難。準(zhǔn)確評(píng)估血管外肺水及氧合狀況對(duì)指導(dǎo)液體管理具有重要意義。

表4 心肺超聲參數(shù)評(píng)估膿毒癥休克合并SIMD患者高通透性PE的效能

目前PiCCO技術(shù)是監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，EVLWI是量化血管外肺水的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，PE患者LVEF、室間隔e'和側(cè)壁e'均低于，室間隔E/e'、側(cè)壁E/e'、LUS12和LUS8均高于無(wú)肺水腫者，且LVEF、室間隔E/e'和側(cè)壁E/e'評(píng)估肺水腫的AUC均高于0.8，表明其左心室收縮及舒張功能更差，而以超聲觀察左心功能對(duì)評(píng)估PE具有一定價(jià)值。

LUS將肺部超聲征象半定量化[9]，其評(píng)分越高，表示區(qū)域內(nèi)“充氣”越少而“充水”越多[10]。本研究發(fā)現(xiàn)PE患者LUS高于無(wú)肺水腫者，提示肺超聲可識(shí)別及評(píng)估PE[11]。既往研究[12]認(rèn)為L(zhǎng)US與EVLWI呈正相關(guān)(r=0.927)，本研究結(jié)果與之相近。

本研究分析8分區(qū)及12分區(qū)肺超聲所見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)LUS12與EVLWI的相關(guān)系數(shù)(0.845)高于LUS8(0.751)，且LUS12及LUS8評(píng)估肺水腫的AUC分別為0.934及0.868，表明以12分區(qū)掃查肺部可更準(zhǔn)確地定量評(píng)估血管外肺水；但病情危重、無(wú)法行背側(cè)掃查時(shí)，以8分區(qū)法反映EVLWI的準(zhǔn)確性亦較好。

本研究高通透性PE組EVLWI高于低通透性PE組，提示合并肺血管滲漏者肺水含量更高。高通透性PE組LUS12和LUS8均高于低通透性PE組，其評(píng)估肺血管通透性增加的AUC分別為0.863和0.789，表明肺血管通透性與LUS相關(guān)；高、低通透性PE 組間LVEF、室間隔e'、側(cè)壁e'、室間隔E/e'和側(cè)壁E/e'差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因在于低通透性肺水腫主要以心源性PE為主，而高通透性PE在此基礎(chǔ)上合并肺血管滲漏致血管外肺水更嚴(yán)重，無(wú)論EVLWI或PVPI增加引發(fā)的血管外肺水增多均使LUS增加、左心室收縮及舒張功能減退。

本研究高通透性PE組氧合指數(shù)低于低通透性PE組，且后者低于非PE組，氧合指數(shù)與LUS12和LUS8均呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.794、-0.796)，表明肺水含量越多、肺泡通透性越高，氧合功能越差。LUS與氧合指數(shù)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.510)，隨治療進(jìn)展，二者呈相反趨勢(shì)[13]。WANG等[14]亦發(fā)現(xiàn)LUS與氧合指數(shù)具有良好相關(guān)性。

綜上，心肺超聲指標(biāo)可用于評(píng)價(jià)膿毒癥休克合并SIMD患者PE，LUS與EVLWI及氧合指數(shù)相關(guān)。本研究的主要局限性：①樣本量小；②未排除機(jī)械通氣模式的影響；③難以避免操作者依賴(lài)性。