王曉晨，王思慧，趙雪寧，孫勝軍*

(1.北京市神經(jīng)外科研究所放射科，北京 100070；2.首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院放射科，北京 100070)

急性腦出血(acute intracerebral hemorrhage, AICH)致死率、致殘率高，血腫擴大預示預后不良。CT血管造影(CT angiography， CTA)可見“點征”提示血腫內(nèi)對比劑滲漏，以之預測血腫擴大的敏感度為51%～78%[1]；而CT灌注(CT perfusion， CTP)“動態(tài)點征”可反映血腫內(nèi)強化灶的動態(tài)變化，其預測血腫擴大價值高于CTA“點征”[2]。目前對于腦出血后血腫內(nèi)對比劑滲漏速率不同可致局部灌注參數(shù)改變尚不清楚。本研究測量CTP原始圖像血腫內(nèi)對比劑滲漏區(qū)域相對腦血流量(relative cerebral blood flow， rCBF)和相對腦血容量(relative cerebral blood volume， rCBV)，評價以“動態(tài)點征”區(qū)域CTP參數(shù)量化預測血腫擴大的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2014年1月—2016年1月首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院經(jīng)一站式CT檢查診斷的45例AICH患者，男33例、女12例，年齡27～82歲、平均(56.6±12.4)歲；發(fā)病至CT檢查時間(time to scan， TTS)<6 h、平均(2.91±1.76)h，并于24 h內(nèi)復查平掃CT；29例累及基底節(jié)，6例累及大腦，5例累及丘腦，3例累及小腦，2例累及腦干；平均動脈壓(164.62±19.74)mmHg、血糖(7.37±2.30)mmol/L，活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time， APTT)為(27.49±3.93)s，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale， NIHSS)評分(11.26±5.36)分，國際標準化比值(international normalized ratio， INR)為(0.98±0.06)。排除動脈瘤、腦血管畸形、腫瘤或外傷所致腦出血，腦梗死伴出血轉(zhuǎn)化及復查前接受手術治療者。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Sensation 16排CT掃描儀，采集仰臥位全腦軸位平掃CT，參數(shù)：管電壓120 kVp，管電流300 mA，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，矩陣512×512，幕上層厚9 mm，幕下4.5 mm。之后行CTP，經(jīng)肘前靜脈以8 ml/s流率注射40 ml碘海醇對比劑(300 mgI/ml)，并以相同流率注射20 ml生理鹽水沖管，4 s后采集包含血腫層面的圖像，Z軸覆蓋包含血腫病灶最大橫切面水平的2個連續(xù)層面，參數(shù)：管電壓80 kVp，管電流209 mA，轉(zhuǎn)速1 s/rot，連續(xù)采集40 s，層厚12 mm，層間距0，每層掃描40次，總掃描時間44 s，總輻射劑量3.51 mSV。于入院24 h內(nèi)復查CT，參數(shù)同上。

1.3 圖像分析 將圖像上傳至Neurosoft圖像存儲與傳輸系統(tǒng)，由2名具有5年以上工作經(jīng)驗的神經(jīng)影像學診斷醫(yī)師以3D-Slicer軟件逐層勾畫血腫ROI，系統(tǒng)自動測量血腫體積；每名醫(yī)師勾畫2次，計算平均值，以復查血腫體積增加6 ml以上或較首診增加33%以上為血腫擴大。根據(jù)首診CTP原始圖像判讀“動態(tài)點征”，逐層觀察動脈期至靜脈竇期圖像，調(diào)整窗寬為185、窗位為85(即點征窗)[3]，將CTP原始圖像顯示血腫內(nèi)非血管走行區(qū)存在1個或多個1～2 mm明顯強化灶、其CT值為血腫區(qū)域1.5倍且除外鈣沉積(平掃CT圖像中表現(xiàn)為高密度)者判定為“動態(tài)點征”陽性；逐層觀察“動態(tài)點征”出現(xiàn)時相，記錄其總出現(xiàn)時間(s)。根據(jù)是否存在“動態(tài)點征”將患者分為陽性組(n=21)和陰性組(n=24)。2名醫(yī)師意見存在分歧時，經(jīng)討論達成共識。

采用Neusoft V 2.1灌注軟件測量灌注參數(shù)。以大腦前動脈為輸入動脈、上矢狀竇為輸出靜脈，獲取灌注參數(shù)圖。分別于陽性組CTP示“點征”區(qū)域(強化區(qū))及血腫全部區(qū)域勾畫ROI；于陰性組CTP肉眼所見血腫內(nèi)密度最高區(qū)域(強化區(qū))和血腫全部區(qū)域勾畫ROI；排除rCBF>100 ml/(min·100 g)區(qū)域。對各ROI的rCBF及rCBV均測量3次，取平均值(圖1、2)。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。以頻數(shù)表示計數(shù)資料，組間行χ2檢驗；以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，組間行兩獨立樣本t檢驗；以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合正態(tài)分布的計量資料，組間行Wilcoxon秩和檢驗。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲線，計算曲線下面積(area under the curve， AUC)，評價強化區(qū)灌注參數(shù)評估血腫擴大的效能。以Spearman相關性分析評估陽性組血腫體積變化與“動態(tài)點征”總出現(xiàn)時間的相關性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本資料 陽性組TTS小于陰性組(P<0.05)，其余組間差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 CTP“動態(tài)點征”陽性與陰性AICH 患者基本資料比較

2.2 血腫體積與灌注參數(shù) 2組首診血腫體積差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。復查CT，陽性組血腫體積明顯大于陰性組(P<0.05)，陽性組17例(17/21，80.95%)、陰性組2例(2/24，8.33%)血腫擴大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 CTP“動態(tài)點征”陽性與陰性AICH患者血腫體積比較(ml)

陽性組強化區(qū)rCBF、rCBV，強化區(qū)與血腫區(qū)rCBF、rCBV差值均顯著高于陰性組(P均<0.05)；組間血腫區(qū)灌注參數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表3。

表3 CTP“動態(tài)點征”陽性與陰性AICH患者灌注參數(shù)比較

2.3 強化區(qū)灌注參數(shù)評估血腫擴大 45例中，19例血腫擴大，26例未擴大。以rCBF=8.90 ml/(min·100 g)和rCBV=6.55 ml/100 g為截斷值，預測血腫擴大的AUC分別為0.877和0.889，敏感度分別為84.20%和89.50%，特異度分別為88.50%和84.60%，見圖3。

2.4 血腫體積變化與“動態(tài)點征”總出現(xiàn)時間的相關性 Spearman相關性分析顯示，陽性組血腫體積變化與“動態(tài)點征”總出現(xiàn)時間呈正相關(r=0.628，P<0.05)。

3 討論

血腫擴大是唯一與腦出血預后高度相關且可加以干預的潛在靶點[4]，積極探索其預測指標極為重要。腦出血血腫擴大機制研究中，“雪崩”模型獲得廣泛認可，即血腫壓迫周邊組織致小血管斷裂，使其范圍進一步擴大[5]。WADA等[6-7]提出CTA“點征”，即血腫內(nèi)小血管破裂可致其擴大；但CTA“點征”僅能在注射對比劑后動脈高峰期獲得，易遺漏發(fā)生于毛細血管期或靜脈期對比劑滲漏[8]，雖然延遲CTA或多期相CTA可提高 “點征”檢出率[9]，但腦出血患者依從性多較差，多期相檢查難以避免偽影。利用CTP對選定層面進行連續(xù)重復掃描可縮短檢查時間，能早于常規(guī)CTA發(fā)現(xiàn)對比劑滲漏[10]； CTP“動態(tài)點征”顯示率高于CTA“點征”，以之預測血腫擴大的敏感度和特異度更高[2]。

本研究基于Patlak示蹤動力學模型(即假設對比劑僅從血管內(nèi)向血管外細胞外間隙流動而無回流，適用于評估血腦屏障破壞后灌注情況)量化觀察rCBF、rCBV，結果顯示陽性組“動態(tài)點征”區(qū)域rCBF、rCBV及強化區(qū)與血腫區(qū)rCBF、rCBV差值均顯著高于陰性組血腫內(nèi)密度最高區(qū)域，與WADA等[6]的結論相符合；分析原因，可能主要在于“動態(tài)點征”陽性代表血腫內(nèi)小動脈破裂，出血速度快，持續(xù)時間長，導致局部灌注改變明顯，血腫擴大風險較高，而陰性組可能僅有小靜脈破裂或血腫內(nèi)無血管破裂，出血速度慢或持續(xù)時間短，不足以引起局部灌注參數(shù)改變，故24 h內(nèi)血腫保持穩(wěn)定。劉艷華等[11]認為基線體積較大的血腫更易擴大。本研究首診血腫體積組間差異無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量較小有關，有待繼續(xù)觀察。

多數(shù)情況下，出血時間越長，血腫越趨于穩(wěn)定；不穩(wěn)定血腫患者癥狀更為明顯，入院時間可能更早[12-13]。本研究陽性組TTS短于陰性組，提示對發(fā)病時間較短的急性期腦出血患者應給予積極治療，以避免血腫進一步擴大、降低病死率及改善神經(jīng)功能[14]。

本研究的主要局限性：①單中心回顧性觀察，樣本量小；②僅針對血腫層面采集CTP，可能遺漏部分信息；③勾畫ROI難以避免操作者主觀因素的影響。

綜上，對早期AICH行CTP有助于動態(tài)觀察血腫內(nèi)對比劑滲漏；量化評估“動態(tài)點征”區(qū)域灌注參數(shù)可反映活動性出血所致局部血流動力學變化及預測血腫擴大。