李靖

腹主動脈瘤破裂如洪水猛獸

接受了來訪，張主任首先介紹：腹主動脈是位于腹腔深部、脊柱前緣的一根主干血管。腹主動脈瘤并不是腫瘤，和腫瘤也沒有任何關系，其本質(zhì)是一種動脈擴張性疾病，只是因為腹主動脈局部呈“瘤”樣膨脹，而稱之為動脈瘤。

正常情況下，腹主動脈呈直管型，直徑小于1.8厘米。在動脈粥樣硬化、高血壓、吸煙、炎癥、感染等因素的長期作用下，腹主動脈血管管壁的強度逐漸減弱，在血流的反復沖擊作用下，薄弱部分的管壁慢慢出現(xiàn)擴張，當直徑擴大超過原來管徑的50%時，即稱為腹主動脈瘤。

腹主動脈瘤最大的危害是瘤體就好似一顆“定時炸彈”，一旦破裂，高速高容量的血流會像長江黃河決堤一樣洶涌而出，仿佛洪水猛獸，患者可在幾分鐘之內(nèi)因大失血而死亡，病死率高達90%。

大多數(shù)腹主動脈瘤病人的瘤體會逐漸增大，瘤體直徑越大，破裂的風險就越大。當瘤體直徑達到5cm時，破裂的風險明顯增加。除瘤體直徑外，腹主動脈瘤破裂的相關危險因素還包括高血壓、慢性阻塞性肺疾病、長期吸煙、女性及有腹主動脈瘤家族史等。

病情兇險，癥狀卻不典型

張主任接著介紹說：腹主動脈瘤比較棘手的問題是，這么一個高致命性的疾病，大部分早期、中期甚至晚期的患者并無明顯癥狀。多數(shù)患者是在體檢或腹部手術時，做肝膽腎脾B超，做腹部或盆腔CT檢查，偶然發(fā)現(xiàn)腹主動脈鼓了個大包。

部分病人會隨著瘤體增大，逐漸出現(xiàn)瘤體壓迫相關的癥狀。如壓迫脊柱時可出現(xiàn)腰痛；壓迫十二指腸可出現(xiàn)腸梗阻；壓迫到旁邊的下腔靜脈，會導致腔靜脈回流障礙，出現(xiàn)腿腫等。而一旦出現(xiàn)劇烈的腹痛，往往預示著腹主動脈瘤已經(jīng)存在一定時間且可能要破裂了或是已經(jīng)破裂，此時病情往往非常危險了。

觸診腹部有搏動性腫塊，這是腹主動脈瘤最常見、最重要的體征，也是診斷腹主動脈瘤最簡單有效的方法，準確性30%～90%。

雖然腹主動脈瘤可以通過觸摸腹部搏動性腫塊來診斷，但腫瘤的大小和范圍仍然需要其他輔助檢查來確定。B超是一種很好的篩查和確認方法，便宜、方便且沒有創(chuàng)傷。當B超提示瘤體直徑較大，則需要CT血管造影或磁共振血管成像（CTA或MRA）檢查，確定有無手術指征，了解瘤體的解剖形態(tài)，制定治療方案。

手術，拆除“定時炸彈”的唯一方法

張主任告訴我們，腹主動脈瘤一旦破裂，即便條件再優(yōu)良、技術再先進的醫(yī)院，也很難達到比較高的搶救成功率。而如果在動脈瘤破裂之前，積極干預治療，以現(xiàn)在的醫(yī)療水平，化險為夷，成功率非常高。所以，一旦發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤，就應采取積極的干預措施。目前，主要有保守治療、開放性手術治療、微創(chuàng)血管腔內(nèi)治療。

對于瘤體比較小、沒有癥狀的，一般來說可以不用手術，暫時保守治療。保守治療包括藥物治療和生活方式干預，目的是控制動脈瘤發(fā)展的危險因素，延緩動脈瘤的進展。如通過藥物控制動脈硬化、高血脂、糖尿病，改掉吸煙等不良的生活習慣等。同時，定期監(jiān)測動脈瘤的進展速度以及大小變化情況，以便發(fā)現(xiàn)危險情況，及時處理。

目前沒有任何藥物能夠逆轉腹主動脈瘤，選擇性腹主動脈瘤修復是防止破裂最有效的方法。

腹主動脈瘤的高死亡率與其破裂出血相關，動脈瘤直徑是破裂的最強預測因子。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國人群腹主動脈直徑小于國外人群，推薦手術適應證：

1.瘤體直徑是決定是否手術的第一因素。瘤體直徑＞5.0cm（女性＞4.5cm）需要考慮盡早行手術治療。

2.瘤體生長速度是決定是否手術的第二因素。不論瘤體大小，如果腹主動脈瘤瘤體直徑增長速度過快（每年增長＞10mm），也需要考慮盡早行手術治療。

3.癥狀是決定是否手術的第三因素。不論瘤體大小，如出現(xiàn)因動脈瘤引起的疼痛，不能除外破裂可能者，也建議及時手術治療。

4.因瘤腔血栓脫落引起栓塞是決定是否手術的第四因素。

此外，手術適應證還應參考年齡、性別、伴隨疾病、預期壽命、瘤體形態(tài)和器官組織受壓等多方面因素。

傳統(tǒng)手術和微創(chuàng)手術各有利弊

傳統(tǒng)開放手術就是切掉動脈瘤，去除動脈瘤破裂的危險段，接上一段人造血管，恢復正常的血液流通。這種手術雖然創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥發(fā)生率高，術后恢復的時間較長，但手術比較徹底，尤其是治療復雜腹主動脈瘤再干預的概率低，且總的費用略少于腔內(nèi)修復術。

腔內(nèi)微創(chuàng)修復術是近十幾年來發(fā)展比較迅速的一項支架介入技術。以往手術時需要在腹股溝處做小切口，如今血管閉合器的應用，使得腔內(nèi)修復可完全經(jīng)皮膚穿刺完成，不需要做任何切口，局麻下就可以完成操作。通過微創(chuàng)手術，將支架放在有動脈瘤的血管處，使得血液從支架內(nèi)流動，而不對動脈瘤壁產(chǎn)生壓力，這樣就避免了動脈瘤破裂的危險。

腔內(nèi)修復微創(chuàng)治療無需開腹，創(chuàng)傷小、恢復快，特別適合高齡、合并癥多、害怕傳統(tǒng)手術的患者。近年來，新型腔內(nèi)器材的不斷研制和應用，手術適應證不斷拓寬，更多的患者由此獲益。

不過，微創(chuàng)治療并不是萬能的，動脈瘤越大，能做微創(chuàng)手術的概率就越低。且有證據(jù)表明，腔內(nèi)修復治療病人術后再次接受主動脈相關手術的風險顯著高于開放手術。

張主任建議患者尤其是復雜腹主動脈瘤患者，最好選擇具有血管雜交手術室的醫(yī)療機構。雜交手術室應在術前備好所有腔內(nèi)微創(chuàng)修復所需的各種器材和開放手術所需的各種條件。手術團隊應同時具備腹主動脈瘤開放手術的能力，以便必要時高效地轉為開放手術。

張主任特別提醒：術后定期復查很重要，千萬不要以為手術成功就萬事大吉了。所有腹主動脈瘤術后病人均應進行長期常規(guī)監(jiān)測，以確保動脈瘤修復始終安全有效。

防微杜漸，建議高危人群篩查腹主動脈瘤

動脈粥樣硬化同時伴有高血壓，尤其是控制不良的高血壓，是腹主動脈瘤最主要的高危人群；此外，腹主動脈瘤還與家族遺傳及年齡等有較大關系；一些先天性的疾病，如馬凡綜合征患者的血管強度先天就比較差，更容易發(fā)生動脈瘤；一些增加胸腹腔壓力的疾病或生活習慣，也容易導致腹主動脈瘤的發(fā)生，如常年咳嗽、哮喘患者，脾氣暴躁、愛生氣，常年高聲唱歌者，舉重運動員，重體力勞動者等，這些均會明顯增加胸腹腔的壓力。

建議上述人群定期進行相關超聲篩查。只有早發(fā)現(xiàn)、早干預，才是預防腹主動脈瘤破裂最有效的手段。