崔 濤 彭先利 陶 超 翟俊國 趙曙光

1 病例資料

患者，女性，66歲，因“突發(fā)胸腹部撕裂樣疼痛2 h”于2020年11月22日急診入院，既往體健，肥胖，有高血壓病史20余年，最高血壓可達(dá)200/120 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，不規(guī)律服用苯磺酸氨氯地平片(5 mg/片)，1片/次，1次/天，血壓控制不詳，其父母均有高血壓病史。查體:身高163 cm，體質(zhì)量80 kg，右側(cè)肱動(dòng)脈血壓196/114 mmHg，左側(cè)肱動(dòng)脈血壓190/115 mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm,對(duì)光反射及調(diào)節(jié)反射均靈敏，頸軟，心肺未見明顯異常，四肢活動(dòng)自如、感覺無異常，雙側(cè)病理征陰性。2020年11月22日主動(dòng)脈CT血管造影檢查示：主動(dòng)脈夾層(aortic dissection, AD),Stanford B 型，假腔大部分血栓形成。初步診斷為：胸AD形成(Stanford B 型);高血壓病3級(jí)(極高危)。予以絕對(duì)臥床、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、控制心率和血壓、補(bǔ)充水電解質(zhì)及對(duì)癥支持治療。2020年12月7日在全身麻醉下行主動(dòng)脈腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)，術(shù)中給予雙側(cè)股動(dòng)脈及左側(cè)肱動(dòng)脈穿刺，左側(cè)肱動(dòng)脈留置7F橈動(dòng)脈鞘，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈置入直徑34 mm/28 mm長度200 mm的castor分支型主動(dòng)脈覆膜支架。2020年12月10日(術(shù)后第3天)患者出現(xiàn)左上肢麻木，考慮左上肢缺血，測量雙側(cè)肱動(dòng)脈血壓，左側(cè)110/68 mmHg，右側(cè)120/74 mmHg，給予左上肢血管超聲檢查未見異常。2020年12月13日(術(shù)后第6天)患者左上肢麻木加重，伴有肢體無力、肢端發(fā)涼，左上肢肌力約Ⅲ級(jí)，左上肢血壓下降，雙側(cè)肱動(dòng)脈血壓，左側(cè)60/38 mmHg，右側(cè)124/72 mmHg，左側(cè)脈搏微弱，給予左上肢血管超聲檢查仍未見異常。給予經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺造影，發(fā)現(xiàn)左側(cè)肱動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，應(yīng)用6F導(dǎo)引導(dǎo)管直接抽吸，取出大量血栓，患者自覺左上肢疼痛、麻木感消失，左側(cè)脈搏恢復(fù)。術(shù)后給予低分子肝素鈣0.8 mL 皮下注射，每12小時(shí)1次，治療2周后出院。

注：A為主動(dòng)脈弓造影可見夾層起始于降主動(dòng)脈，與左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈距離較近，真腔狹小，假腔明顯擴(kuò)張；B為CASTOR分支支架植入后，假腔消失，無明顯內(nèi)漏；C為覆膜支架打開充分，位置良好。

注：A為左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈造影，可見肱動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，遠(yuǎn)端血流緩慢；B為6F ENVOY直接抽吸，取出血栓后血流恢復(fù)通暢；C為取出的血栓。

2 討論

AD是常見的心血管系統(tǒng)急重癥，通常起病急驟，病情兇險(xiǎn)，治療不及時(shí)或處理不當(dāng)，死亡率極高。近年來，AD的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，與人口老齡化、不良生活方式不無關(guān)系[1]。AD的治療方法包括內(nèi)科保守治療、外科手術(shù)和主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)等。采用何種治療方法，主要依據(jù)AD的分型。Stanford B型AD普遍采取主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)治療，不僅療效確切，且微創(chuàng)、失血少、康復(fù)快[2]。即使AD破口累及到鎖骨下動(dòng)脈，甚至左頸總動(dòng)脈，仍可通過分支支架、開窗技術(shù)等，選擇主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)。隨著主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，其安全性和有效性日益得到重視。對(duì)AD真假腔進(jìn)行準(zhǔn)確有效的判斷，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，選擇合適的支架，制訂適宜的主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)方式，如采用分支支架、是否采用開窗、煙囪技術(shù)，可有效提高手術(shù)的成功率和安全性，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

國內(nèi)研究[3]顯示，Stanford B型AD實(shí)施主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)，圍手術(shù)期主要并發(fā)癥發(fā)生率為13.4%，其中病死率為2.4%。術(shù)后主要并發(fā)癥有:內(nèi)漏、逆行性A型夾層、遠(yuǎn)端新發(fā)破口、支架移位、入路血管損傷、血栓的脫落、腦梗死、截癱等。如果AD手術(shù)過程順利，術(shù)前沒有明顯并發(fā)癥，術(shù)后一般不會(huì)有嚴(yán)重并發(fā)癥。若患者術(shù)前出現(xiàn)腦栓塞、截癱等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后一般預(yù)后不良。所以盡早手術(shù)是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵措施。

該患者發(fā)病后15 d進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)選擇在亞急性期較為合理，術(shù)中給予雙側(cè)股動(dòng)脈及左側(cè)肱動(dòng)脈穿刺，其中左側(cè)股動(dòng)脈置入5F動(dòng)脈鞘，右側(cè)股動(dòng)脈置入10F動(dòng)脈鞘，左側(cè)肱動(dòng)脈置入7F橈動(dòng)脈鞘，精準(zhǔn)定位后，植入心脈醫(yī)療直徑34 mm/28 mm長度200 mm的castor分支型主動(dòng)脈覆膜支架，術(shù)后給予控制血壓、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及對(duì)癥治療。術(shù)后第3天，患者出現(xiàn)左上肢麻木無力、脈搏減弱、血壓下降等缺血癥狀，考慮與肱動(dòng)脈血栓形成相關(guān)，其發(fā)生原因考慮為：7F動(dòng)脈鞘對(duì)血管內(nèi)膜造成損傷所致。主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)缺血性并發(fā)癥并不少見，但因血管損傷繼發(fā)血栓較為少見。TEVAR術(shù)后通常不需要常規(guī)抗凝治療，但涉及到分支支架或開窗手術(shù)，可給予抗凝治療，以降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。在情況許可時(shí)，盡可能選擇直徑較小的動(dòng)脈鞘，有利于降低血管內(nèi)膜損傷的發(fā)生。

該患者在出現(xiàn)左側(cè)肢體缺血癥狀第6天才在數(shù)字減影血管造影下發(fā)現(xiàn)左側(cè)肱動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，給予6F Envoy直接抽吸出血栓，患者左上肢缺血癥狀即刻得以改善。患者左側(cè)肱動(dòng)脈內(nèi)血栓形成未能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)的原因是過于信任血管超聲，對(duì)于懷疑缺血性并發(fā)癥者，應(yīng)盡早完善相關(guān)檢查，如血管超聲、CT血管成像等，但無創(chuàng)檢查陰性時(shí)仍不能輕易排除診斷，可進(jìn)一步行數(shù)字減影血管造影檢查，一旦明確血管內(nèi)膜損傷后，應(yīng)盡早啟動(dòng)正規(guī)抗凝治療，必要時(shí)可給予支架植入，若繼發(fā)血栓形成，可給予介入取栓。