周小芳，鄧向芬，翟志芳，張 戀，黃 慧

（重慶陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，重慶 400038）

1 臨床資料

患者女性，67 歲，因“右側(cè)鼻部丘疹2 年余”就診?；颊哂?019 年起發(fā)現(xiàn)右側(cè)鼻部出現(xiàn)一綠豆大小皮色丘疹，無(wú)明顯自覺癥狀，未予以重視及診療。2021 年8 月23 日因鼻部皮疹處瘙癢就診于我院耳鼻喉科，診斷 “右鼻部皮脂腺囊腫”，未處理，患者自行擠出少許白色砂粒樣物質(zhì)，皮疹無(wú)明顯消退，隧當(dāng)日就診于我科。既往體健，否認(rèn)局部外傷史，家族成員中無(wú)類似疾病病史。

體格檢查：一般情況好，各系統(tǒng)檢查無(wú)異常，全身淋巴結(jié)未觸及增大。皮膚科檢查：右側(cè)鼻部可見一綠豆大小紅斑，其上可見一粟粒大小紅色斑丘疹，境界清楚，無(wú)壓痛（圖1）。

圖1 患者鼻部紅色斑丘疹

輔助檢查：皮膚鏡圖像顯示：暗紅色背景，皮損內(nèi)有多發(fā)性亮白色斑片，在亮白色斑片表面可見扭曲狀血管分布，亮白色斑片周圍見紅黃色均質(zhì)區(qū)，外周環(huán)繞類似“白色領(lǐng)圈”樣鱗屑，粗大迂曲血管（×50）（圖2）。共聚焦顯微鏡圖像顯示：皮損基底處表皮呈領(lǐng)口狀增生，其內(nèi)見中高折光的棱形和多邊形團(tuán)塊（XZ 掃描），真皮內(nèi)可見中高折光、大小不等的小團(tuán)塊（圖3）。皮損組織病理檢查示：表皮大致正常，真皮中上部可見大片鈣化組織，周圍大量組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)（HE 染色）（圖4）；病理診斷為皮膚鈣質(zhì)沉著伴異物肉芽腫。

圖2 皮膚鏡圖像（×50）暗紅色背景，皮損內(nèi)有多發(fā)性亮白色斑片，在亮白色斑片表面可見扭曲狀血管分布，亮白色斑片周圍見紅黃色均質(zhì)區(qū)，外周環(huán)繞類似“白色領(lǐng)圈”樣鱗屑，粗大迂曲血管

圖3 共聚焦顯微鏡圖像（XZ 掃描）：皮損基底處表皮呈領(lǐng)口狀增生，其內(nèi)見中高折光的棱形和多邊形團(tuán)塊

圖4 組織病理圖片（HE×100）：真皮中上部可見大片鈣化組織，周圍大量組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)

診斷：皮膚鈣質(zhì)沉著伴異物肉芽腫。

治療：手術(shù)切除，術(shù)后傷口愈合好，隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)。

2 討論

皮膚鈣質(zhì)沉著癥（calcinosis cutis）指不溶性鈣鹽沉積于皮膚和皮下組織，臨床表現(xiàn)為堅(jiān)硬的丘疹、結(jié)節(jié)或腫塊，潰破后排出乳酪色油狀砂粒樣物質(zhì)。皮損數(shù)目及大小不定，可累及皮膚任何部位，陰囊最常見，有學(xué)者報(bào)道聲帶［1］、胃腸道黏膜［2］等部位也可出現(xiàn)鈣質(zhì)沉著。根據(jù)病因不同，臨床可分為5 個(gè)亞型：特發(fā)性、轉(zhuǎn)移性、營(yíng)養(yǎng)不良性、醫(yī)源性與鈣化防御［3］。皮膚鈣質(zhì)沉著癥可伴有血清中鈣和磷酸鹽水平異常或組織損傷及代謝異常，其中，營(yíng)養(yǎng)不良性、醫(yī)源性鈣質(zhì)沉著癥血清中鈣和磷酸鹽水平正常，但是有組織損傷；轉(zhuǎn)移性鈣質(zhì)沉著癥血清中鈣和/或磷酸鹽代謝異常，導(dǎo)致鈣在皮膚和皮下組織中沉淀；鈣化防御表現(xiàn)為小血管鈣化，主要影響真皮或皮下脂肪的血管，可以觀察到鈣和磷酸鹽代謝紊亂和甲狀旁腺功能亢進(jìn)。

特發(fā)性鈣質(zhì)沉著癥沒有任何組織損傷或代謝紊亂，同時(shí)血清中鈣和磷酸鹽水平正常。該病的病理特征為真皮內(nèi)有鈣質(zhì)沉著，周圍可有異物巨細(xì)胞反應(yīng)。本例患者為老年女性，皮疹位于鼻部，血清鈣、磷水平正常，無(wú)其他疾病病史，否認(rèn)外傷及醫(yī)療創(chuàng)傷，結(jié)合患者皮損病理特征符合特發(fā)性鈣質(zhì)沉著癥診斷。近年來(lái)，隨著皮膚鏡、共聚焦顯微鏡在皮膚科的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，該病的皮膚鏡及共聚焦顯微鏡圖像具有其特征性，皮膚鏡特點(diǎn)：皮損內(nèi)有單發(fā)或多發(fā)性亮白色斑片或結(jié)節(jié)；共聚焦顯微鏡圖像：真皮內(nèi)可見中高折光的棱形或多邊形團(tuán)塊，可能為鈣鹽沉積［4］。在共聚焦顯微鏡中真皮內(nèi)可見中高折光的團(tuán)塊的疾病還有粟丘疹、汗管瘤，粟丘疹在共聚焦顯微鏡中表現(xiàn)為真皮淺層較高折光的圓形結(jié)構(gòu)，其圓形結(jié)構(gòu)內(nèi)折光分布不均勻；汗管瘤則表現(xiàn)為真皮淺層高折光的圓形結(jié)構(gòu)，其圓形結(jié)構(gòu)內(nèi)折光分布均勻。本例患者皮損的皮膚鏡、共聚焦顯微鏡檢查均符合皮膚鈣質(zhì)沉著癥特征，這與孟如松等所提到的皮膚鏡、共聚焦顯微鏡改變一致。由于患者皮損受到擠壓后局部出現(xiàn)炎癥，皮膚鏡還可以觀察到皮損處亮白色斑片周圍可見紅黃色均質(zhì)區(qū)，外周環(huán)繞類似“白色領(lǐng)圈”樣鱗屑，考慮為肉芽腫的改變。該患者皮損較小，已手術(shù)切除，術(shù)后傷口愈合好，隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)。

綜上所述，皮膚鏡和共聚焦顯微鏡作為皮膚科臨床一種新的輔助檢查和診斷方法，其使用便利、高效、無(wú)創(chuàng)；有助于提高臨床醫(yī)師對(duì)疾病的診斷，同時(shí)可以減少局部活檢所致的創(chuàng)傷，縮短患者就醫(yī)時(shí)間，對(duì)及早發(fā)現(xiàn)病變及臨床治療有一定指導(dǎo)意義。