胡宏媛 黃菊 李周源 許遠芳 歐陽繼軾

內異癥是指子宮內膜組織生長在子宮腔內膜肌層以外部位的臨床病變,是導致廣大育齡女性生殖功能障礙的重要原因之一,約50%的患者伴有不孕癥[1]。目前臨床通過藥物或手術可抑制內異病灶的生長,有效減輕患者臨床癥狀,但治療后妊娠仍是一大難題[2]。子宮內膜容受性差、子宮內膜發(fā)育不良是導致內異癥性不孕癥患者胚胎著床障礙的主要原因,制定有效的治療方案,提高內異癥性不孕癥患者的妊娠率是目前廣大醫(yī)師研究的熱點。中醫(yī)藥重視機體整體功能調節(jié),在該病的治療上獲得了確切的治療效果[3]。中醫(yī)根據(jù)內異癥性不孕癥的病證特點將本病分為氣滯血瘀證、腎虛血熱證、寒凝血瘀證、氣虛血瘀證。腎主生殖,主藏精,腎陰虧虛則陰虛化熱,熱迫經(jīng)血不循常道,導致胞宮血瘀,沖任阻滯,氣血運行不暢,出現(xiàn)癥瘕、痛經(jīng)等癥狀,腎虛與血熱瘀血互為因果,腎虛無力推助血行,血瘀更甚,瘀血日久耗傷腎陰,加重血熱、腎虛等癥[4]。腎虛血熱夾瘀是內異癥性不孕癥的根本病機,中醫(yī)當以補腎涼血、調經(jīng)止痛為主要治療原則。撳針療法是中醫(yī)外治的特色治療手段之一,將針體長埋于皮下,不影響患者日常生活,疼痛感較小,損傷較輕,且無明顯副作用[5]。本文對42例內異癥性不孕癥患者使用涼血補腎方聯(lián)合撳針治療,現(xiàn)將結果總結如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年7月至2021年6月在海南省萬寧市人民醫(yī)院就診的87例內異癥性不孕癥腎虛血熱夾瘀證患者,按隨機數(shù)字表分為治療組43例和對照組44例。治療組脫落1例,剩余42例,年齡20～37歲,平均(30.82±3.91)歲;病程1～5年,平均(2.65±0.70)年;內異分為分為Ⅲ級27例、Ⅳ級15例;對照組脫落2例,剩余42例,年齡20～38歲,平均(30.19±3.60)歲;病程1～5年,平均(2.30±0.78)年;內異分為分為Ⅲ級24例、Ⅳ級18例。兩組患者的一般資料無明顯差異(P＞0.05),具有可比性。本文所有措施經(jīng)海南省萬寧市人民醫(yī)院倫理委員會批準(批準文號:WN2019051603)。

1.2 納入標準

(1)經(jīng)腹腔鏡確診為子宮內膜異位癥[6];(2)中醫(yī)符合腎虛血熱夾瘀證的標準[7],主癥為腰骶疼痛不適、少腹疼痛、盆腔包塊、痛處固定拒按,次癥為行經(jīng)疼痛加劇、灼熱感、月經(jīng)先期、經(jīng)量少、低熱,舌紅苔薄白,有瘀斑,脈細滑;(3)滿足不孕癥的診斷標準[8];(4)月經(jīng)周期正常28～32天,雙相基礎體溫;(5)獲得患者簽訂的知情同意書。

1.3 排除標準

(1)不明原因不孕、原發(fā)性不孕或其他因素引起的不孕;(2)心腦血管、肝、腎、肺、骨髓等器官嚴重病變;(3)近1個月進行激素、免疫調節(jié)劑、中醫(yī)藥等相關治療;(4)達到手術治療內異癥指征;(5)合并腺肌癥、子宮肌瘤、盆腔感染等其他婦科病變;(6)盆腔結構異常、生殖道異常、輸卵管阻塞;(7)精神異常。

1.4 脫落標準

(1)未按醫(yī)囑進行治療;(2)主動選擇退出;(3)各種原因失訪者。

1.5 治療方法

對照組:皮下注射戈舍瑞林緩釋植入劑(Astra Zeneca UK Limited,3.6 mg/支,生產(chǎn)批號:20190604、20200922、20210207),每4周1次,每次3.6 mg,連續(xù)治療3針。治療組:在對照組基礎上,給予涼血補腎方聯(lián)合撳針治療,方中組成:熟地黃25 g、丹參30 g、牡丹皮10 g、鱉甲10 g、生蒲黃10 g、山茱萸10 g、菟絲子15 g、續(xù)斷10 g、公丁香3 g;經(jīng)期加桃仁10 g、桂枝6 g、乳香6 g、沒藥6 g。由本院中藥房統(tǒng)計煎制,每日一劑,統(tǒng)一包裝150 mL真空袋內,每次早晚各服用1袋,連續(xù)口服3個經(jīng)期。同時給予撳針治療,耳部取穴:內分泌、皮質下、肝、生殖器,患者取坐位,常規(guī)皮膚清潔消毒,運用一次性無菌撳針(0.22 mm×0.5 mm)貼埋于上述穴位并按壓,在月經(jīng)干凈后第3日進行治療,直至下次月經(jīng)來潮前停止,患者每日按壓3次,每次3分鐘,每穴埋針持續(xù)3日,然后休息1日,進行下一次撳針治療。連續(xù)治療3個經(jīng)期。

1.6 觀察指標

1.6.1 療效比較[7]對腎虛血熱夾瘀證的主次癥進行量化評分,各癥狀評分總和為癥狀積分,療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。擬定:(1)痊愈,癥狀完全消退,療效指數(shù)≥95%;(2)顯效,癥狀顯著好轉,70%≤療效指數(shù)＜95%;(3)有效,癥狀好轉,30%≤療效指數(shù)＜70%;(4)無效,癥狀無改變,療效指數(shù)＜30%。總有效率=(42-無效例數(shù))/42×100%。

1.6.2 子宮內膜改善情況 在患者治療前后,運用超聲檢測儀測定患者卵巢成熟時(卵巢直徑＞18 mm)子宮內膜厚度及子宮內膜類型,類型分為A型,三線征;B型肌層與內膜回聲相似;C型內膜回聲明顯比肌層強。A型為受孕最佳狀態(tài)。

1.6.3 血清指標 治療前后采集患者空腹時的肘靜脈血3 mL,置于采血管內,靜置15分鐘后經(jīng)3000 r/min離心15分鐘,采集血清,置于-70℃恒溫箱待測,在酶標儀上使用放射免疫法測定血清中催乳素(prolactin,PRL)、β-內啡肽(βendorphin,β-EP)的水平。

1.6.4 妊娠情況 隨訪記錄兩組患者半年內的妊娠情況,標準:血β絨毛膜促性腺激素為陽性,超聲檢測為宮內妊娠。

1.7 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)錄入SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析,療效為計量資料,以百分率表示,采用χ2檢驗進行組間比較;子宮內膜類型為等級資料,以秩和檢驗進行比較;評分、子宮內膜厚度、血清指標等為計量資料,經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布且方差齊性,以均數(shù)±標準差(±s)表示,以獨立t檢驗進行組間比較,以配對t檢驗進行組內比較,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果對比

治療3個經(jīng)期,治療組的總有效率顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組內異癥性不孕癥腎虛血熱夾瘀證患者的總有效率比較(例)

2.2 兩組患者子宮內膜厚度比較

治療后,兩組患者的子宮內膜厚度均顯著增加,治療組較對照組增加更明顯,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組內異癥性不孕癥腎虛血熱夾瘀證患者的子宮內膜厚度對比(±s,mm)

表2 兩組內異癥性不孕癥腎虛血熱夾瘀證患者的子宮內膜厚度對比(±s,mm)

注:與同組治療前對比,a P＜0.05;與對照組對比,b P＜0.05。

組別 例數(shù) 子宮內膜厚度治療組42 治療前 6.19±1.75 治療后 10.08±2.13ab對照組 42 治療前 6.30±1.84 治療后 8.24±2.06 a

2.3 兩組患者子宮內膜類型比較

治療前,兩組患者的子宮內膜類型未見明顯差異(P＞0.05);兩組患者治療后的子宮內膜類型顯著改善,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);治療組子宮內膜類型改善程度優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組內異癥性不孕癥腎虛血熱夾瘀證患者的子宮內膜類型比較(±s,例)

表3 兩組內異癥性不孕癥腎虛血熱夾瘀證患者的子宮內膜類型比較(±s,例)

組別 例數(shù) A型 B型 C型42 治療前 9 18 15 治療后 22 14 6對照組 42 治療前 11 17 14 治療后治療組17 16 9

2.4 兩組患者血清指標比較

治療前,兩組患者的血清PRL、β-EP無明顯差異(P＞0.05);兩組患者治療后的PRL、β-EP均低于治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);治療組的PRL、β-EP比對照組低,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組內異癥性不孕癥腎虛血熱夾瘀證患者的血清PRL、β-EP對比(±s)

表4 兩組內異癥性不孕癥腎虛血熱夾瘀證患者的血清PRL、β-EP對比(±s)

注:與同組治療前對比,a P＜0.05;與對照組對比,b P＜0.05。

組別 例數(shù) PRL(ng/mL) β-EP(pg/mL)42 治療前 31.59±4.15 74.29±13.46 治療后 22.17±2.32ab 35.80±8.97ab對照組 42 治療前 31.08±4.38 71.63±14.07 治療后 25.13±3.59a 44.12±10.56治療組a

2.5 兩組患者妊娠情況比較

隨訪6個月,治療組妊娠率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組兩組內異癥性不孕癥腎虛血熱夾瘀證患者的妊娠情況比較(±s)

表5 兩組兩組內異癥性不孕癥腎虛血熱夾瘀證患者的妊娠情況比較(±s)

組別 例數(shù) 妊娠例數(shù)(例) 妊娠率(%)42 20 47.62對照組治療組42 11 26.19

3 討論

內異癥是育齡期婦女的常見病,主要臨床癥狀包括痛經(jīng)、不孕等,其發(fā)病率可高達15%,具有不斷增殖、轉移等惡性腫瘤生物行為,易復發(fā),臨床治療難度較大[9]。內異癥的主要臨床病理特征為內膜組織纖維化,可出現(xiàn)盆腔痛、痛經(jīng)、不孕等癥狀[10]。內異癥屬于雌激素依賴性病變,目前現(xiàn)代醫(yī)學治療以激素藥物治療為主,雖能縮小內異病灶的大小,但病灶極易復發(fā),遠期療效不理想[11]。

中醫(yī)根據(jù)內異癥性不孕癥的病癥特點,將其歸為“癥瘕”“不孕”范疇,其主要病因為素體氣血虧虛、腎虛與寒邪相搏,寒凝氣滯,或孕產(chǎn)頻多損傷胞宮,胞宮血瘀,積于胞內,瘀阻胞脈,胞絡不通,發(fā)為痛經(jīng),瘀血日久,積成癥瘕[12]。患者素體性燥多火,長期熬夜、房事不節(jié)、嗜食辛辣等,耗損陰血,導致腎陰虧虛,腎精不足,則陰虛火旺,血海熱甚,血不循經(jīng)道,瘀阻胞宮,不通則痛,發(fā)為痛經(jīng);瘀阻沖任,瘀久化熱,瘀熱相搏,則胞宮阻滯,不能攝精成孕,發(fā)為不孕[13]。本文選用涼血補腎方治療,方中熟地黃、生蒲黃用作君藥,熟地黃能養(yǎng)血補腎、滋陰填髓,為補腎陰要藥;生蒲黃能通經(jīng)祛瘀、行氣活血。丹參、丹皮、鱉甲用作臣藥,丹參能涼血活血,調經(jīng)祛瘀;丹皮能清熱涼血、善于活血;鱉甲能潛陽滋陰、退熱除蒸、軟堅散結。續(xù)斷、公丁香、菟絲子、山茱萸用作佐使藥,續(xù)斷能溫陽補氣、補肝益腎、通利血脈;公丁香能溫腎助陽、強膝健骨;菟絲子能滋陰補腎、平補陰陽、補肝益腎、溫脾助胃;山茱萸能補肝益腎,收澀固脫。全方合用,發(fā)揮清熱涼血、滋陰補腎、活血祛瘀、消腫散結的功效。撳針操作簡便、經(jīng)濟,臨床廣泛用于多種疾病的治療,尤其是內分泌紊亂的病變。撳針通過埋于皮下對穴位進行持久、溫和的刺激,有助于促進局部氣血循環(huán),增強新陳代謝,發(fā)揮治療作用[14]。耳穴內分泌能調節(jié)機體激素分泌,緩解激素紊亂,改善垂體性腺功能;皮質下能雙向調節(jié)下丘腦—垂體—性腺軸功能,改善機體性激素的分泌;內生殖器能調理沖任氣血,健脾益氣,溫經(jīng)止痛;肝穴能疏肝理氣,通經(jīng)活絡,調暢情志。中醫(yī)針藥結合療法,二者相須為用,可彌補單純針刺治療的不足,還能增強藥物的持續(xù)作用,在內異癥性不孕癥中發(fā)揮整體治療效應。結果顯示,治療組療效比對照組高,提示涼血補腎方聯(lián)合撳針治療內異癥性不孕癥的療效確切,能有效改善臨床癥狀。

子宮內膜容受性是指子宮內膜在特定時期對胚胎著床的接受能力,與妊娠的成功率密切相關[15]。子宮內膜厚度與子宮容受性密切相關,激素可調節(jié)子宮內膜組織生長,改變子宮內膜厚度。子宮內膜根據(jù)宮內內膜層與肌層逐漸變化可分為A、B、C三種類型,其中A型呈三線型,接收胚胎能力最強,妊娠率最高[16]。本研究顯示,治療組子宮內膜厚度及類型的改善程度均優(yōu)于對照組,提示涼血補腎方聯(lián)合撳針可提高內異癥性不孕癥患者的子宮內膜厚度,改善子宮內膜容受性。

β-EP是種內源性嗎啡樣物質,主要由下丘腦、垂體分泌,具有調節(jié)內分泌及鎮(zhèn)痛作用,在內異癥性不孕癥患者機體內呈高表達[17]。PRL是種多肽類激素,主要由垂體分泌,能促進乳汁分泌及乳腺發(fā)育,其水平升高與內異癥的發(fā)生密切相關,可造成垂體促性腺激素降低,引起排卵障礙,導致不孕[18]。本文顯示,治療組的PRL、β-EP比對照組低,提示涼血補腎方聯(lián)合撳針可調節(jié)內異癥性不孕癥患者PRL、β-EP的分泌,對改善不孕癥具有積極意義。隨訪6個月,治療組妊娠率明顯比對照組高,提示涼血補腎方聯(lián)合撳針可提高內異癥性不孕癥患者的妊娠率。

綜上所述,涼血補腎方聯(lián)合撳針治療內異癥性不孕癥腎虛血熱夾瘀證的療效確切,能改善子宮內膜容受性,提高妊娠率,調節(jié)PRL、β-EP的分泌。