王燁鋒 鄒天明 成亮 沈軍 蔡小強

巨大型腰椎間盤突出癥（HLDH）是腰椎間盤突出的一種特殊類型，其突出物超出椎管矢狀徑50%[1]，發(fā)病率占所有腰椎間盤突出癥的8%～22%[2]。該疾病表現為腰腿痛反復發(fā)作，嚴重者出現馬尾綜合征。隨著微創(chuàng)脊柱手術技術的迅速發(fā)展，經皮內鏡下腰椎間盤切除術（PELD）能夠充分解除神經壓迫，越來越受到脊柱外科醫(yī)生的青睞[3]。經典脊柱椎間孔鏡（TESSYS）技術在穿刺和關節(jié)突成形時需反復透視確認穿刺針和環(huán)鋸位置，增加了醫(yī)患雙方的射線暴露，且由于HLDH突出物大，神經根和硬膜囊受壓嚴重，通道放置時再次擠壓，可造成患者神經疼痛，嚴重者可出現神經損傷。我們回顧性分析2019年1月至2021年2月43例HLDH患者臨床資料,探討椎間孔鏡結合可視化環(huán)鋸關節(jié)突成形術治療HLDH的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標準：①腰痛伴單側下肢放射痛；②符合影像學HLDL診斷標準，即CT或MRI檢查示髓核突出≥椎管矢狀徑50%；③經至少6周正規(guī)保守治療無效。排除標準：①經椎板間入路手術；②合并腰椎腫瘤或感染；③合并腰椎滑脫、腰椎管狹窄癥。

本研究共納入43例患者，男18例，女25例，年齡26～67歲。其中采用椎間孔鏡結合可視化環(huán)鋸關節(jié)突成形術（治療組）19例，采用經典TESSYS技術（對照組）24例。兩組患者一般資料無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法

兩組手術由同一醫(yī)生在局麻下完成。取俯臥位，C形臂X射線機透視標記后正中線和責任椎間隙。畫出病變側髂嵴輪廓線。一般進針點旁開后正中線7～10 cm，畫出穿刺路徑。

治療組：18 G穿刺針經皮下、筋膜及肌肉至責任間隙上關節(jié)突，并進行周圍麻醉。插入導絲，切開皮膚8 mm，擴張導管逐級擴大分離軟組織，置入8.5 mm鴨嘴狀保護套管。連接脊柱內鏡和攝像監(jiān)視系統(tǒng)。關節(jié)鏡下清理關節(jié)突周圍軟組織，解剖上關節(jié)突尖部、體部、基底部及椎弓根上切跡，再向腹側找到椎間盤纖維環(huán)表面和側隱窩入口。置入7.5 mm三葉可視化環(huán)鋸，內鏡監(jiān)視下旋轉可視化環(huán)鋸，環(huán)除上關節(jié)突腹側骨質，擴大椎間孔。取出環(huán)鋸，置入工作通道。咬除背側部分黃韌帶，進行神經根背側減壓，再向腹側探查并摘除突出的椎間盤。保留后縱韌帶，逐層推進，處理到中線或對側。探查神經根與后縱韌帶的間隙，防止髓核殘留。最后對上位椎體后下緣、下位椎體后上緣及側隱窩進行清理減壓，關節(jié)鏡下全程探查神經，達到徹底減壓，結束手術。

對照組：將18 G穿刺針穿刺至上關節(jié)突尖前下部，指向下位椎體后上緣。透視下環(huán)鋸盲視環(huán)除上關節(jié)突腹側部分骨質，置入工作通道，連接脊柱內鏡與攝像監(jiān)視系統(tǒng)。其余操作步驟同治療組。

1.3 術后處理

術后1周內患者平臥休息，可戴腰圍下床活動。術后3個月內患者避免長時間彎腰和搬重物。

1.4 評價指標

記錄手術時間、透視次數、關節(jié)突成形時神經刺激征與疼痛視覺模擬評分（VAS）；觀察有無感染、腦脊液漏、硬膜或神經根損傷等術后并發(fā)癥。術后3個月攝腰椎動力位X線片，記錄手術前后病變節(jié)段椎體間夾角。記錄術前及術后3 d、3個月時腰腿痛VAS評分、Oswestry功能障礙指數問卷表(ODI)評分，末次隨訪時采用改良MacNab標準評定療效。

1.5 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術中相關指標

治療組的手術時間與透視次數分別為（107.4±8.6） min和（6.3±0.8）次，對照組分別為（119.2±11.6） min和（13.2±1.3）次（下 頁 表2）。在關節(jié)突成形時，治療組與對照組分別有2例、10例出現神經刺激征，兩組VAS評分分別為（1.63 ± 0.60）分、（2.54 ±0.93）分（下頁表2）。以上結果表明，治療組手術時間短，透視次數少，且關節(jié)突成形時神經刺激征較少，疼痛也較輕（P＜0.05）。

表2 兩組患者術中相關指標比較

2.2 術后相關指標

兩組術后3個月與術前病變節(jié)段椎體間夾角差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組組間差異也無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。兩組術后3 d、3個月腰腿痛VAS和ODI評分均較術前有明顯改善 （P＜0.05），在相同時間點兩組組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者術后相關指標比較

2.3 臨床療效

治療組隨訪（7.42±2.06）個月，對照組隨訪（8.21±1.79）個月（表4）。按照改良MacNab標準評定療效：治療組優(yōu)15例，良3例，可1例，優(yōu)良率94.74%；對照組優(yōu)18例，良4例，可2例，優(yōu)良率91.67%（表4）。以上結果表明，兩組臨床療效無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組隨訪時間及臨床療效比較

2.4 并發(fā)癥

治療組未出現感染、腦脊液漏、硬膜及神經根損傷等并發(fā)癥。對照組發(fā)生1例出口神經根擠壓傷，術后脛前肌肌力4級，經營養(yǎng)神經、功能鍛煉治療，3個月后肌力恢復正常；1例行走神經根外膜損傷，無臨床癥狀，未予特殊處理；未發(fā)生感染、硬膜損傷及腦脊液漏等并發(fā)癥。兩組組間并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（P＝0.495）。

典型病例：患者，女性，27歲，腰痛伴左下肢放射痛、麻木1年余，診斷為L4～5HLDH，局麻下行椎間孔鏡結合可視化環(huán)鋸關節(jié)突成形、髓核摘除術，末次隨訪時療效評定為優(yōu)（圖1）。

圖1 椎間孔鏡結合可視化環(huán)鋸關節(jié)突成形術治療L4～5 HLDH a～c. 術前CT及MRI影像示L4～5 HLDH，壓迫神經根和硬膜囊 d～e. 術前腰椎動力位X線片示L4～5椎體間夾角為16.3° f. 直視下可視化環(huán)鋸環(huán)除上關節(jié)突腹側部分 g～h. 術后CT影像示L5左側上關節(jié)突腹側部分被環(huán)除 i～j. 術后MRI影像示突出的髓核完全摘除，神經減壓充分 k～l. 術后3個月腰椎動力位X線片示L4～5椎體間夾角為13.8°

3 討論

HLDH是一種特殊類型的腰椎間盤突出，一旦確診，建議手術治療[4]。HLDH由于突出物巨大，占據椎管一半以上，傳統(tǒng)后路開放手術需要半椎板甚至全椎板切除才能完全摘除髓核，骨性結構破壞大，且需進行椎旁肌肉組織剝離及失神經化，容易導致醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)和慢性腰背痛。PELD作為一種微創(chuàng)脊柱手術，因其切口小、恢復快、住院時間短、臨床療效與開放手術相當而受到越來越多的重視[5]。一項薈萃分析發(fā)現，與開放椎間盤切除相比，PELD總體并發(fā)癥發(fā)生率低[6]，臨床效果好,可獲得較好的腰椎穩(wěn)定性[7]。王威威等[8]前瞻性研究表明，與腰椎融合內固定相比，PELD治療HLDH可減輕創(chuàng)傷應激，能更有效地改善腰腿痛和脊髓、腰椎功能。徐峰等[9]采用椎間孔入路PELD治療32例HLDH，未出現感染、硬膜及神經損傷等并發(fā)癥，經平均隨訪22個月，術后VAS、ODI評分較術前有明顯改善，末次隨訪時優(yōu)良率達90.63%。其他學者[10-12]同樣認為PELD是治療HLDH安全可靠的微創(chuàng)技術。

TESSYS技術是PELD最為經典的手術技術，其利用環(huán)鋸擴大椎間孔，將工作通道放入椎管內。該技術在穿刺定位和椎間孔成形時準確性要求很高，術中需要反復多次透視來調整穿刺針位置和監(jiān)測環(huán)鋸深度，增加了手術時間和醫(yī)患雙方的射線暴露[13]。同時盲視下進行關節(jié)突成形時，可能導致出口神經根擠壓性損傷，或因環(huán)鋸捅入椎管而造成行走神經根、硬膜損傷。

我們采用可視化環(huán)鋸關節(jié)突成形術治療HLDH，只需穿刺至椎間孔下1/2區(qū)域，對穿刺定位的準確性要求降低，降低穿刺難度，減少透視次數。椎間孔鏡監(jiān)視下關節(jié)突成形，當骨塊隨環(huán)鋸轉動時，即可取出，鋸齒深面有黃韌帶保護，避免硬膜囊、行走神經根損傷，符合外科手術由椎管外到椎管內的操作理念[14]，避免盲視下反復透視確認環(huán)鋸深度以及骨塊無法取出等弊端[15]。邸云龍[16]研究認為,與TESSYS技術相比，經皮內鏡下可視化椎間孔成形術操作簡單，可提高成形準確性，縮短手術時間，減少透視次數，增加醫(yī)患安全性，兩者總體療效相近，均有較高的安全性。孫宜保等[17]報道，與TESSYS技術相比，PELD結合可視化環(huán)鋸椎間孔成形術能縮短手術時間，減少術中醫(yī)患射線暴露，是一種安全高效的術式。其他學者[15,18]同樣認為，椎間孔鏡結合可視化環(huán)鋸可以簡化操作，減少透視次數，提高椎間孔成形效率和準確性，避免神經損傷，同時可以保證手術療效。本研究發(fā)現，治療組手術時間短、透視次數少（P＜0.05）；術中關節(jié)突成形時，治療組神經刺激征及VAS評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。以上結果表明，與經典TESSYS技術相比，椎間孔鏡結合可視化環(huán)鋸關節(jié)突成形術能縮短手術時間，減少透視次數，對神經干擾小，可減輕術中關節(jié)突成形時疼痛不適。兩組術后3個月與術前病變節(jié)段椎體間夾角無統(tǒng)計學差異，兩組組間病變節(jié)段椎體間夾角亦無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），說明兩種手術方式均不影響腰椎穩(wěn)定性。兩組術后3 d、3個月腰腿痛VAS評分及ODI評分較術前均有明顯改善（P＜0.05），提示兩種手術方式均能有效緩解腰腿痛，改善腰椎功能。兩組臨床療效和并發(fā)癥發(fā)生率均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），表明兩種手術方式療效相當，均能有效、安全地治療HLDH。

綜上所述，椎間孔鏡結合可視化環(huán)鋸關節(jié)突成形術與經典TESSYS技術治療HLDH安全可靠，療效相當，不影響腰椎穩(wěn)定性。但椎間孔鏡結合可視化環(huán)鋸關節(jié)突成形術能縮短手術時間，減少射線暴露，對神經干擾更小，可減輕患者術中疼痛不適，值得推廣應用。