馮月平 劉國杰 袁煒華 羅滿亮

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是冠狀動脈閉塞引起的心肌局部缺血壞死,是臨床常見的心血管急危重癥和心源性死亡的主要原因之一。AMI起病急,病情發(fā)展很快,若不及時救治死亡率較高［1］。AMI 一旦發(fā)生應(yīng)以最快的速度選擇最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。但目前國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以小規(guī)模的基層醫(yī)院為主,而基層醫(yī)院醫(yī)療儀器設(shè)備比較簡單,只能進(jìn)行心電圖、血常規(guī)等一些簡單的檢查,不能進(jìn)行成本比較高的與疾病相關(guān)的特殊檢查,如肌鈣蛋白、冠狀動脈造影、心臟彩超、動態(tài)心電圖等,常會導(dǎo)致誤診和漏診,從而耽誤患者治療的最佳時機(jī)［2］。因此,很多研究者開始研究簡單、方便、快捷的早期診斷AMI 的指標(biāo),如血清炎性生物標(biāo)志物等［3］。本研究旨在探討PCT 聯(lián)合NLR 檢測對AMI 的臨床診斷價值,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月～2021 年12 月本院確診為AMI 患者42 例作為AMI 組,患者均滿足世界衛(wèi)生組織(WHO)與國際心臟病協(xié)會共同制定的缺血性心臟病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),入選對象均行冠狀動脈造影術(shù)。另選取同期伴胸痛、胸悶等疑似ACS 的非冠心病住院患者42 例作為對照組。所有研究對象排除標(biāo)準(zhǔn)：各種急、慢性感染性疾病患者；自身免疫性疾病患者；惡性腫瘤、化療、放療的患者；近期有重大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷史的患者；器官移植的患者；有嚴(yán)重肝腎功能不全及血液透析者；有嚴(yán)重的腦血管疾病史的患者。

1.2 方法

1.2.1 試劑與儀器 血常規(guī)檢測試劑為貝克曼公司配套試劑,儀器為貝克曼DxH800；CK-MB 檢測試劑由上?？迫A生物工程股份有限公司提供,儀器為日立LST008；hs-cTnI 檢測試劑為貝克曼庫爾特ACCESS2 化學(xué)發(fā)光免疫分析儀配套試劑,儀器是貝克曼ACCESS2；PCT 檢測試劑為羅氏公司配套試劑,儀器為羅氏e411s。

1.2.2 方法 所有受檢者均于入院第2 天晨起空腹采集肘靜脈血檢測,血常規(guī)用EDTA-K2 抗凝,觀察無異常后立刻檢測；PCT、CK-MB、hs-cTnI 等項目用真空管抽血,常溫3000 r/min 離心10 min 后分離血清后檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,ROC 曲線下面積的比較應(yīng)用MedCal v19 軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗;聯(lián)合檢測模型的構(gòu)建用Logistic 回歸分析檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩 組PCT、NLR、WBC、NEUT# 及LYMPH#比 較 AMI 組 的PCT、NLR、WBC 和NEUT# 均 顯著高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；AMI組的LYMPH#低于對照組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.813＞0.05)。見表1。Logistic 回歸分析顯示,PCT、NLR、WBC 和NEUT#是AMI 的獨(dú)立危險因素(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組PCT、NLR、WBC、NEUT#及LYMPH#比較()

表1 兩組PCT、NLR、WBC、NEUT#及LYMPH#比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

表2 PCT、NLR、WBC 和NEUT#等變量對診斷AMI 的Logistic 單因素分析

2.2 PCT、NLR、CK-MB 及hs-cTnI 單獨(dú)檢測和運(yùn)用Logstic 回歸模型對AMI 的診斷價值比較 PCT 對AMI 的診斷敏感度為76.2%,特異度為85.7%,以AMI(AMI 組、對照組)為狀態(tài)變量繪制ROC 曲線,AUC 為0.878；NLR 對AMI 的診斷敏感度為81.0%,特異度為57.1%,AUC 為0.709。PCT 和NLR 的AUC 均＞70%,對AMI 有較好的診斷價值(P＜0.01)。將PCT、NLR 組合成聯(lián)合檢測譜,得到AUC 為0.898,大于單一檢測,與NLR 比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01),與PCT 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.3029＞0.05)。經(jīng)Logistic 單因素分析,PCT、NLR、CK-MB 及hs-cTnI 均為對診斷AMI 有意義的變量(P＜0.05),以AMI 狀態(tài)(AMI 組和對照組)為因變量,PCT 和NLR 檢測結(jié)果為自變量,采用Logistic二元回歸分析得到綜合預(yù)測概率變量PRE-1；以PCT、NLR 和CK-MB 檢測結(jié)果為自變量,采用Logistic 二元回歸分析得到綜合預(yù)測概率變量PRE-2。以PRE-1 和PRE-2 為自變量,以AMI 狀態(tài)(AMI 組和對照組)為因變量繪制ROC 曲線。單一及聯(lián)合指標(biāo)檢測的AUC 比較：hs-cTnI＞PRE-2＞PRE-1＞CK-MB＞PCT＞NLR。PCT對AMI 的診斷價值與CK-MB、PRE-1 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.907、0.303＞0.05)；與NLR、PRE-2和hs-cTnI 比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。NLR 對AMI 的診斷價值與hs-cTnI、PRE-2、PRE-1、CK-MB和PCT比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。PRE-1對AMI 的診斷價值與CK-MB 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.771＞0.05),與PRE-2 和hs-cTnI比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。PRE-2 對AMI 的診斷價值與PRE-1、PCT、NLR 和CK-MB比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；與hs-cTnI 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.241＞0.05)。見表3,圖1。

3 討論

AMI 的主要病理基礎(chǔ)是動脈粥樣硬化(AS)不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛導(dǎo)致冠狀動脈內(nèi)血栓形成。而在冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊的形成發(fā)展過程中,除了脂質(zhì)和內(nèi)皮細(xì)胞的參與,炎癥也參與AS 的各個階段,是斑塊形成、發(fā)展和不穩(wěn)定性的驅(qū)動因素。目前有研究表明,血清炎性生物標(biāo)志物,如WBC、PCT、超敏C 反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和纖維蛋白原(Fbg)等,與ACS 中的AMI或不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)的發(fā)作都是密切相關(guān)的［3］。

PCT 是一種新的反映全身炎癥狀態(tài)的生物標(biāo)志物,生理狀態(tài)下機(jī)體幾乎不會分泌PCT,因而在健康人群的血液中PCT 水平極低［4-6］。目前的研究發(fā)現(xiàn),PCT 水平在ACS 患者體內(nèi)有不同程度的升高,PCT 預(yù)測冠狀動脈病變可能是有用的［7-9］。有研究表明,血清PCT含量高低與AMI有著必然的聯(lián)系［10,11］。Bayir 等［12］認(rèn)為,ACS 患者急診入院時PCT 水平的升高可能是急診科醫(yī)生判斷心肌損傷的一個支持性的診斷指標(biāo)。氧化應(yīng)激對AMI 的損傷在臨床及實(shí)驗研究中均已得到證實(shí),AMI 患者血清PCT 水平較正常范圍明顯升高但不超過診斷細(xì)菌感染的上限,因此PCT 與AMI 應(yīng)激狀態(tài)及急性炎癥反應(yīng)相關(guān)［3,13］。

研究表明［13］,中性粒細(xì)胞(NE)在冠心病(CHD)的進(jìn)展中能加速泡沫細(xì)胞及斑塊的形成,最終導(dǎo)致AS的發(fā)生。淋巴細(xì)胞(LY)既能促進(jìn)AS 形成,又有抗AS作用,相關(guān)LY凋亡數(shù)量會隨著炎性反應(yīng)的加重而增加,所以血液中LY 數(shù)量會相應(yīng)的減少。目前有觀點(diǎn)認(rèn)為,相較于單獨(dú)通過NE 或LY 反映炎性程度,NLR 更加準(zhǔn)確、全面［14］。有研究提示,檢測NLR 在3 h 內(nèi)對AMI診斷效果聯(lián)合IMA、hs-CRP 和CK-MB 檢測可以互補(bǔ),提高AMI 早期診斷的靈敏度和準(zhǔn)確度,從而為臨床早期診斷提供依據(jù)［15］。有學(xué)者認(rèn)為,NLR 是AMI 的獨(dú)立危險因素,NLR 越高,患AMI 的幾率越高［16］。

本研究也表明,AMI組的PCT、NLR、WBC 和NEUT#均顯著高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；Logistic 回歸分析顯示,PCT、NLR、WBC 和NEUT#是AMI 的獨(dú)立危險因素(P＜0.05)。與以上研究相符合。AMI 組的LYMPH#低于對照組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.813＞0.05),與上述研究［13］有所出入,這可能與本研究收集到的病例比較少有關(guān)。

PCT、NLR 及兩者聯(lián)合檢測對AMI 診斷的AUC均＞70%,對AMI 有較好的診斷價值。兩者聯(lián)合檢測的敏感度和特異度均高于NLR,且兩者的AUC 比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。由此可見,NLR 聯(lián)合PCT 檢測提高了對AMI 的診斷價值。PCT聯(lián)合NLR檢測對AMI診斷的敏感度比PCT 單一指標(biāo)檢測高,但特異度較低,因此,整體診斷價值無明顯差別。

為了進(jìn)一步探索PCT 和NLR 對AMI 的診斷價值,本研究通過與診斷AMI 的經(jīng)典指標(biāo)CK-MB 和hscTnI,及與PCT、NLR 和CK-MB 組成的聯(lián)合檢測模型(PRE-2)進(jìn)行討論。單一及聯(lián)合指標(biāo)檢測的AUC 比較：hs-cTnI＞PRE-2＞PRE-1＞CK-MB＞PCT＞NLR。hs-cTnI對AMI 的診斷價值最高,特異度為100.0%,可能與本單位更換了新的更敏感的試劑有關(guān)；也有可能是本地山區(qū)較多,部分患者發(fā)病后一般是先去縣級基層醫(yī)院就診,而基層醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備簡單,導(dǎo)致AMI 早期患者發(fā)生誤診和漏診,癥狀明顯才來本院就診；再有山區(qū)到城區(qū)所需的時間也比較長,到達(dá)本院時hs-cTnI 已明顯上升。PCT 對AMI 的診斷價值與CK-MB、PRE-1無明顯差異,優(yōu)于NLR,遜色于PRE-2 和hs-cTnI。NLR 對AMI 的診斷價值均比不上hs-cTnI、PRE-2、PRE-1、CK-MB 和PCT。PRE-1 對AMI 的診斷價值與CK-MB 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.771＞0.05),比PRE-2和hs-cTnI低。PRE-2對AMI的診斷價值與hs-cTnI 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。PRE-2 對AMI 診斷的敏感度為90.5%,特異度為95.2%,AUC 為0.961,對AMI 的診斷價值良好,提高了PCT、NLR 和PRE-1對AMI的診斷敏感度和特異度及總體診斷價值。

由此可見,PCT、NLR 單一指標(biāo)檢測或兩者聯(lián)合檢測對AMI 都有較好的診斷價值,與上述研究相符合［3,6-16］；兩者聯(lián)合檢測對AMI 的診斷價值優(yōu)于NLR 單一指標(biāo)檢測。PCT、NLR 聯(lián)合CK-MB 檢測能提高對AMI 的診斷準(zhǔn)確性,臨床醫(yī)生可以結(jié)合考慮,特別是沒辦法開展hs-cTnI 的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

PCT、NLR 是AMI 的獨(dú)立危險因素,兩者聯(lián)合檢測對AMI 的診斷價值優(yōu)于NLR 單一指標(biāo)檢測。PCT、NLR 聯(lián)合CK-MB 檢測對AMI 的診斷良好,適合沒辦法開展hs-cTnI 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用。也有很多研究表明PCT 和NLR 與AMI 不良事件的發(fā)生和預(yù)后有關(guān)［17-22］,但由于本研究收集的病例數(shù)不夠多,所以還有待更進(jìn)一步的研究。