劉鵬，蘇春，邵磊，賈夢怡，王海俠，田斯轅，耿開晴，張亞男

1.徐州市康復(fù)醫(yī)院/徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州康復(fù)醫(yī)院，江蘇徐州市 221010；2.徐州市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科/徐州醫(yī)科大學(xué)徐州臨床學(xué)院，江蘇徐州市 221009

0 引言

腦癱是一組持續(xù)存在的中樞性運動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷所致[1]。偏癱型腦癱(hemiplegic cerebral palsy,HCP)是臨床中最為常見的腦癱類型[2-3]，偏側(cè)上、下肢痙攣或攣縮，肌力低下，肌張力障礙和感覺運動障礙是該疾病的主要特征，并顯著影響HCP 兒童的生活質(zhì)量[4-6]。當HCP 兒童在發(fā)育過程中逐步發(fā)現(xiàn)使用健側(cè)上肢更加有效時，盡管患側(cè)上肢的運動障礙十分輕微，也會出現(xiàn)減少使用，甚至不再使用患側(cè)上肢的情況[2]，這也導(dǎo)致健側(cè)上肢過度的補償性使用，并阻礙HCP 兒童雙手能力的發(fā)展。在HCP發(fā)展早期干預(yù)至關(guān)重要[7-8]，早期干預(yù)原則是支持腦癱兒童在豐富的環(huán)境中積極探索，并進行游戲和日常生活活動等[7,9-10]。

強制性運動療法是一種通過約束優(yōu)勢手，同時對受累側(cè)上肢進行訓(xùn)練以達到恢復(fù)上肢功能為目的的上肢訓(xùn)練方法[11]。改良強制性運動療法(modified constraint-induced movement therapy,mCIMT)是從強制性運動療法發(fā)展而來，區(qū)別在于mCIMT 的訓(xùn)練內(nèi)容更有針對性和結(jié)構(gòu)性。已有研究證實，兩種療法均對成人腦卒中、嬰兒臂叢神經(jīng)損傷等具有上肢功能障礙者恢復(fù)有積極的治療作用[12-16]。

中文版上肢技巧質(zhì)量測試(Chinese version of Quality of Upper Extremity Skills Test,Ch-QUEST)是針對痙攣型腦癱兒童的上肢技巧質(zhì)量進行評價的工具，對HCP 患兒的上肢功能恢復(fù)也有一定的指導(dǎo)性作用[17]。本研究將Ch-QUEST 手冊中的游戲活動結(jié)合mCIMT，形成基于Ch-QUEST 的mCIMT，對HCP 兒童的上肢功能進行評價和治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至11月在徐州市康復(fù)醫(yī)院兒童康復(fù)科門診治療的HCP 兒童40 例，均符合2014 年中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會兒童康復(fù)專業(yè)委員會制定的關(guān)于HCP的診斷和分類標準[1]。

納入標準：①年齡1.5～5.5歲；②粗大運動功能分級(Gross Motor Function Classification System,GMFCS)為Ⅱ～Ⅳ級；③患兒家長簽署知情同意書，并能配合研究。

排除標準：①并發(fā)嚴重的視覺、聽覺、認知等障礙，影響理解指令和上肢操作；②不能堅持康復(fù)治療或連續(xù)休息10 d 以上；③在最近6 個月內(nèi)接受過肉毒毒素注射或在本研究期間有肉毒毒素注射計劃；④不能配合治療。

按隨機數(shù)字表將40 例HCP 兒童分為對照組(n=20)和觀察組(n=20)。兩組一般資料比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究經(jīng)徐州市康復(fù)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(No.XK-LW-20201116-002)。

1.2 方法

兩組均進行常規(guī)上肢功能訓(xùn)練，觀察組在此基礎(chǔ)加入基于Ch-QUEST的mCIMT。

1.2.1 常規(guī)上肢功能訓(xùn)練

根據(jù)患兒上肢的功能水平選擇適當難度、兒童感興趣的作業(yè)活動，進而改善患側(cè)上肢的關(guān)節(jié)活動度、肌力、耐力、精細運動等上肢功能，如穿珠子、搭積木、拍球、投籃(大球、中球和小球)、繪畫涂鴉、日常生活活動訓(xùn)練(進食、穿衣、如廁等)等。每次40 min，每天1次，每周5 d，12周為1個療程。

1.2.2 基于Ch-QUEST指導(dǎo)下的mCIMT

觀察組選用其在Ch-QUEST 的分離運動、抓握、負重、保護性伸展反射分測試中得分最低的作為mCIMT 的針對性訓(xùn)練單元，以Ch-QUEST 手冊上的示范游戲動作制定訓(xùn)練計劃。如果多個分測試的得分相同并且為最低分數(shù)，由治療師按照分離運動、抓握、負重、保護性伸展反射的順序，選取靠前的分測試進行訓(xùn)練。

如觀察組Ch-QUEST 結(jié)果中的分離運動分測試的得分最低，治療師則選用兒童感興趣的、分離運動分測試的示范游戲動作制定訓(xùn)練計劃，Ch-QUEST 手冊上肢分離運動分測試的示范游戲動作見表2。例如，訓(xùn)練計劃為肩部(用兒童患側(cè)手觸碰治療師吹出的水泡泡)、肘部(兒童在觸碰到水泡泡后與治療師擊掌)、腕部(把可發(fā)出聲音或光線的玩具的開關(guān)放在兒童患側(cè)上肢前臂末端，讓兒童屈腕觸摸打開)、手指(讓兒童的患側(cè)手指敲桌子模擬下雨或敲門的聲音)、抓握(兒童用患側(cè)上肢手掌向上的，拿“秘密的玩具”給治療師看)。治療時觀察組健側(cè)上肢佩戴臂連指手套以限制健側(cè)手腕和手指的活動，治療師實施上述訓(xùn)練計劃，并及時觀察和記錄不良反應(yīng)。

表2 Ch-QUEST手冊上肢分離運動分測試的示范游戲動作

每隔4 周采用Ch-QUEST 對觀察組評價1 次，根據(jù)評價結(jié)果和兒童的興趣調(diào)整上肢動作；當兒童對某個動作或游戲不感興趣時，應(yīng)對動作、游戲、環(huán)境進行調(diào)整，如可調(diào)整位置、姿勢、房間、玩具(可帶聲音、發(fā)光或遙控等)，但不應(yīng)改變動作的基本要求和訓(xùn)練目的。

觀察組在完成常規(guī)上肢功能訓(xùn)練之后再進行mCIMT訓(xùn)練，每次30 min，每天1次，每周5 d，12周為1個療程。

1.3 觀察指標

訓(xùn)練前后，由1 名具有2 年以上評價經(jīng)驗且不清楚分組情況的治療師對兩組進行評價。

1.3.1 Ch-QUEST[17-18]

采用CH-QUEST 測試評價HCP 兒童的上肢技巧質(zhì)量。CH-QUEST 包括7 個分測試，21 個項目，84 個題目。7 個分測試中4 個分測試(分離運動、抓握、負重、保護性伸展反射)的滿分為100分，取平均值后為該兒童的Ch-QUEST評分。

1.3.2 Peabody精細運動發(fā)育量表(Peabody Developmental Motor Scale-Fine Motor,PDMS-FM)[19]

采用PDMS-FM 評價兒童的精細運動功能。PDMS-FM 包括抓握能區(qū)(grasping,GR)和視覺運動統(tǒng)合能區(qū)(visual-motor integration,VI)，共98 個測試項目，每項分值為0～2 分，其中GR 為26 項(原始分52 分)，VI 為72 項(原始分144 分)，PDMS-FM 的原始分總分為196分。

1.3.3 兒童功能獨立性評定量表(Function Independence Measure for Children,WeeFIM)[20]

采用WeeFIM 評價HCP 兒童的功能獨立性。WeeFIM包括18個項目，分為自理區(qū)(自理、括約肌控制)、移動區(qū)(移動、行動)和認知區(qū)(交流、社會認知)3 個測試區(qū)，其中自理區(qū)和移動區(qū)又組成運動部分(共13項)，其余為認知部分(共5項)。每個項目分1～7級，按順序從1 級完全依賴輔助到7 級完全獨立，可以通過現(xiàn)場觀察或詢問看護者來進行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布，以()表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 Ch-QUEST評分

訓(xùn)練前，兩組Ch-QUEST 評分無顯著性差異(P＞0.05)。訓(xùn)練后，兩組Ch-QUEST 評分均顯著增加(P＜0.001)，且觀察組高于對照組(P＜0.05)。見表3。

2.2 PDMS-FM原始分評分

訓(xùn)練前，兩組PDMS-FM 原始分評分無顯著性差異(P＞0.05)。訓(xùn)練后，兩組PDMS-FM 原始分評分明顯增加(P＜0.01)，且觀察組高于對照組(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后PDMS-FM原始分評分比較

2.3 WeeFIM評分

訓(xùn)練前，兩組WeeFIM 評分無顯著性差異(P＞0.05)。訓(xùn)練后，兩組WeeFIM 評分顯著增加(P＜0.001)，且觀察組高于對照組(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后WeeFIM評分比較

3 討論

本研究顯示，在常規(guī)上肢功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進行基于Ch-QUEST 的mCIMT 對HCP 兒童上肢功能有明顯改善。

Bing?l 等[21]發(fā)現(xiàn)mCIMT 對HCP 兒童上肢功能改善比雙手強化訓(xùn)練更顯著，而且mCIMT 組在整個干預(yù)后16 周內(nèi)均持續(xù)改善。Goodwin 等[22]發(fā)現(xiàn)設(shè)計時長為30 h的強制性運動療法方案，可提高HCP兒童患側(cè)手的握力和手部感知能力。Hung 等[23-24]發(fā)現(xiàn)強制性運動療法和手-臂雙側(cè)強化訓(xùn)練(hand-arm bimanual intensive therapy,HABIT)均可改善HCP 兒童上肢的運動控制，但強制性運動療法對上肢運動計劃、頭部控制和步態(tài)的改善更為明顯。一項專家共識[25]認為在所有關(guān)于強制性運動療法研究中都有一致的積極結(jié)果。也有一些研究認為，強制性運動療法聯(lián)合其他療法的效果更好，如動作觀察療法[6]、經(jīng)顱磁刺激療法[26-27]和鏡像療法[28]。Eliasson等[29]研究發(fā)現(xiàn)，強制性運動療法對低年齡組HCP兒童手功能的早期發(fā)展有積極的影響，也可能有利于手功能的后期發(fā)展。但也有研究者認為[9,30-32]，目前有關(guān)強制性運動療法的研究多停留在臨床療效觀察層面，各報道的入選標準、限制時間、訓(xùn)練強度、訓(xùn)練頻率各異，對強制性運動療法改善功能的機制尚不明確，進行高質(zhì)量的大樣本隨機對照研究、建立標準化的治療方案及隨訪體系仍是目前工作的重點及未來研究的方向。

本研究應(yīng)用基于Ch-QUEST 的mCIMT，通過限制優(yōu)勢側(cè)的活動增加受累側(cè)的活動參與，根據(jù)CHQUEST 指導(dǎo)手冊中的示范游戲動作制定訓(xùn)練計劃，具有一定的針對性和趣味性。一項持續(xù)16周的、基于游戲輔助康復(fù)項目的研究發(fā)現(xiàn)[33]，腦癱兒童在此游戲項目中的專注度較之前的訓(xùn)練有所提高，父母認為腦癱兒童在家庭、學(xué)校和休閑活動中日常任務(wù)的獨立程度有所改善。

本研究過程中無不良反應(yīng)和事件發(fā)生，與其他研究者對強制性運動療法安全性的描述一致[9,26,34-35]。本研究也存在一定的局限性：①尚未對兩組HCP兒童進行后續(xù)隨訪，無法對mCIMT 的長期效應(yīng)進行研究；②在本研究中未設(shè)置單一使用mCIMT組、Ch-QUEST組進行對比研究；③本研究的對象為GMFCS Ⅱ～Ⅳ級、1.5～5.5 歲的HCP 兒童，研究結(jié)果不具有普遍的代表性。

未來仍需要進一步加大HCP兒童的樣本量，開展多中心臨床研究，改變常規(guī)上肢功能訓(xùn)練與mCIMT的先后順序或時間間隔，增加上肢關(guān)鍵肌肌電信號、坐姿評價、兒童情緒、家庭指導(dǎo)效果評價等指標，并進行長期的隨訪，最終形成易于家庭應(yīng)用及社會推廣使用的HCP兒童上肢功能訓(xùn)練方法。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。