文/蔡海清

醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)由公立醫(yī)院絕對(duì)主導(dǎo)的現(xiàn)實(shí)背景下，醫(yī)保支付方式對(duì)于調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的影響，客觀上會(huì)打上深深的時(shí)代烙印。

醫(yī)保部門作為代表參保人員向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療服務(wù)的第三方購買者，盡可能為參保人員購買高性價(jià)比的醫(yī)療服務(wù)是由其角色定位所決定的當(dāng)然職責(zé)。為達(dá)成這一目標(biāo)，醫(yī)保部門的一個(gè)重要手段就是通過匯聚參保人員的繳費(fèi)形成醫(yī)保資金池，并利用由此所產(chǎn)生的強(qiáng)大的集團(tuán)購買力作為談判工具，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商明確醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式（又稱“支付方式”），從而實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的戰(zhàn)略性購買。在這一過程中，支付方式客觀上會(huì)影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為供給，所以才有“醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿”這么一說。

那么，醫(yī)保支付方式是如何影響醫(yī)療服務(wù)行為的呢？或者說，醫(yī)保支付方式調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的作用機(jī)理是什么？在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的現(xiàn)實(shí)背景下，對(duì)醫(yī)保支付方式的作用發(fā)揮有什么樣的影響？醫(yī)保部門又應(yīng)當(dāng)如何應(yīng)對(duì)？本文試圖一探究竟。

醫(yī)療付費(fèi)方式調(diào)節(jié)醫(yī)療行為的內(nèi)在機(jī)理

在疾病診治過程中所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以一種什么樣的方式進(jìn)行結(jié)算，也即醫(yī)療費(fèi)用的支付方式（或稱“醫(yī)療付費(fèi)方式”），在不同時(shí)代、不同社會(huì)、不同國家各有不同，相應(yīng)地，醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)的方式也各不相同。

在前工業(yè)社會(huì)，由于人類對(duì)包括自身在內(nèi)的主客觀世界的認(rèn)識(shí)程度有限，對(duì)許多疾病的發(fā)病原因和內(nèi)在機(jī)理了解不深、認(rèn)識(shí)不足，醫(yī)學(xué)技術(shù)水平低下，治療手段不多，疾病治療的范圍有限、費(fèi)用不高，醫(yī)療費(fèi)用的支出風(fēng)險(xiǎn)較低。相應(yīng)地，當(dāng)時(shí)的生產(chǎn)力水平普遍低下，社會(huì)財(cái)富和家庭收入普遍不高，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的有效需求普遍不足，客觀上也制約了醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)難成規(guī)模。這一時(shí)期，疾病診治的主要方式是由醫(yī)生負(fù)責(zé)檢查、診斷和治療的全過程，提供“一對(duì)一作坊式”醫(yī)療服務(wù)。由于醫(yī)生與患者之間存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，在醫(yī)療費(fèi)用的收取問題上醫(yī)生掌握著絕對(duì)的話語權(quán)，通常的情況是：對(duì)窮人少收費(fèi)甚至不收費(fèi)，對(duì)富人則是高收費(fèi)。雖然說，為兩者所提供的醫(yī)療服務(wù)，在內(nèi)容和形式上會(huì)有所差別，但絲毫也不會(huì)影響到醫(yī)生由此獲得一系列贊譽(yù)，比如：稱醫(yī)生是醫(yī)者仁心，提供醫(yī)療服務(wù)是治病救人、懸壺濟(jì)世，如此等等，不一而足。當(dāng)然，我們毫不懷疑醫(yī)生們的高尚品德和仁愛之心，但實(shí)事求是地說，實(shí)施差別定價(jià)的行為本身不失為是一種市場(chǎng)營銷策略：窮人低收費(fèi)甚至免費(fèi)，可以獲得良好的市場(chǎng)口碑，吸引更多的患者，從而有效占領(lǐng)并不斷拓展市場(chǎng)；而對(duì)富人收取高費(fèi)用，則可以保證醫(yī)療服務(wù)供給的可持續(xù)，從而形成了事實(shí)上的、由醫(yī)生主導(dǎo)的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌調(diào)劑機(jī)制。

隨著人類對(duì)主客觀世界認(rèn)識(shí)程度的不斷深入，科學(xué)技術(shù)水平不斷提高，家庭作坊式手工業(yè)被機(jī)器大工業(yè)所取代，出現(xiàn)了近代產(chǎn)業(yè)隊(duì)伍和以分工協(xié)作為特征的企業(yè)工廠，人類開始步入工業(yè)化社會(huì)，與此同時(shí)，由于工廠的工作環(huán)境惡劣，流行性疾病和工傷事故頻發(fā)，人類的疾病風(fēng)險(xiǎn)也與日俱增。另一方面，則是工人的工資收入普遍較低，無力承擔(dān)日逐增多的大額醫(yī)療費(fèi)用，于是許多地方的工人就自發(fā)組織起來開展互助救濟(jì)行動(dòng)，通過籌集一部分資金，用于支付生病工友的醫(yī)療費(fèi)用。但這種形式并不穩(wěn)定，覆蓋范圍小且風(fēng)險(xiǎn)抵御能力差。隨著產(chǎn)業(yè)工人數(shù)量的激增，一方面是為了維持勞動(dòng)力的再生產(chǎn)，另一方面則是為了緩和日益緊張的勞資關(guān)系，客觀上迫切需要建立一種新型的、更加穩(wěn)固的醫(yī)療保障制度。

于是，不同的國家和地區(qū)、在不同的時(shí)期、根據(jù)各自不同的經(jīng)濟(jì)社會(huì)實(shí)際情況，陸續(xù)建立了模式各異的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。其制度模式大致可分為如下四種，分別是：國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式和儲(chǔ)蓄型醫(yī)療保險(xiǎn)模式。

我國在改革開放前，醫(yī)療保障制度實(shí)行國家—單位保障模式。改革開放后，我國由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)換為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，原制度所賴以存在的經(jīng)濟(jì)體制基礎(chǔ)已不存在，必須由新的醫(yī)療保障制度替代。新型醫(yī)療保障制度客觀上要求獨(dú)立于用人單位之外，并實(shí)行社會(huì)化管理，這是適應(yīng)我國市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革的發(fā)展需要。相應(yīng)地，醫(yī)療保障責(zé)任也就從過去由國家和單位完全承擔(dān)轉(zhuǎn)變?yōu)橛蓢摇挝?、社?huì)和個(gè)人分擔(dān)，從制度的可持續(xù)發(fā)展角度來講，也就要求制度具有公平與效率相統(tǒng)一、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)等、互助與自助相結(jié)合的內(nèi)在特征和品質(zhì)。于是，我國參照德國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式，結(jié)合我國實(shí)際情況，全面建立起覆蓋全民、“社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合”的國家—社會(huì)醫(yī)療保障制度，并由醫(yī)保部門代表參保人員向醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照雙方經(jīng)協(xié)商確定的醫(yī)保支付方式購買醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)保部門為了提高醫(yī)?；鹗褂眯?、為參保人員獲得高性價(jià)比的醫(yī)療服務(wù)以及保證醫(yī)保制度運(yùn)行的可持續(xù)，往往會(huì)基于一定時(shí)期內(nèi)醫(yī)?；鸬氖杖肟傤~對(duì)醫(yī)保基金支出實(shí)行總額控制，確保醫(yī)?；鹗罩Т篌w平衡、制度運(yùn)行可持續(xù)。同時(shí)，根據(jù)不同的醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)景，明確不同的支付方式。比如：對(duì)診療明晰、臨床路徑規(guī)范、治療效果明確的常見病和多發(fā)病，采用按單一病種付費(fèi)的方式；針對(duì)門診所提供的基本醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)比較接近，且同一類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診技術(shù)服務(wù)水平相差不大的特點(diǎn)，往往在開展門診醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌的地區(qū)實(shí)行按人頭付費(fèi)的方式；對(duì)一些治療周期較長、每天的治療費(fèi)用相對(duì)固定或波動(dòng)不大的慢性病、精神病等?？漆t(yī)療費(fèi)用，則實(shí)行按床日付費(fèi)；等等。

盡管醫(yī)保支付方式多樣，但本質(zhì)上還是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行的一種醫(yī)?；鸱峙浞绞健Ｄ壳?，在各地的具體實(shí)踐中，基本上都是結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，在醫(yī)保基金總額控制的基礎(chǔ)上，實(shí)行不同支付方式的優(yōu)化組合，全面推行以按病種（包括DRGs、DIP）付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，最大限度發(fā)揮醫(yī)?；鹨詢r(jià)值為導(dǎo)向的戰(zhàn)略性購買醫(yī)療服務(wù)的作用和效能。

盡管醫(yī)保支付方式多樣，但本質(zhì)上還是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行的一種醫(yī)保基金分配方式。

站在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度來說，正是因?yàn)檎J(rèn)識(shí)到醫(yī)保支付方式的本質(zhì)是醫(yī)?；鸬姆峙浞绞?，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為爭(zhēng)取自身利益最大化。理性的選擇必然是，針對(duì)不同的支付方式，進(jìn)行不同的醫(yī)療資源配置，并提供有針對(duì)性的醫(yī)療服務(wù)行為，以獲取更多的醫(yī)保基金份額。這就是醫(yī)?；鹬Ц斗绞剑ɑ蚍Q“付費(fèi)方式”）調(diào)整醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的內(nèi)在機(jī)理。

公立醫(yī)院主導(dǎo)醫(yī)療市場(chǎng)對(duì)醫(yī)保支付方式的影響

目前，我國的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)有著如下兩個(gè)方面的顯著特征。

一是公立醫(yī)院在我國目前的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中占據(jù)著絕對(duì)的主導(dǎo)地位。根據(jù)《2020年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2020年，（我國）公立醫(yī)院診療人次27.9億（占醫(yī)院總數(shù)的84.0%），民營醫(yī)院5.3億（占醫(yī)院總數(shù)的16.0%）；入院人數(shù)中，醫(yī)院18352萬人（占79.7%），基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)3707萬人（占16.1%），其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)954萬人（占4.1%）。其中：公立醫(yī)院入院人數(shù)14835萬人（占醫(yī)院總數(shù)的80.8%），民營醫(yī)院3517萬人（占醫(yī)院總數(shù)的19.2%）。據(jù)此計(jì)算，公立醫(yī)院入院人數(shù)占全部醫(yī)院入院人數(shù)的64.4%。

二是公立醫(yī)院的行政色彩依然明顯。盡管2009年3月17日，中共中央、國務(wù)院就在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）中明確提出，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革堅(jiān)持“實(shí)行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開”，并要求“落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位”。

隨后，在一系列法規(guī)政策文件中，對(duì)深化公立醫(yī)院綜合改革、落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位、建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度等方面，均提出了不同程度的要求和規(guī)定。特別是2017年7月14日，國務(wù)院在《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕67號(hào)）中明確提出，“合理界定政府作為公立醫(yī)院出資人的舉辦監(jiān)督職責(zé)和公立醫(yī)院作為事業(yè)單位的自主運(yùn)營管理權(quán)限，實(shí)行所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離。各級(jí)行政主管部門要?jiǎng)?chuàng)新管理方式，從直接管理公立醫(yī)院轉(zhuǎn)為行業(yè)管理”，“公立醫(yī)院在核定的薪酬總量內(nèi)進(jìn)行自主分配……可以探索實(shí)行目標(biāo)年薪制和協(xié)議薪酬”。

但從現(xiàn)實(shí)情況來看，按照上述政策所規(guī)劃的公立醫(yī)院改革的進(jìn)展情況并不盡如人意。作為構(gòu)成現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的三大要素——經(jīng)營自主權(quán)、用人自主權(quán)和收入分配自主權(quán)并沒有真正落實(shí)到位，醫(yī)院的經(jīng)營范圍、運(yùn)行方式、管理模式都受到諸多限制，醫(yī)務(wù)人員難進(jìn)難出的狀況依然如故，醫(yī)務(wù)人員的工資分配依然沿用事業(yè)單位工作人員薪酬管理辦法，公立醫(yī)院、特別是高等級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際收入中高于工資收入的很大一部分都只能靠以打政策“擦邊球”的方式獲取，游走在法律法規(guī)政策的灰色地帶。面對(duì)公立醫(yī)院名義上的法人——公立醫(yī)院院長的“三大自主權(quán)”缺失情境，朱恒鵬坦言，“公立醫(yī)院院長沒有這些權(quán)力，也不能賦予他們這些權(quán)力。這就使得院長即便有能力、有動(dòng)力進(jìn)行精細(xì)化管理，也沒有權(quán)力這樣做。直到今天，公立醫(yī)院也沒有能夠?qū)崿F(xiàn)‘管辦分開、政事分開’，治理結(jié)構(gòu)還是行政主導(dǎo)型的，院長的選拔與任命還是行政方式”，公立醫(yī)院的行政化特質(zhì)十分明顯。

當(dāng)前，在我國醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)由公立醫(yī)院絕對(duì)主導(dǎo)的現(xiàn)實(shí)背景下，醫(yī)保支付方式對(duì)于調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的影響，客觀上會(huì)打上深深的時(shí)代烙印，從而有著鮮明的中國特色。這體現(xiàn)在公立醫(yī)院及其醫(yī)生身上，各有著不同的特點(diǎn)。

首先，公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)保支付方式的主觀重視程度要遠(yuǎn)高于醫(yī)保管理協(xié)議。公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的壟斷地位決定了醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)管理協(xié)議對(duì)公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為約束力明顯不足，醫(yī)保部門不可能以取消定點(diǎn)的方式對(duì)其違法違規(guī)違約行為進(jìn)行處罰，而只能代之以扣款和罰款的形式。但單純的扣款和罰款，不足以讓違法違規(guī)違約的公立醫(yī)院傷筋動(dòng)骨，甚至難以傷其皮毛。而在全民醫(yī)保的現(xiàn)實(shí)背景下，醫(yī)保基金的分配份額在公立醫(yī)院的收入占比中越來越高，而醫(yī)保部門在通過醫(yī)保支付方式進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)購買的同時(shí)，以一種事前約定的形式?jīng)Q定著醫(yī)保基金的分配份額。所以，在主觀認(rèn)識(shí)上，公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)保支付方式的重視程度普遍要遠(yuǎn)高于醫(yī)保協(xié)議。

其次，公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)保支付方式反應(yīng)的行為表現(xiàn)更多停留在技術(shù)應(yīng)對(duì)層面上。目前，醫(yī)保部門正在著力推行在總額預(yù)算基礎(chǔ)上的、以按病種付費(fèi)為主的、多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，目的是通過醫(yī)保支付方式的指引，助推醫(yī)院進(jìn)行精細(xì)化管理，降低醫(yī)療服務(wù)成本，實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療，從而提升醫(yī)院管理服務(wù)品質(zhì)。但是由于目前公立醫(yī)院的現(xiàn)代醫(yī)院管理體制改革尚未破題，正如朱恒鵬所言，院長沒有實(shí)現(xiàn)專業(yè)化和職業(yè)化的能力，缺乏精細(xì)化管理的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，不知道如何在整個(gè)醫(yī)院層面實(shí)施精細(xì)化管理。同時(shí)，由于激勵(lì)約束機(jī)制扭曲，公立醫(yī)院院長的最優(yōu)選擇是個(gè)人管理負(fù)擔(dān)最小化。所以，在現(xiàn)實(shí)中應(yīng)對(duì)醫(yī)保支付方式的行為表現(xiàn)，更多停留在技術(shù)層面上。最突出的表現(xiàn)就是，將按照醫(yī)保支付方式所確定的醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo)簡單地分解為醫(yī)務(wù)人員對(duì)每個(gè)參?；颊叩拇隹刂浦笜?biāo)，如：將按病種付費(fèi)演變成對(duì)醫(yī)生治療某一病種的限額指標(biāo)，將醫(yī)保門診慢特病的年度人均限額標(biāo)準(zhǔn)等同于慢病患者的個(gè)人待遇標(biāo)準(zhǔn)，將總額控制層層分解為科室甚至醫(yī)生個(gè)人控制指標(biāo)，等等，使得醫(yī)保支付方式的管控作用在實(shí)際執(zhí)行中受到羈絆，調(diào)節(jié)和引導(dǎo)功能不斷衰減。

首先，心理上對(duì)打包式醫(yī)保支付方式表現(xiàn)為排斥。醫(yī)生作為醫(yī)療服務(wù)的具體提供者和主導(dǎo)者，在對(duì)患者疾病的醫(yī)療信息占有方面擁有著絕對(duì)的話語權(quán)，處于不容置疑的壟斷地位。因此，對(duì)醫(yī)生群體而言，根據(jù)不同患者的個(gè)體差異、由他們自主選擇包括處方用藥在內(nèi)的不同的診療方式，被認(rèn)為是作為醫(yī)生這一職業(yè)的天然權(quán)力。而實(shí)行打包式醫(yī)保支付方式，在他們看來是對(duì)其醫(yī)療行為的限制和約束、甚至是管控，特別是公立醫(yī)院將醫(yī)保指標(biāo)層層分解的簡單粗暴的管理方式更加深化了他們對(duì)此的印象。因此，他們對(duì)打包式醫(yī)保支付方式在心理上是排斥的，最起碼是不認(rèn)可。

其次，根據(jù)醫(yī)保支付方式主動(dòng)調(diào)整醫(yī)療行為的動(dòng)力不足。從目前的情況來看，公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的事業(yè)單位工作人員身份，決定了他們與醫(yī)院之間的關(guān)系不僅僅只是單純的勞動(dòng)契約關(guān)系，還多了一層行政隸屬甚至是依附關(guān)系，執(zhí)行的是事業(yè)工作人員薪酬分配制度。

雖然說，與民營醫(yī)院相比，在能力提升、職級(jí)晉升、事業(yè)發(fā)展等方面，公立醫(yī)院可以為他們提供更多的機(jī)會(huì)，但是，在政府規(guī)定的工資收入方面，由于執(zhí)行的是統(tǒng)一的事業(yè)單位工作人員薪酬制度，與個(gè)人的實(shí)際貢獻(xiàn)和技術(shù)水平并沒有太多的直接關(guān)聯(lián)。因此，光從工資單上的收入（而不是實(shí)際收入）來看，許多醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值實(shí)際上被低估了。過去，由于允許藥品和醫(yī)用耗材等價(jià)格在采購價(jià)基礎(chǔ)上進(jìn)行加層（這是政策允許的明扣），為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)院收益的最大化，醫(yī)院的最佳策略自然是使用高值藥品和耗材以獲取盡可能多的加價(jià)收益。與此同時(shí)，由于醫(yī)生也可能從中獲得由醫(yī)藥代表給予的使用藥品和醫(yī)用耗材的回扣，從而保證了醫(yī)生的行為目標(biāo)與醫(yī)院的價(jià)值追求是相一致的，也就是說兩者形成了一種正向激勵(lì)。正因?yàn)槿绱?，在過去相當(dāng)長的一段時(shí)間里，醫(yī)院方面，以藥（耗材）養(yǎng)醫(yī)、過度檢查、過度醫(yī)療的現(xiàn)象十分普遍；而醫(yī)生方面，則是收受紅包、接受回扣的情況大行其道、屢見不鮮、見怪不怪。

而實(shí)行打包式醫(yī)保支付方式，特別是在實(shí)行藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購以后，藥品和醫(yī)用耗材的使用不再是醫(yī)院的利潤點(diǎn)，而是成了成本項(xiàng)。醫(yī)院的最優(yōu)策略選擇顯然是在保證基本的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量前提下，努力壓縮成本，以提高利潤。也即是在客觀上要求進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，降低藥品和醫(yī)用耗材的虛高價(jià)格，從而提升醫(yī)療服務(wù)的性價(jià)比，實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療。說到底，就是要擠壓醫(yī)務(wù)人員獲取不當(dāng)收入的謀利空間。但在集中帶量采購的藥品和耗材還只是其中一小部分的情況下，醫(yī)生依然可以通過收受暗扣的形式獲取工資外收入（在國家不斷加大打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)下，可能情況會(huì)有所收斂。一旦放松，很難說不會(huì)故態(tài)復(fù)萌甚至變本加厲），醫(yī)生的行為表現(xiàn)與醫(yī)院的目標(biāo)追求顯然是不一致的，醫(yī)生的最優(yōu)選擇還是通過多用藥（耗材）和多檢查，來獲取盡可能多的個(gè)人收益。在目前公立醫(yī)院薪酬制度改革和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革并沒有完全到位并真正取得成效的情況下，公立醫(yī)院的醫(yī)生主動(dòng)根據(jù)醫(yī)保支付方式調(diào)整醫(yī)療服務(wù)行為的動(dòng)力明顯不足，更多的是與醫(yī)保部門進(jìn)行行為博弈，玩“貓抓老鼠”的游戲。

發(fā)揮醫(yī)保支付方式引導(dǎo)作用的實(shí)施策略

在現(xiàn)階段，醫(yī)保支付方式要真正發(fā)揮其調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的功能作用，離不開相關(guān)配套政策的支持和配合。具體來說：

一是實(shí)現(xiàn)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購工作的常態(tài)化、制度化和規(guī)范化。不斷擴(kuò)大集中帶量采購范圍，努力實(shí)現(xiàn)“應(yīng)采盡采”，讓更多的藥品和醫(yī)用耗材回歸到合理的市場(chǎng)價(jià)格區(qū)間上來，讓藥品和醫(yī)用耗材只是構(gòu)成醫(yī)療服務(wù)的成本因素，而不是其利潤來源。

二是持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作?；诠⑨t(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)上占據(jù)著絕對(duì)主導(dǎo)地位的客觀現(xiàn)實(shí)，為了有效規(guī)范公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為，醫(yī)保部門除了根據(jù)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)公立醫(yī)院違法違規(guī)違約醫(yī)療行為，施以協(xié)議扣款和行政罰款的懲罰性措施、并形成威懾外，還可以根據(jù)國務(wù)院在《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）中“將監(jiān)管對(duì)象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員”的規(guī)定，對(duì)違規(guī)醫(yī)生采取如下舉措，即：根據(jù)醫(yī)生的違規(guī)性質(zhì)和造成后果的嚴(yán)重程度，限制或取消其醫(yī)保醫(yī)生資格，也就是讓違規(guī)醫(yī)生在一段時(shí)間里，甚至是永遠(yuǎn)不再擁有醫(yī)保處方權(quán)或者其醫(yī)療行為不再納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。

三是全面啟動(dòng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。進(jìn)一步理順公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療價(jià)格構(gòu)成關(guān)系，規(guī)范公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理，同時(shí)做好與醫(yī)保支付政策的協(xié)同，從而讓公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格真正適配醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，或者說能夠體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)中所內(nèi)含的醫(yī)療技術(shù)含量。

四是深化公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)薪酬制度改革。在全面落實(shí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部分配自主權(quán)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國實(shí)際，建立適應(yīng)我國醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)薪酬制度，統(tǒng)籌兼顧勞動(dòng)、知識(shí)、技術(shù)、管理等要素貢獻(xiàn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的工資收入與崗位職責(zé)、工作業(yè)績、實(shí)際貢獻(xiàn)相聯(lián)系，并與工作量、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等相掛鉤，讓醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值和實(shí)際貢獻(xiàn)在收入分配中得到具體體現(xiàn)，從而充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性和主動(dòng)性，讓醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為與醫(yī)保支付方式的目標(biāo)指向同頻共振，相向而行。