文/本刊記者 劉文生

DRG支付推動醫(yī)院走向精細(xì)化管理，促使醫(yī)院進(jìn)行雙調(diào)整、雙控制、雙改革。

DRG支付改革正極大地推動醫(yī)院從粗放式管理向內(nèi)涵式、精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變。提高效率、提升質(zhì)量、降低成本，向管理和服務(wù)要效益，成為醫(yī)院發(fā)展的必然路徑。

作為廣東省唯一的DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)城市，佛山市自2018年1月1日起，遵循“總額預(yù)算，按月預(yù)付，點(diǎn)數(shù)計算，年終清算”的DRG-PPS制度設(shè)計，對全市所有提供住院醫(yī)療服務(wù)的104家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)試行住院費(fèi)用按病組分值付費(fèi)改革，共確定DRG分組860組，覆蓋全市上萬個病種。

DRG支付改革實(shí)施后，佛山市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“佛山一院”）在DRG下分析自身定位，找準(zhǔn)自身發(fā)展的路徑，提升核心競爭力。4年多來，該院持續(xù)加強(qiáng)運(yùn)營管理，從抓質(zhì)量、抓收入轉(zhuǎn)變?yōu)樽ベ|(zhì)量、抓效益，取得積極成效，受到行業(yè)廣泛關(guān)注。

DRG力促管理變革

佛山一院副院長段光榮介紹，實(shí)施DRG支付的目標(biāo)是規(guī)范醫(yī)療行為、合理控制費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)價值回歸。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，DRG支付推動醫(yī)院走向精細(xì)化管理，促使醫(yī)院進(jìn)行雙調(diào)整（調(diào)整收入結(jié)構(gòu)、調(diào)整發(fā)展戰(zhàn)略）、雙控制（控制醫(yī)療行為、控制運(yùn)營成本）、雙改革（改革績效制度、改革采購模式）。

他認(rèn)為，DRG支付改革下，醫(yī)院要重點(diǎn)做好幾方面工作。

一是保首頁。病案首頁信息是DRG分組的主要依據(jù)，主診斷填寫錯誤、主操作填寫錯誤、主診斷及操作不符、主要操作缺失等都將導(dǎo)致分組錯誤，因此加強(qiáng)病案首頁質(zhì)控是重中之重。

二是掙工分。DRG付費(fèi)改革鼓勵醫(yī)院多使用性價比高的藥物和材料，減少不必要的檢查，節(jié)約醫(yī)療成本，增加醫(yī)院收入。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)要通過更多開展符合自身功能定位的服務(wù)，獲得工分。

圖1 DRG下醫(yī)院精細(xì)化管理策略

三是調(diào)結(jié)構(gòu)。DRG鼓勵醫(yī)院更多開展三四級手術(shù)，提高CMI值，這就要求醫(yī)院必須主動調(diào)整病種結(jié)構(gòu)，收治疾病組權(quán)重高的病例，同時控制好時間指數(shù)和費(fèi)用指數(shù)。簡言之，醫(yī)院要做自己擅長做和應(yīng)該做的事。

四是控成本。在保證醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下，通過臨床路徑管理，合理測算病種標(biāo)準(zhǔn)成本，推動病種成本核算，通過循證回歸分析，與標(biāo)準(zhǔn)成本比較，促進(jìn)病種成本的優(yōu)化和降低，獲得合理的病組盈余。

五是提效率。通過開拓新業(yè)務(wù)、提高醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)率、降低平均住院日等，大大提高醫(yī)院的運(yùn)行效率和醫(yī)療服務(wù)效率。

六是禁違規(guī)。近年來，國家醫(yī)保局和司法部門加大了對違法違規(guī)行為的查處，禁違規(guī)成為管理中非常重要的一環(huán)。

佛山一院在推進(jìn)DRG下醫(yī)院精細(xì)管理策略時，強(qiáng)調(diào)科室醫(yī)保分析的基本思路。醫(yī)院對各科室前一年醫(yī)保支付情況進(jìn)行分析以后，特別提出對超支病組進(jìn)行分析，并將相關(guān)科室和區(qū)域同級別醫(yī)院相同科室進(jìn)行橫向比較，剖析優(yōu)劣勢，從藥品、耗材、檢查化驗、流程、手術(shù)方式等方面，分析超支原因，提出病組、藥耗控費(fèi)目標(biāo)及措施。同時，對控費(fèi)難點(diǎn)提出具體處理方式，包括二次議價申請、新增分組申請、重點(diǎn)?？撇〗M申請、新技術(shù)申請、政策性超支病組申請，并簽訂科主任醫(yī)保管理目標(biāo)責(zé)任書。

在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院從醫(yī)療成本管控、戰(zhàn)略結(jié)構(gòu)優(yōu)化、價值醫(yī)療評估、醫(yī)保管理信息化支持等方面強(qiáng)化醫(yī)院精細(xì)化管理。

成本管控策略

醫(yī)療成本管控方面，佛山一院自2018年起，在每個科室設(shè)置一個醫(yī)保助理崗位，全院65名高年資主治以上醫(yī)師被聘任為兼職“醫(yī)保助理”，給予行政績效待遇。醫(yī)院在每一個清算周期安排“醫(yī)保助理”到醫(yī)保、物價、病案等科室進(jìn)行相關(guān)政策和分析方式方法的培訓(xùn)，要求他們通過培訓(xùn)后完成所在科室全年DRG病組分析，形成分析報告。

分析報告著重分析?？魄?0大病組、重點(diǎn)病組、衛(wèi)生材料/藥品使用、輔助性衛(wèi)生材料使用，提出控費(fèi)目標(biāo)和控費(fèi)辦法。在此基礎(chǔ)上，形成每個?？频目己酥笜?biāo)和目標(biāo)，并簽訂《科主任目標(biāo)醫(yī)保管理協(xié)議》。對于政策原因造成的虧損，提交《政策性虧損原因分析和幫扶申請》。此外，分析報告還對科室物價清單、不合理收費(fèi)等進(jìn)行梳理和分析，形成物價調(diào)整申請。

“醫(yī)院的目標(biāo)是把‘醫(yī)保助理’培養(yǎng)成既懂政策又懂管理還懂科室業(yè)務(wù)的復(fù)合型人才。”段光榮說。

國家相關(guān)政策以及醫(yī)保支付方式改革，對醫(yī)院藥事管理提出了新的要求，段光榮將之總結(jié)為兩點(diǎn)：一是費(fèi)用控制，在保證患者醫(yī)療質(zhì)量及安全的前提下，原研藥/仿制藥、進(jìn)口藥/國產(chǎn)藥的選擇及輔助藥物的使用等，均須考慮控費(fèi)問題；二是避免“違規(guī)”，“飛行檢查”查處的違規(guī)處方及醫(yī)囑，處以高額扣罰，情節(jié)嚴(yán)重者被認(rèn)定為違法。醫(yī)院要特別避免超限定適應(yīng)證報銷、超量報銷、超范圍使用等問題。

佛山一院在實(shí)踐中參考醫(yī)療臨床路徑，提出基于DRGs支付方式改革的“臨床藥徑”，即在臨床路徑中加入規(guī)范的藥物治療方式。段光榮認(rèn)為，對進(jìn)入路徑的患者，尤其是DRGs醫(yī)?；颊撸瑯?biāo)準(zhǔn)化的用藥方案是保證患者醫(yī)療質(zhì)量及控制費(fèi)用的關(guān)鍵，“臨床藥徑”是DRGs關(guān)鍵一環(huán)，臨床藥師協(xié)助醫(yī)生制定藥物治療方案是藥學(xué)發(fā)展的新方向。

醫(yī)保部門主動深入各臨床科室進(jìn)行醫(yī)保政策宣講、培訓(xùn)，是醫(yī)院落實(shí)支付改革的關(guān)鍵。

以大關(guān)節(jié)置換術(shù)為例，其“臨床藥徑”為：預(yù)防用抗生素：頭孢曲松鈉1天（抗菌藥物使用指導(dǎo)原則）；術(shù)后止痛藥：口服NSIAD類，不使用靜脈用藥，時長最多為3天；輔助用藥：氨基葡萄糖，不使用其他中成藥或輔助用藥；對癥支持：合并其他基礎(chǔ)疾病的，?？茣\，以日服藥、基本用藥為主。

新時代，佛山一院根據(jù)國家醫(yī)保政策、藥品管理相關(guān)規(guī)定，重新制定藥品目錄，其原則包括降低輔助藥物比例、增加國談藥品/國家基本藥品比等?！靶詢r比是首要考慮要素，供貨、物流也得是需要考慮的問題，目前存在部分藥品低價中標(biāo)后不供貨的問題?！倍喂鈽s表示。

醫(yī)院將報銷適應(yīng)證嵌入藥品目錄，事前HIS系統(tǒng)中錄入各藥品的醫(yī)保分類及報銷適應(yīng)證，全院培訓(xùn)宣講；事中處方系統(tǒng)/醫(yī)囑系統(tǒng)提示及鎖定，藥師干預(yù)醫(yī)生違規(guī)處方/醫(yī)囑行為；事后對違規(guī)處方進(jìn)行處罰，定期更新數(shù)據(jù)庫及提示。

醫(yī)保支付方式改革下，醫(yī)?？刭M(fèi)、標(biāo)準(zhǔn)化用藥、目錄優(yōu)化、藥事管理改革等對“藥事委員會”的職能提出了新的要求。

段光榮介紹，藥事委員會原來的組成是院長、副院長、醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部、內(nèi)外婦兒各大科主任、腫瘤中心主任等，職責(zé)主要是藥事管理、藥品進(jìn)出目錄審批等，缺乏醫(yī)保人員，藥事管理與醫(yī)保管理脫節(jié)甚至沖突。新的改革背景下，佛山一院將醫(yī)保科加入藥事委員會，根據(jù)醫(yī)保政策制定規(guī)則并嵌入系統(tǒng)，對違規(guī)進(jìn)行監(jiān)督及處理。同時，醫(yī)?？茀⑴c藥品進(jìn)出審批，從源頭上避免“不合理用藥”。

佛山市第一人民醫(yī)院副院長段光榮認(rèn)為，實(shí)施DRG支付的目標(biāo)是規(guī)范醫(yī)療行為、合理控制費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)價值回歸。

近年來，佛山一醫(yī)推出一系列舉措，加強(qiáng)成本控制，力促降本增效。降本方面，醫(yī)院對藥品費(fèi)用支出嚴(yán)格把控，制訂相應(yīng)的指標(biāo)，藥占比納入考核；對耗材嚴(yán)格遴選品規(guī)，加強(qiáng)議價談判，耗占比納入考核；對設(shè)備提高使用效率，適當(dāng)控制投入；對人力則通過提高積極性、改善做事方法、提高綜合素質(zhì)等，提升投入產(chǎn)出比。增效方面，實(shí)現(xiàn)運(yùn)營能力增強(qiáng)，時效提高，費(fèi)效降低；運(yùn)營效果提升，既能服務(wù)好患者，也能獲得適當(dāng)?shù)慕Y(jié)余；學(xué)科建設(shè)升級，突出學(xué)科特色，提高技術(shù)和服務(wù)能力；績效方案優(yōu)化；強(qiáng)調(diào)工作質(zhì)量和價值的重要性。

戰(zhàn)略結(jié)構(gòu)優(yōu)化

佛山一院在DRG分組下，把全院所有疾病分成25個主干大組，進(jìn)行主要診斷大類（MDC）戰(zhàn)略定位分析和科室戰(zhàn)略定位分析。CMI值高且醫(yī)保結(jié)余的科室，說明其收治病人疑難程度高，運(yùn)營管理工作出色，醫(yī)院將給予重點(diǎn)支持；CMI值低但醫(yī)保結(jié)余的科室，說明其學(xué)科能力弱但醫(yī)保運(yùn)營較好，醫(yī)院將著重扶其開展新技術(shù)、新項目，引進(jìn)學(xué)科帶頭人，提高技術(shù)水平；CMI值低且醫(yī)保超支的科室，說明學(xué)科能力弱、醫(yī)保運(yùn)營差，醫(yī)院的策略是調(diào)整學(xué)科帶頭人，或壓縮床位規(guī)模；CMI值高但醫(yī)保超支的科室，醫(yī)院將重點(diǎn)加強(qiáng)其控費(fèi)和診療規(guī)范管理，并通過協(xié)商增加支付。

用同樣的方式，可對科室內(nèi)部不同病組進(jìn)行戰(zhàn)略定位分析。段光榮強(qiáng)調(diào)，戰(zhàn)略調(diào)整的同時，要建立聯(lián)動機(jī)制，做好床位資源、人力資源、設(shè)備（耗材）、績效方案的調(diào)整。

他還表示，戰(zhàn)略結(jié)構(gòu)優(yōu)化是為了導(dǎo)向價值醫(yī)療。價值醫(yī)療的概念最早由邁克爾·波特于2006年提出，基本理念是追求性價比的醫(yī)療服務(wù)，即以同樣或較低的成本實(shí)現(xiàn)醫(yī)療治療或醫(yī)療效果最大化。價值醫(yī)療DRG指標(biāo)可分為CMI值、費(fèi)用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)。CMI是指醫(yī)院的出院病人例均權(quán)重，跟醫(yī)院收治的病例類型有關(guān)。CMI作為DRGs應(yīng)用體系中的核心指標(biāo)之一，指數(shù)越高，代表收治疾病的疑難危重度越高；費(fèi)用消耗指數(shù)是指治療同類疾病所花費(fèi)的費(fèi)用，治療疾病的費(fèi)用越高，費(fèi)用消耗指數(shù)越大；時間消耗指數(shù)是指治療同類疾病所花費(fèi)的時間：治療疾病的住院時間越長，時間消耗指數(shù)越大。

佛山一院對同類型科室進(jìn)行醫(yī)療價值指標(biāo)對比，以兩個泌尿外科為例，泌尿外一科CMI值為1.38，時間消耗指數(shù)為1.01，費(fèi)用消耗指數(shù)為1.27。泌尿外二科CMI值為1.19，時間消耗指數(shù)為0.98，費(fèi)用消耗指數(shù)為1.22。可以看出泌尿外一科較泌尿外二科學(xué)科能力更強(qiáng)、收治難度大，但針對同類型疾病診療，泌尿外二科時間消耗更小，費(fèi)用更低。“可以評價兩個科室在哪方面有優(yōu)勢，該如調(diào)整，如何扶持，如何發(fā)展?！?/p>

傳統(tǒng)管理手段，人力成本高、效率低、成效不高，新形勢下的智慧管理，更加注重實(shí)效性，注重釋放人力從事高質(zhì)量管理，而大數(shù)據(jù)之下的系統(tǒng)分析，亦可實(shí)現(xiàn)全方位的監(jiān)管。

佛山一院構(gòu)建“醫(yī)院智慧醫(yī)保管理系統(tǒng)”，使其成為DRG支付改革的重要助力。醫(yī)院以費(fèi)用監(jiān)管和醫(yī)療行為監(jiān)管為目標(biāo)，將智慧醫(yī)保管理系統(tǒng)與國家醫(yī)保平臺、病案信息填報系統(tǒng)、病組基金結(jié)算公示系統(tǒng)、醫(yī)保服務(wù)綜合平臺等4個國家和省市級外部系統(tǒng)對接，實(shí)現(xiàn)門診和住院結(jié)算數(shù)據(jù)、病例入組和分組調(diào)整、月度和年度結(jié)算、各類違規(guī)核查等功能。

同時，對接HIS系統(tǒng)、費(fèi)用智能核對系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、臨床路徑系統(tǒng)、預(yù)分組系統(tǒng)、費(fèi)用監(jiān)管系統(tǒng)、智能核對系統(tǒng)、DRG分析系統(tǒng)、異常行為監(jiān)測系統(tǒng)等8個內(nèi)部系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)事前管理、事中監(jiān)測、事后分析。

信息系統(tǒng)助力醫(yī)院形成醫(yī)保管理閉環(huán)。如醫(yī)生診療行為的監(jiān)管，有醫(yī)療行為規(guī)范監(jiān)測系統(tǒng)、臨床路徑系統(tǒng)、費(fèi)用警示系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)設(shè)立病組費(fèi)用標(biāo)桿、重要耗材和藥品監(jiān)管、市例均費(fèi)用對比等功能；醫(yī)生首頁填寫和財務(wù)收費(fèi)明細(xì)，則有首頁信息審核和首頁費(fèi)用審核；病案編碼質(zhì)控方面，有病案質(zhì)控系統(tǒng)、編碼校對系統(tǒng)、預(yù)分組系統(tǒng)助力；此外，還有智能核對系統(tǒng)、病歷分組校驗系統(tǒng)等，對數(shù)據(jù)上傳進(jìn)行跟蹤，對分組調(diào)整進(jìn)行反饋；醫(yī)保數(shù)據(jù)分析方面，則有DRG分析系統(tǒng)，多維度分析病組、費(fèi)用、盈虧，制定科室管理目標(biāo)。

通過醫(yī)院智慧醫(yī)保管理系統(tǒng)，院長駕駛艙可以呈現(xiàn)全院醫(yī)保各類指標(biāo)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)全院醫(yī)保工作評價；可以顯示全院科室醫(yī)保收支結(jié)余情況及各類指標(biāo)明細(xì)數(shù)據(jù)，分析超支科室費(fèi)用比例，及時調(diào)整科室病組收治結(jié)構(gòu)；對科室醫(yī)保運(yùn)營進(jìn)行綜合評價，輔助醫(yī)院績效管理，合理評價科室醫(yī)保價值；對醫(yī)療組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，責(zé)任到人；通過科主任駕駛艙，臨床科主任可及時獲取科室醫(yī)保管理各項指標(biāo)，幫助科室及時完成醫(yī)保收治策略調(diào)整；系統(tǒng)開放所有病例明細(xì)數(shù)據(jù)查詢，精準(zhǔn)定位存在問題的病例。

邁向按價值付費(fèi)階段

自DRG支付實(shí)施以來，佛山一院通過管理方法的調(diào)整以及信息化建設(shè)的支持，取得了明顯管理成效。

4年DRG結(jié)算情況良好，合計有較大結(jié)余；醫(yī)院CMI連續(xù)四年排名全市第一，資用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)持續(xù)下降。通過患者住院時間和費(fèi)用控制手段，服務(wù)效率不斷提高，讓患者在盡可能低的醫(yī)療費(fèi)用下獲得最好的救治；藥耗合理化使用管控初見成效，耗材、藥品在醫(yī)療資用中的占比持續(xù)下降，穿刺器、吻合器、人工關(guān)節(jié)、止血材料等部分耗材均費(fèi)持續(xù)下降，醫(yī)院耗材、藥品投入成本持續(xù)下降；臨床對醫(yī)保管理關(guān)注度及參與度持續(xù)提高，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理全院化；系統(tǒng)設(shè)定指標(biāo)完全貼合院內(nèi)醫(yī)?？冃Э己耍苿釉簝?nèi)醫(yī)?？冃Э己粟呄虺墒?；醫(yī)院病組收治結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，高倍率病例占比逐年下降，超支病組占比減少；醫(yī)院醫(yī)保管理全面信息化，多方數(shù)據(jù)匯集，實(shí)現(xiàn)管理智能化。

段光榮認(rèn)為，從佛山一院的實(shí)踐可以看出支付改革的發(fā)展趨勢。他分析，支付改革有3個階段。

推行DRG/DIP之前是按項目付費(fèi)，也就是按服務(wù)數(shù)量付費(fèi)（Fee For Service-FFS)。FFS的主要特征是注重醫(yī)護(hù)服務(wù)的數(shù)量而忽略質(zhì)量和差異，有利于醫(yī)院粗放式發(fā)展，大型醫(yī)院快速增加，管理水平停留在追求門診人次、手術(shù)人次和床位數(shù)上，滿足于掙小錢養(yǎng)大醫(yī)院，涌進(jìn)大醫(yī)院的患者越來越多，導(dǎo)致看病難。按照項月定價和付費(fèi)，助長了藥品、醫(yī)用材料和設(shè)備的過度使用，醫(yī)療服務(wù)總費(fèi)用快速增長，甚至超過經(jīng)濟(jì)增長和國民收入增長速度，導(dǎo)致看病貴。按照服務(wù)數(shù)量付費(fèi)的時代即將結(jié)束。

目前推進(jìn)的DRG/DIP是按服務(wù)質(zhì)量付費(fèi)(Fee For Diagnosis-relaed-FFD)，F(xiàn)FD的主要特征是，醫(yī)療DRG是基于往期的相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)，根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，劃分500～1000個診斷相關(guān)組，運(yùn)用權(quán)重的方法評價疾病診斷的復(fù)雜程度和醫(yī)生的工作質(zhì)量。醫(yī)保DRG是根據(jù)DRG的往期數(shù)據(jù)找到均值，作為第三方定價的參考依據(jù)，解決了醫(yī)療服務(wù)定價的不確定性，根據(jù)DRG的權(quán)重確定分值和醫(yī)保支付的點(diǎn)值。

醫(yī)療DRG和醫(yī)保DRG逐漸攜起手來共同發(fā)展，推動了醫(yī)保基金預(yù)算管理和預(yù)付制改革(PPS)，也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定發(fā)展戰(zhàn)略、預(yù)算管理和成本管理提供了條件。但這種方式可能導(dǎo)致從一個極端走向另一個極端，即過分關(guān)注成本，而忽略質(zhì)量或存在醫(yī)療不足的風(fēng)險。按服務(wù)質(zhì)量付費(fèi)的時代已經(jīng)開始。

DRG/DIP的下一個階段將是按照服務(wù)價值付費(fèi)(Fee For Value-bigdata-FFV)，F(xiàn)FV的主要特征是關(guān)注醫(yī)護(hù)聯(lián)動所承擔(dān)的風(fēng)險和質(zhì)量產(chǎn)出，鼓勵專家型醫(yī)生合理接診、敢于挑戰(zhàn)疑難重癥，在質(zhì)量和成本之間作出最佳決策：關(guān)注醫(yī)患互動、患者體驗、就醫(yī)環(huán)境安全性、醫(yī)務(wù)人員態(tài)度等；按價值付費(fèi)，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置。未來，支付改革將會過渡到按服務(wù)價值付費(fèi)的階段。