何冬梅，楊 馳

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔外科，上海交通大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，國(guó)家口腔醫(yī)學(xué)中心，國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200011

下頜骨髁突骨折在臨床上常見(jiàn)，占下頜骨骨折的27%～50%，頜面部骨折的11%～16%［1］。髁突骨折的分類(lèi)、治療以及后遺癥的預(yù)防和處理等一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的問(wèn)題。1995 年在匈牙利布達(dá)佩斯舉辦了髁突骨折專(zhuān)題研討會(huì)［2］，1999 年在荷蘭格羅寧根舉辦了髁突骨折的國(guó)際共識(shí)會(huì)議［3］，2009 年國(guó)內(nèi)學(xué)者在北京探討了髁突骨折與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的治療經(jīng)驗(yàn)［4］，2012 年在法國(guó)馬賽舉辦了髁突骨折的研討會(huì)［5］。隨著外科技術(shù)及材料（鈦板、鈦釘、內(nèi)窺鏡）的進(jìn)步和影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展（CT，特別是冠狀位CT 圖像重建，以及MRI），以及對(duì)髁突骨折治療經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，過(guò)去一直存在爭(zhēng)議的診治策略出現(xiàn)了一些新的變化。本文在總結(jié)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院楊馳團(tuán)隊(duì)的診治經(jīng)驗(yàn)，圍繞髁突骨折的診治方案進(jìn)行了討論，旨在為臨床提供參考。

1 下頜骨髁突骨折的影像學(xué)診斷

下頜骨髁突骨折的臨床表現(xiàn)包括下頜向患側(cè)偏斜，健側(cè)后牙及前牙開(kāi) 、咬合紊亂，關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫脹，外耳道出血和張口受限等。影像學(xué)檢查是診斷的重要依據(jù)，包括全景片（X 光片）、CT 和MRI［6］。全景片方便經(jīng)濟(jì)，可以用來(lái)明確有無(wú)髁突骨折及其他部位頜骨骨折的存在，并且能夠判斷骨折塊前后和向上的移位程度，可以作為骨折的初篩。但是對(duì)于囊內(nèi)骨折，特別是細(xì)微骨折、兒童骨折及無(wú)移位的骨折存在一定的漏診率［7］。研究［6，8-9］發(fā)現(xiàn)，與全景片相比，CT特別是冠狀位CT圖像重建可以清晰地顯示髁突骨折的部位，骨折塊與關(guān)節(jié)窩、下頜支之間的位置關(guān)系，是診斷髁突囊內(nèi)骨折并進(jìn)行分類(lèi)的最佳方法和治療的重要依據(jù)。髁突骨折后關(guān)節(jié)盤(pán)常伴隨骨折塊移位，MRI 是檢查關(guān)節(jié)盤(pán)位置和軟組織損傷的最佳手段。楊馳團(tuán)隊(duì)的研究［10-11］發(fā)現(xiàn)，髁突囊內(nèi)骨折常伴關(guān)節(jié)盤(pán)移位，占95.6%，關(guān)節(jié)盤(pán)等軟組織的損傷程度對(duì)骨折的愈后有重要影響。

2 髁突骨折的分類(lèi)

髁突骨折根據(jù)影像學(xué)上骨折線(xiàn)的走行、骨折斷端之間的位置關(guān)系（移位、偏斜、重疊、脫離等）、髁突與關(guān)節(jié)窩的位置關(guān)系（移位、脫位等）等有多種分類(lèi)方式［12］。目前廣泛使用的是1999 年荷蘭格羅寧根國(guó)際共識(shí)會(huì)議提出的按照骨折部位進(jìn)行的3 型分類(lèi)，即髁突（囊內(nèi)）骨折、髁突頸部骨折、髁突下（基底部）骨折［3］。其中囊內(nèi)骨折是指骨折線(xiàn)累及關(guān)節(jié)面的骨折，可以貫穿囊內(nèi)外；而髁突頸部和基底部的骨折可以通過(guò)下頜切跡做下頜支后緣的參考線(xiàn)加以區(qū)分，骨折線(xiàn)大部分在參考線(xiàn)以上的為頸部骨折，反之為髁突下骨折［13］。2014 年NEFF等［5］進(jìn)行了更詳細(xì)的分類(lèi)，包括骨折的部位、骨折塊的碎裂情況、接觸面積、移位角度、與關(guān)節(jié)窩和下頜支殘端的位置關(guān)系等，為國(guó)際內(nèi)固定協(xié)會(huì)（Association for the Study of Internal Fixation，AO/ASIF）所推薦使用。

此外，針對(duì)髁突囊內(nèi)骨折，HLAWITSCHKA等［14］在文章中描述了NEFF 于1999 年提出的分類(lèi)，即根據(jù)骨折線(xiàn)的起始位置，將其分為內(nèi)側(cè)、外側(cè)和粉碎性骨折3 種類(lèi)型。而NEFF 等［15］在2014 年從碎裂情況和接觸面積2 個(gè)方面又對(duì)其分類(lèi)進(jìn)行了細(xì)化。2009 年楊馳團(tuán)隊(duì)通過(guò)冠狀位CT 圖像重建的研究發(fā)現(xiàn)，囊內(nèi)骨折是髁突骨折中最常見(jiàn)的類(lèi)型，占66.8%，并對(duì)NEFF 的分類(lèi)進(jìn)行了補(bǔ)充，按照內(nèi)側(cè)骨折塊的大小將囊內(nèi)骨折分為4 種類(lèi)型［16］：①A 型骨折，骨折線(xiàn)經(jīng)過(guò)髁突頭的外1/3，下頜支高度降低。②B 型骨折，骨折線(xiàn)經(jīng)過(guò)髁突頭的中1/3，下頜支高度無(wú)變化。③C 型骨折，骨折線(xiàn)經(jīng)過(guò)髁突頭的內(nèi)1/3，下頜支高度無(wú)變化。④M 型骨折，髁突頭粉碎性骨折。2018 年YING 等［17］在此基礎(chǔ)上參考MRI檢查補(bǔ)充了關(guān)節(jié)盤(pán)的移位情況。上述分類(lèi)對(duì)于治療有重要的指導(dǎo)意義。

3 髁突骨折的治療

髁突骨折的治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療（開(kāi)放復(fù)位固定）。由于2 種治療方法各有利弊，長(zhǎng)期以來(lái)一直存在爭(zhēng)議，選擇何種治療方法需要結(jié)合髁突骨折的類(lèi)型和移位情況、髁突與關(guān)節(jié)窩的關(guān)系、張口度和咬合關(guān)系、合并骨折情況、下頜運(yùn)動(dòng)功能的適應(yīng)性改建能力，以及患者的年齡、全身情況、依從性和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等來(lái)確定。此外，患者的期望值、外科醫(yī)師的能力、手術(shù)機(jī)構(gòu)的技術(shù)和資源，以及患者的經(jīng)濟(jì)支付能力等也是影響髁突骨折治療方式選擇的因素［18］。

3.1 非手術(shù)治療

非手術(shù)治療包括自然愈合和閉合性治療，是指不包括骨折開(kāi)放性手術(shù)的任何治療。其中自然愈合適用于咬合關(guān)系未受影響的成人患者或兒童患者。楊馳團(tuán)隊(duì)的研究［19］表明，影響髁突囊內(nèi)骨折自然愈合的影響因素有年齡、骨折類(lèi)型、下頜支殘端與關(guān)節(jié)窩的位置關(guān)系等，其中粉碎性骨折、下頜支殘端與關(guān)節(jié)窩有接觸或外上脫位者預(yù)后較差，容易形成骨關(guān)節(jié)病及關(guān)節(jié)強(qiáng)直。而對(duì)于咬合紊亂的患者，可以采用頜間彈性牽引的閉合性治療方法，包括正畸牙托槽、牙弓夾板、頜骨牽引釘、顱頜繃帶等?；颊咴谥委熯^(guò)程中可以進(jìn)行張口和咬合運(yùn)動(dòng)，而非頜間固定，從而防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直的發(fā)生。非手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)是可以避免損傷面神經(jīng)和手術(shù)瘢痕，成功的生物力學(xué)基礎(chǔ)是：①神經(jīng)肌肉的適應(yīng)性改建。②骨折愈合的骨性適應(yīng)性改建。③牙齒的適應(yīng)性改建［20］。但是非手術(shù)治療的缺點(diǎn)在于對(duì)于移位大或脫位，以及下頜支垂直高度降低大（≥4 mm）的骨折治療時(shí)間比較長(zhǎng)，且可能無(wú)法最終恢復(fù)咬合關(guān)系。此外，非手術(shù)治療的后遺癥還有咬合紊亂、兒童和青少年的生長(zhǎng)發(fā)育受限、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)強(qiáng)直等［21］。其中咬合紊亂的發(fā)生率較高，占22.2%～28.6%，明顯高于手術(shù)患者［22］。而關(guān)節(jié)強(qiáng)直是髁突骨折最嚴(yán)重的后遺癥，發(fā)生率為0.2%～3.7%［21］。

3.2 手術(shù)治療

3.2.1 適應(yīng)證和治療原則 髁突骨折手術(shù)治療的適應(yīng)證為一切有可能引起嚴(yán)重后遺癥如關(guān)節(jié)強(qiáng)直、骨關(guān)節(jié)炎、咬合紊亂、牙頜面畸形等，而不能被非手術(shù)治療所解決的骨折［16］。楊馳團(tuán)隊(duì)通過(guò)研究髁突骨折導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直的類(lèi)型發(fā)現(xiàn)，下頜支殘端外脫位出關(guān)節(jié)窩的占關(guān)節(jié)強(qiáng)直的58.3%，下頜支殘端與關(guān)節(jié)窩接觸的占41.7%［23］；并由此提出髁突骨折手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證為不能被牽引復(fù)位的下頜支殘端外脫位于關(guān)節(jié)窩外的骨折（圖1），相對(duì)適應(yīng)證為下頜支殘端與關(guān)節(jié)窩接觸的骨折（圖2）。此外，嚴(yán)重移位或脫位的髁突頸部和基底部骨折，例如骨折塊移位>45°，下頜支高度降低≥4 mm 等也是手術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證［24-29］。手術(shù)復(fù)位的優(yōu)點(diǎn)是恢復(fù)了髁突的垂直高度和顳下頜關(guān)節(jié)的功能，以及咬合關(guān)系等［27，30］。

圖1 髁突骨折手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證：下頜支殘端外脫位出關(guān)節(jié)窩Fig 1 Absolute indication of condylar fracture surgery:ramus stump laterally dislocated out of the fossa

圖2 髁突骨折手術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證之一：下頜支殘端與關(guān)節(jié)窩接觸Fig 2 One of the relative indications of condylar fracture surgery:the ramus stump contacting with the fossa

目前公認(rèn)的髁突骨折手術(shù)治療的原則是：①準(zhǔn)確的解剖復(fù)位。既要恢復(fù)下頜骨原有的高度、突度、弧度，又要重建骨折前的咬合關(guān)系。②穩(wěn)定的固定。防止骨折再移位，抵消影響愈合的不良應(yīng)力，以促進(jìn)骨性愈合。③減小損傷。遵循微創(chuàng)原則，盡量減少患者的痛苦。④早期功能運(yùn)動(dòng)。早期開(kāi)閉口訓(xùn)練促進(jìn)骨折愈合及下頜運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)［31］。

3.2.2 手術(shù)方法 根據(jù)骨折部位可選用耳顳前切口、下頜后切口、下頜下切口和內(nèi)鏡輔助下的口內(nèi)切口。耳顳前切口適用于髁突中高位（囊內(nèi)、頸部）骨折，便于復(fù)位，且有利于明確關(guān)節(jié)盤(pán)是否移位，及骨折塊與下頜支殘端和關(guān)節(jié)窩的位置關(guān)系。楊馳團(tuán)隊(duì)采用的顳淺神經(jīng)血管束前方入路的改良耳顳前切口，可以充分顯露髁突中高位骨折、保護(hù)面神經(jīng)，同時(shí)利于修復(fù)關(guān)節(jié)盤(pán)［32］。髁突中低位骨折，包括頸部和基底部骨折，可選用下頜后切口、下頜下切口或內(nèi)鏡輔助下的口內(nèi)切口。下頜后切口穿腮腺入路，距離髁突頸部和基底部骨折較近，可保護(hù)面神經(jīng)上下頰支，于其間隙顯露骨折斷端以及下頜支后緣，復(fù)位固定操作簡(jiǎn)便。下頜下切口不易損傷面神經(jīng)，但是距離骨折斷端較遠(yuǎn)，復(fù)位固定比較困難。內(nèi)鏡輔助下的口內(nèi)切口復(fù)位固定的優(yōu)點(diǎn)是避免損傷面神經(jīng)和不留皮膚瘢痕，但是需要特殊的器械輔助復(fù)位和固定，且對(duì)技術(shù)的要求較高［33］。

髁突骨折的固定需要根據(jù)骨折的部位確定，可選擇雙皮質(zhì)螺釘、鈦板等。楊馳團(tuán)隊(duì)的固定經(jīng)驗(yàn)是：髁突高位（囊內(nèi)）骨折根據(jù)骨折塊的大小選擇1 或2 顆長(zhǎng)螺釘進(jìn)行雙皮質(zhì)固定，注意螺釘方向，不要超過(guò)內(nèi)側(cè)極以免損傷關(guān)節(jié)面軟骨［32］。下頜支殘端有缺損或骨折塊太小不利于第2 個(gè)螺釘固定的，可采用小鈦板增加固定面積，同時(shí)術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)避免大張口等下頜運(yùn)動(dòng)［34］（圖3）。髁突中低位（頸部和基底部）骨折，建議使用2 塊小鈦板——1 塊直板+1 塊L型板（圖4A），或1 塊“人”字形（圖4B），或梯形鈦板（圖4C）在髁頸部的前緣（壓力帶）和后緣（張力帶）分別進(jìn)行固定，以提高固定的穩(wěn)定性［16］。因復(fù)位固定不到位引起的咬合紊亂或錯(cuò)位愈合的髁突骨折通過(guò)截開(kāi)骨折塊進(jìn)行重新復(fù)位和固定時(shí)需要考慮頜間結(jié)扎或牽引，建議觀察1～2 周，若咬合關(guān)系穩(wěn)定則不再需要結(jié)扎或牽引，不然需要再延長(zhǎng)牽引時(shí)間。

圖3 髁突囊內(nèi)骨折固定示意圖Fig 3 Schematic diagrams of fixation of intracapsular condylar fractures

圖4 髁突低位骨折的壓力帶和張力帶固定示意圖Fig 4 Schematic diagrams of fixation of stress and tension bands in low condylar fractures

3.2.3 手術(shù)成功的關(guān)鍵 楊馳團(tuán)隊(duì)通過(guò)研究提出手術(shù)成功的關(guān)鍵是：①正確的手術(shù)入路。②骨折的解剖復(fù)位和穩(wěn)定的固定。③術(shù)中對(duì)翼外肌附著和髁突表面軟骨的保護(hù)，避免廣泛剝離或者游離骨折塊，以減少髁突吸收。④關(guān)節(jié)盤(pán)的復(fù)位?？傊?，正確的手術(shù)入路、髁突骨折的解剖復(fù)位和穩(wěn)固的內(nèi)固定有助于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，但需要醫(yī)師較高的手術(shù)技巧并選對(duì)手術(shù)適應(yīng)證［16］。

4 合并頜面其他骨折的治療

髁突骨折合并下頜骨骨折的發(fā)生率為43.47%，以頦部骨折最常見(jiàn)［35］，會(huì)引起面下部增寬，下頜骨出現(xiàn)外展。無(wú)論髁突骨折采取何種治療方式，對(duì)合并的下頜骨骨折進(jìn)行復(fù)位和固定，可以減少頜間牽引（固定）的時(shí)間，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［3］。手術(shù)順序通常先復(fù)位髁突骨折，再?gòu)?fù)位下頜骨及其他部位的骨折，這樣更有利于確保咬合關(guān)系的恢復(fù)［24］。楊馳團(tuán)隊(duì)提出伴發(fā)頦部骨折的雙側(cè)髁突骨折出現(xiàn)下頜支殘端外上方移位或脫位出關(guān)節(jié)窩時(shí)的手術(shù)順序是：如頦部骨折未出現(xiàn)纖維性愈合，先復(fù)位髁突骨折于關(guān)節(jié)窩內(nèi)，再?gòu)?fù)位頦部骨折；如頦部骨折已出現(xiàn)纖維性愈合，首先需要進(jìn)行松解，然后再?gòu)?fù)位髁突骨折于關(guān)節(jié)窩內(nèi)，最后復(fù)位和固定頦部骨折。這2 種情況都要注意舌側(cè)裂隙的關(guān)閉以確保下頜骨寬度的恢復(fù)，從而確保髁突復(fù)位于關(guān)節(jié)窩內(nèi)，并檢查關(guān)節(jié)盤(pán)的位置，對(duì)關(guān)節(jié)囊外側(cè)進(jìn)行修補(bǔ)或脂肪移植覆蓋，以減少關(guān)節(jié)強(qiáng)直的發(fā)生。

當(dāng)髁突骨折合并面中部骨折時(shí)會(huì)導(dǎo)致面部高度、突度和寬度的變化。骨折復(fù)位順序?yàn)橄葟?fù)位固定髁突骨折和咬合關(guān)系，然后通過(guò)咬合復(fù)位固定上頜骨骨折。牙弓的恢復(fù)從骨折線(xiàn)較少、容易復(fù)位的頜骨入手，然后通過(guò)咬合關(guān)系再恢復(fù)對(duì)頜的牙弓［3，36］。

5 兒童和青少年髁突骨折的治療

6 髁突骨折的治愈標(biāo)準(zhǔn)

無(wú)論非手術(shù)治療還是手術(shù)復(fù)位固定，髁突骨折的治愈標(biāo)準(zhǔn)包括：①?gòu)埧诙?35 mm。②張口時(shí)無(wú)疼痛。③下頜在各個(gè)方向有良好的活動(dòng)度。④恢復(fù)傷前咬合關(guān)系。⑤顳下頜關(guān)節(jié)穩(wěn)定。⑥面部外形對(duì)稱(chēng)協(xié)調(diào)。⑦無(wú)嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥及永久性神經(jīng)損傷和后遺癥。⑧兒童和青少年髁突有繼續(xù)發(fā)育生長(zhǎng)的潛能［16，45］。

以上對(duì)髁突骨折的診斷和治療的討論結(jié)合了文獻(xiàn)回顧和楊馳團(tuán)隊(duì)的診治經(jīng)驗(yàn)，希冀為廣大醫(yī)師的臨床工作提供參考。

致謝感謝上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院劉小涵醫(yī)師為本文繪圖。

利益沖突聲明/Conflict of Interests

所有作者聲明不存在利益沖突。

Both authors disclose no relevant conflict of interests.

作者貢獻(xiàn)/Authors'Contributions

何冬梅撰寫(xiě)，楊馳修改。所有作者均閱讀并同意了最終稿件的提交。

The study was drafted by HE Dongmei and revised by YANG Chi.Both authors have read the last version of paper and consented for submission.

·Received：2022-03-02

·Accepted：2022-05-30

·Published online：2022-06-28