王曉東 葉瑞珍 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第910醫(yī)院眼科 （福建 泉州 362000）

內(nèi)容提要： 目的：探討磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、視覺誘發(fā)電位（visual evoked potential，VEP）和視野檢查對(duì)球后視神經(jīng)炎（retrobulbar optic neuritis，RN）的診斷價(jià)值。方法：回顧性分析2016年5月～2022年1月本院收治的38例RN患者，分別行MRI、VEP及視野檢查，對(duì)比三種檢查方法對(duì)RN的檢出陽性率，分析P100波、P2波振幅和峰時(shí)及視野的平均缺損等指標(biāo)對(duì)RN的診斷作用。結(jié)果：三種方法對(duì)RN的檢出陽性率從高到低依次為視野、VEP、MRI。RN組的P100波、P2波的峰時(shí)相對(duì)正常組均延遲（P＜0.05），P100波、P2波振幅相對(duì)正常組均下降（P＜0.05），RN組視野的MD低于正常組（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：三種檢查各有自身的優(yōu)勢(shì)與不足，聯(lián)合三者的檢查可以多維度的對(duì)RN進(jìn)行全面評(píng)估，對(duì)于RN的診斷有重要意義。

視神經(jīng)炎（optic neuritis，ON）泛指視神經(jīng)的非特異性炎癥、炎性脫髓鞘改變或感染等疾病，如果病變的損害部位發(fā)生于視神經(jīng)的球后段，則稱為球后視神經(jīng)炎（RN）。RN常見于青壯年，多為單側(cè)性，也可雙眼發(fā)病，以炎性脫髓鞘為常見病因。臨床表現(xiàn)為單眼或雙眼視力的急劇下降，常在發(fā)病數(shù)小時(shí)或1～2d出現(xiàn)視力障礙，發(fā)病1～2周時(shí)視力損害嚴(yán)重，重者甚至完全失去光覺，因此對(duì)于RN的早期診斷尤為重要。發(fā)生RN時(shí)，眼底多無異常改變，常規(guī)的眼底照相、B超等檢查難以及時(shí)對(duì)RN做出早期診斷。本研究以RN患者作為研究對(duì)象，探討MRI、VEP及視野檢查對(duì)RN的診斷價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年5月～2022年1月于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院眼科診斷為RN的38例患者（51眼）作為研究對(duì)象。男性20例（29眼），女性18例（22眼），其中雙眼RN 13例，單眼RN 25例，年齡8～69歲，平均29.17歲，8～30歲25例，31～69歲13例，分別行MRI、VEP及視野檢查。選取正常組健康人25例（50眼），男性13例（26眼），女性12例（24眼），年齡20～42歲，行VEP及視野檢查用于對(duì)照研究，所研究的患者均經(jīng)過裂隙燈、B型超聲、眼底照相及光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國視神經(jīng)治療試驗(yàn)研究組（ONTT）[1]所提出的標(biāo)準(zhǔn)：①伴有或者不伴有眼睛疼痛的急劇視力下降；②視神經(jīng)纖維束受損或脫髓鞘病變導(dǎo)致的視野異常；③至少具備以下兩個(gè)條件之一：視誘發(fā)電位異常；相對(duì)性瞳孔傳入障礙，直接對(duì)光反射和間接對(duì)光反射的相對(duì)異常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神病史或者溝通障礙、無法配合檢查的患者；②有顱腦或眼部外傷史和手術(shù)史；③有其他影響視功能的眼部疾患：如屈光間質(zhì)混濁，屈光不正（球鏡＞3.00D，柱鏡＞2.00D）；④有導(dǎo)致急性視力下降的視網(wǎng)膜疾病和其他眼部神經(jīng)系統(tǒng)疾病[2]。

1.2 方法

MRI檢查：應(yīng)用德國西門子公司生產(chǎn)的Siemens 3.0T MRI進(jìn)行檢查，采用頭顱專用線圈或3英寸環(huán)形表面線圈（頭顱線圈視野大，有利于了解病變范圍以及鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系。3英寸環(huán)形表面線圈檢查野小，信噪比高，圖像分辨力高，顯示解剖細(xì)微結(jié)構(gòu)清晰），讓患者仰臥，身體及頭部長軸與床面長軸方向一致，囑患者目視前方然后閉眼，患者眼球保持不動(dòng)，雙眼連線與水平定位線一致，采集中心對(duì)準(zhǔn)雙眼內(nèi)眥連線中點(diǎn)，掃描方位多采用橫軸位、冠狀位，必要時(shí)可掃描斜矢狀位。

VEP檢查：應(yīng)用德國羅蘭公司生產(chǎn)的Roland cousult Q450C視覺電生理儀進(jìn)行檢查，用專用磨砂膏分別清潔患者前額正中發(fā)際線處，耳后乳突及枕骨粗隆上2cm處，三個(gè)電極杯涂滿導(dǎo)電膏，作用電極置于枕骨粗隆上2cm處，參考電極置于前額正中，接地電極置于耳后乳突，并于膠布固定，測試作用電極及參考電極的阻抗分別＜10KOhm方可開始檢測。瞳孔為自然狀態(tài)（檢查室房間應(yīng)相對(duì)較暗，避免燈光直接射入瞳孔），屈光不正者須戴鏡矯正視力。對(duì)于視力＞0.1且固視良好的患者用圖形翻轉(zhuǎn)視誘發(fā)電位模式（Pattern VEP，PVEP）檢查，讓患者坐于圖形刺激器前方1m處，囑患者眼睛注視固視點(diǎn)，檢查時(shí)遮蓋一眼，雙眼交替檢查，信號(hào)采集圖形刺激頻數(shù)為60次以上以獲得穩(wěn)定可靠的波形；對(duì)于視力＜0.1或固視欠佳的患者用閃光視誘發(fā)電位（Flash VEP，F(xiàn)VEP）模式檢查，患者下巴置于閃光刺激器的鄂托，因FVEP波形變異較大，因此信號(hào)采集閃光刺激頻數(shù)為20次左右，余檢查步驟同PVEP。

視野檢查：應(yīng)用美國蔡司公司生產(chǎn)的Humphrey 740i自動(dòng)視野計(jì)進(jìn)行檢查，背景亮度為31.5asb，光標(biāo)型號(hào)Ⅲ白色，檢查模式為中央30°范圍（central 30-2），快速閾值檢查（SITA快速），于暗室內(nèi)進(jìn)行檢查，瞳孔為自然狀態(tài)，屈光不正者戴鏡矯正視力，患者下巴置于視野計(jì)鄂托，囑患者被檢眼始終注視固視燈，手持應(yīng)答器，刺激器內(nèi)光標(biāo)閃爍一次立即按壓應(yīng)答器一次，檢查者注意觀察患者眼球跟蹤線及時(shí)調(diào)整眼位，避免患者因眼球轉(zhuǎn)動(dòng)或頻繁眨眼造成結(jié)果不準(zhǔn)確，檢查結(jié)束若被檢眼假陽性高于10%，應(yīng)稍作休息，復(fù)測一次，以保證結(jié)果的可靠性。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

MRI檢查觀測眼眶、視神經(jīng)及顱內(nèi)相關(guān)組織的信號(hào)及解剖形態(tài)；PVEP檢查主要觀測P100波的峰時(shí)和振幅，F(xiàn)VEP檢查主要觀測P2波的峰時(shí)和振幅；視野檢查主要觀測視敏度變化及平均缺損MD（數(shù)值越小，視野缺損越大）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 MRI、VEP及視野檢查結(jié)果的陽性情況

2.1.1 MRI檢查：呈現(xiàn)出脫髓鞘病變（14例），缺血缺氧性腦改變（4例），腦白質(zhì)異常信號(hào)（3例），空泡蝶鞍合并缺血灶（2例）及大腦半球海綿竇瘺（1例），總共24例陽性。

2.1.2 VEP檢查：呈現(xiàn)出P100波峰時(shí)延遲（15例），P100波振幅下降（5例），P2波峰時(shí)延遲（6例），P2波振幅下降（11例），總共37例陽性。

2.1.3 視野檢查：呈現(xiàn)出中心暗點(diǎn)（6例），局部缺損及周邊缺損（14例），彌漫性缺損（7例），上下方大片缺損（5例），生理盲點(diǎn)擴(kuò)大（5例），弓形暗點(diǎn)（2例）及局部視敏度下降（6例），總共45例陽性。

2.2 MRI、VEP及視野的檢查結(jié)果比較：三種檢查方法中視野檢查出RN的陽性率最高，其次是VEP檢查，最后是MRI檢查。MRI與VEP檢查陽性率的比較（χ2=6.892，P=0.009）、MRI與視野檢查陽性率的比較（χ2=19.755，P＜0.001）差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，VEP與視野檢查陽性率的比較（χ2=3.98，P=0.046），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1.MRI、VEP及視野的檢查結(jié)果比較(n=51眼)

2.3 RN組與正常組各觀測指標(biāo)的比較：RN組的P100波、P2波的峰時(shí)相對(duì)正常組均延遲（P＜0.05），P100波、P2波振幅相對(duì)正常組均下降（P＜0.05），RN組視野的MD低于正常組（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2.RN組與正常組各觀測指標(biāo)的比較

2.4 MRI、VEP、視野檢查結(jié)果的兩兩對(duì)比分析：分別將MRI與VEP檢查結(jié)果、MRI與視野檢查結(jié)果、VEP與視野檢查結(jié)果做Kappa一致性分析，結(jié)果顯示MRI與VEP的檢查結(jié)果有較低的一致性（Kappa=0.198），兩者結(jié)合檢查漏診率為19.6%，MRI與視野檢查結(jié)果（Kappa=-0.013）、VEP與視野檢查結(jié)果（Kappa=0.042）一致性差，兩者結(jié)合檢查漏診率分別為5.88%和3.92%，見表3、4、5。

表3.MRI與VEP檢查結(jié)果的對(duì)比分析(n=51眼)

表4.MRI與視野檢查結(jié)果的對(duì)比分析(n=51眼)

表5.VEP與視野檢查結(jié)果的對(duì)比分析(n=51眼)

3.討論

RN的病因較為復(fù)雜，國外有研究[3,4]認(rèn)為其主要病因是多發(fā)性硬化（muhiple sclerosis，MS），一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)多灶性的脫髓鞘病變，此外還可能與內(nèi)分泌系統(tǒng)的代謝障礙、眼內(nèi)炎癥、病灶感染、全身性傳染疾病或藥物等有關(guān)[5,6]。RN按照病程可分為急性和慢性，急性RN屬于眼科的急癥范疇，主要表現(xiàn)為伴有眼痛或無痛性的突發(fā)視力障礙，嚴(yán)重者甚至完全失明。關(guān)于RN的治療和預(yù)后，有研究表明，與其發(fā)病后就診時(shí)間長短關(guān)系密切，發(fā)病的早期給予大劑量間歇性激素沖擊及營養(yǎng)神經(jīng)等治療對(duì)于早期RN的療效顯著[7]，因此對(duì)于RN患者，能夠及時(shí)的對(duì)其做出診斷，是治愈RN的難點(diǎn)及關(guān)鍵點(diǎn)。

MRI對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的定位檢查及定性診斷極有幫助，因?yàn)榫邆淞硕鄥?shù)、高對(duì)比度、任意層面斷層成像以及無氣體和骨偽影的干擾，無電離輻射，對(duì)軟組織和空間分辨力高等優(yōu)勢(shì)[8]，非常有利于發(fā)現(xiàn)眼部和顱內(nèi)病變，不但可以顯示病變部位的炎癥、水腫等特征，還可以早期發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)纖維束的病理生理變化及微觀結(jié)構(gòu)的異常，對(duì)脫髓鞘改變和軸突退行性變都具有較高敏感度，能夠顯著改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的早期診斷率[9-11]。VEP是眼底視網(wǎng)膜受到閃光或圖形電信號(hào)刺激后，通過視路傳導(dǎo)，在枕葉皮層所形成的電活動(dòng)，主要反映的是視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞以上的視覺通路功能，是視神經(jīng)及視功能無創(chuàng)客觀檢查的重要手段[12]。視野檢查是當(dāng)雙眼向正前方固視不動(dòng)時(shí)所見的空間范圍，目前最常用的視野檢查方法是自動(dòng)化靜態(tài)定量視野計(jì)，其是以灰階圖形、記號(hào)及數(shù)字記錄被檢者視野中各個(gè)位點(diǎn)的光閾值及其與同年齡組正常眼的差別，從而給出視野局限性缺損的范圍與深度和總體丟失量[13]，并能計(jì)算出視野的平均缺損量。

從表1數(shù)據(jù)看出，MRI對(duì)于RN患者檢查的陽性率為47.05%，是三樣檢查中陽性檢出率最低的，但其能對(duì)視神經(jīng)和顱內(nèi)病變提供了解剖形態(tài)學(xué)依據(jù)，這對(duì)于RN的診斷有著不可替代的作用。VEP對(duì)于RN患者檢查的陽性率為72.55%，體現(xiàn)了VEP對(duì)視路及視神經(jīng)病變的高靈敏度，峰時(shí)延遲代表視神經(jīng)通路的傳導(dǎo)異常，而振幅降低則代表視神經(jīng)軸索變性或壞死，從表2數(shù)據(jù)看出，RN組的P100波、P2波峰時(shí)均相對(duì)正常組延遲，振幅均相對(duì)正常組下降，表明P100波、P2波峰時(shí)及振幅對(duì)于評(píng)估視路病變和視神經(jīng)功能有重要作用[14]。視野檢查對(duì)于RN患者檢查的陽性率為88.23%，但因其受患者配合程度，理解能力、視疲勞等主觀因素的影響，可能存在一定概率的假陽性，從表2數(shù)據(jù)看出，RN組的視野平均缺損顯著多于正常組，表明MD是RN的敏感指標(biāo)，對(duì)于RN的診斷有重要的參考價(jià)值。從表3、4、5的數(shù)據(jù)看出，雖然三種方法的檢查結(jié)果兩兩比較一致性不明顯，但只要將其中兩種檢查方法聯(lián)合檢測均可以顯著降低RN的漏診率，提高RN的陽性檢出率。本研究的不足之處是納入的樣本量相對(duì)較少，RN對(duì)這三種檢查的作用機(jī)制尚未明確，需要通過擴(kuò)大樣本量及對(duì)患者更長時(shí)間的隨訪來對(duì)RN做進(jìn)一步的研究。

綜上所述，MRI、VEP、視野檢查對(duì)于RN的診斷各有優(yōu)勢(shì)，也各有相應(yīng)的不足，三者相輔相成，把三者結(jié)合起來能夠?qū)N的病變及視功能損害程度進(jìn)行有效評(píng)估[15]，對(duì)后續(xù)的治療具有重要的指導(dǎo)意義。