李慧，王曉敏，張明潔，王夢君，張俊杰，陳德尚

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，安徽 蚌埠 233004)

真菌性鼻竇炎在鼻科是一種較常見性疾病。當(dāng)代社會人們的體能運動減少、生活方式改變，抗菌素的廣泛應(yīng)用及糖尿病和免疫系統(tǒng)疾病的發(fā)病增多，其發(fā)病率呈升高趨勢。有文獻(xiàn)報道真菌性鼻竇炎在慢性鼻竇炎中的診斷率為4%～13%[1]。真菌球性上頜竇炎又是真菌性鼻竇炎中最常見的類型。為了更好地了解真菌球性上頜竇炎的臨床特征和診療特點，提高其療效。本文對2019年1月—2020年6月收治的經(jīng)病理學(xué)確診的49例真菌球性上頜竇炎進(jìn)行回顧分析?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2020年6月收治的49例真菌球性上頜竇炎患者。其中男14例，女35例；年齡29～85歲,平均年齡48.8歲。病程數(shù)天至20年不等。伴有基礎(chǔ)疾病如下：高血壓10例、冠心病2例、糖尿病15例、腦梗塞11例、頭頸部惡性腫瘤8例。所有患者均經(jīng)手術(shù)治療，術(shù)后病理確診為真菌性上頜竇炎。術(shù)前行鼻部?？茩z查、鼻內(nèi)鏡、鼻竇CT、部分患者行MRI檢查、變應(yīng)原實驗室檢查及常規(guī)檢查等。收集患者的鼻癢、鼻涕、鼻塞、噴嚏等臨床癥狀資料、鼻內(nèi)鏡體征檢查、實驗室檢查和影像及病理等結(jié)果并進(jìn)行總結(jié)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)治療 所有患者均采取全身麻醉，首先行鼻腔中鼻道處理，如同側(cè)鼻中隔偏曲影響通氣或手術(shù)操作同期行鼻中隔偏曲矯正手術(shù)，中鼻道息肉者行息肉摘除。當(dāng)病變局限于上頜竇自然口和后外側(cè)壁時行上頜竇開放手術(shù)。先行去除鉤突，開放上頜竇口并擴(kuò)大至直徑約為2.0 cm，70°鼻內(nèi)鏡下帶角度的動力系統(tǒng)清除竇腔病變；對于病變位于上頜竇前內(nèi)下壁時在其自然竇口開放的基礎(chǔ)上加改良淚前隱窩入路徹底清除病變后用生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)腔至未發(fā)現(xiàn)病變；對于合并前篩炎癥患者同時開放前篩氣房。術(shù)畢，竇腔納西棉填塞，鼻腔必要時以膨脹海綿填塞。取出組織均送病理檢查。

1.2.2 藥物治療 術(shù)后均給予抗生素藥物應(yīng)用以預(yù)防感染,術(shù)后2～3 d將鼻腔填塞物取出。所有患者僅鼻腔局部給予一線糖皮質(zhì)激素治療未予全身激素治療，必要時加用抗白三烯和抗組胺等輔助治療；給予含藿膽片的生理鹽水沖洗液清除鼻腔可能殘留真菌同時減輕水腫及抗炎等作用；出院后每天沖洗鼻腔，同時第1～2周每周各清理1次，第4周再清理1次，第2月始每月復(fù)查1次鼻內(nèi)鏡至術(shù)后12個月。

2 結(jié)果

按照49例真菌球性上頜竇炎患者的臨床資料分析，有以下4種臨床特征：單純型、無癥狀型、合并鼻息肉型、合并變應(yīng)性鼻炎型。具體數(shù)據(jù)見表1。所有患者術(shù)前均行鼻內(nèi)鏡檢查，部分患者鼻內(nèi)鏡檢查提示鉤突肥大息肉樣變，同側(cè)鼻中隔偏曲，中鼻道息肉樣新生物及鼻腔干酪樣及膿性分泌物。見表2。所有患者病理通過蘇木精-伊紅染色(HE)，真菌菌團(tuán)鏡下表現(xiàn)為真菌菌絲及壞死物組織，結(jié)果為真菌性鼻竇炎。真菌球性上頜竇炎典型圖片見圖1。

圖1 真菌球性上頜竇炎典型圖片 a：鼻竇冠狀位CT，上頜竇腔軟組織影內(nèi)可見斑塊狀高密度影；b：鼻竇水平位CT，上頜竇病變內(nèi)可見斑塊狀較高密度影，伴前壁、后外側(cè)壁其骨質(zhì)增生；c：合并鼻息肉型，除去中鼻道息肉見干酪樣物從上頜竇口流出；d：改良淚前隱窩入路內(nèi)見真菌團(tuán)塊；e：上頜竇自然口內(nèi)見真菌團(tuán)塊；f：合并變應(yīng)性鼻炎型，吸引器所指受累上頜竇內(nèi)高度水腫呈息肉樣變黏膜；g：經(jīng)淚前隱窩去除病變術(shù)后情況；h：內(nèi)鏡經(jīng)淚前隱窩和吸引器經(jīng)上頜竇自然口見術(shù)后情況；i：真菌病變?nèi)コ髷U(kuò)大上頜竇自然口；j：術(shù)后病理見大量真菌菌絲 (HE ×400)；k：術(shù)后1個月復(fù)查提示上頜竇內(nèi)黏膜水腫；l：術(shù)后3個月復(fù)查內(nèi)鏡竇口黏膜光滑，竇內(nèi)黏膜光滑

表1 49例真菌球性上頜竇炎患者一般資料 (例)

表2 49例真菌球性上頜竇炎患者體征分布 (例)

2.1 單純型

此型患者共21例(42.86%)，占4種類型的主要部分。其中男7例，女14例；年齡29～78歲，平均年齡48.19 歲。其主要癥狀表現(xiàn)為患側(cè)頭痛(15/21)、膿涕(14/21)、晨起伴有涕中帶血或回吸涕血(9/21)；次要癥狀為鼻塞(8/21)，鼻腔異味(4/21)。鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔膿性分泌物(14/21)，中鼻道上頜竇自然口處易碎干酪樣物(15/21)，鉤突肥大腫脹(11/21)，鼻中隔同側(cè)偏曲(3/21)。鼻竇CT檢查提示上頜竇竇腔軟組織影，中央有結(jié)節(jié)狀鈣化團(tuán)塊、點狀鈣化灶或者絮狀鈣化灶，其近上頜竇自然口內(nèi)側(cè)壁處骨質(zhì)破壞、吸收，有時后外側(cè)竇壁骨質(zhì)增生，CT發(fā)現(xiàn)左側(cè)上頜竇病變13例，右側(cè)上頜竇病變8例。此型真菌球性上頜竇炎的治療以通暢引流為主要目的。主要方法為手術(shù)：擴(kuò)大中鼻道開放上頜竇竇口并充分清除病灶。術(shù)后給予含中成藥藿膽片鼻腔沖洗治療1～3個月，當(dāng)竇口黏膜腫脹明顯且加重時給予鼻噴激素局部治療，促進(jìn)周圍黏膜上皮化使其功能恢復(fù)，術(shù)后隨訪2例復(fù)發(fā)，行修正性手術(shù)治療。

2.2 無癥狀型

此類型患者共15例(30.61%)，占真菌球性上頜竇炎的第2位，其中男2例，女13例；年齡29～85歲，平均年齡48.67歲?；颊叨酂o明顯臨床癥狀，體檢或其他疾病復(fù)查發(fā)現(xiàn)。本研究患者中行體檢頭顱CT發(fā)現(xiàn)7例(7/15)，頭頸部惡性腫瘤患者復(fù)查體檢發(fā)現(xiàn)8例(8/15)，有部分患者有骨質(zhì)吸收明顯行MRI檢查。鼻內(nèi)鏡檢查中鼻道上頜竇口處隆起(5/15)，鉤突肥大、腫脹(5/15)，鼻竇CT檢查同單純型，CT發(fā)現(xiàn)左側(cè)上頜竇病變7例，右側(cè)上頜竇病變8例。此型真菌球性上頜竇炎的治療手術(shù)開放保持上頜竇通暢，含中成藥藿膽片鼻腔沖洗治療至少1個月，防止上頜竇口瘢痕增生、竇口狹窄，術(shù)后隨訪2例復(fù)發(fā)，行修正性手術(shù)治療。

2.3 合并鼻息肉型

此型患者共8例(16.33%)，占真菌球性上頜竇炎的第3位。其中男2例，女6例；年齡29～79歲，平均年齡49.38歲。其主要臨床癥狀為患側(cè)鼻塞(6/8)、黏膿涕或鼻涕倒流(5/8)，次要癥狀為頭痛、頭暈(4/8)、嗅覺減退(3/8)，晨起伴有涕中帶血或回吸涕血(2/8)，鼻腔異味(2/8)，鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔見息肉樣新生物伴有或不伴有膿性分泌物(6/8)，中鼻道見息肉樣新生物伴有或不伴干酪樣物(8/8)，鉤突肥大、息肉(6/8)，鼻中隔同側(cè)偏曲(1/8)。鼻竇CT檢查除同單純型外加中鼻道軟組織影考慮息肉，CT發(fā)現(xiàn)左側(cè)上頜竇病變5例，右側(cè)上頜竇病變3例。此型真菌球性上頜竇炎的治療以藥物+手術(shù)為主要方法。手術(shù)切除鼻息肉同時擴(kuò)大開放受累鼻竇及上頜竇竇口充分清除病灶。術(shù)中所見鼻道竇口復(fù)合體被息肉樣新生物阻塞(圖1c)，竇口周圍可見黏膜高度水腫，同時伴有上頜竇腔內(nèi)真菌球團(tuán)塊。其病理特點：急慢性炎癥伴鼻息肉形成，間質(zhì)可見炎性細(xì)胞浸潤。圍手術(shù)期的治療和慢性鼻竇炎的治療方式相同。術(shù)后同時給予含中成藥藿膽片鼻腔沖洗治療1～3個月，減輕黏膜炎癥反應(yīng)、促進(jìn)其上皮化從而減少復(fù)發(fā)。術(shù)后隨訪1例復(fù)發(fā)，行修正性手術(shù)治療。

2.4 合并變應(yīng)性鼻炎型

此型患者共5例(10.20%)，占真菌球性上頜竇炎的第4位。其中男3例，女2例；年齡32～72歲，平均年齡51.0歲。晨起伴有涕中帶血或回吸涕血(3/5)；其次要癥狀為鼻塞(2/5)，同時伴噴嚏、清涕、鼻癢感等AR癥狀。鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔大量水性分泌物(5/5)，中鼻道上頜竇口處隆起(2/5)，鉤突肥大腫脹(4/5)，鼻中隔同側(cè)偏曲(1/5)。其實驗室檢查結(jié)果：皮膚點刺試驗(+)，變應(yīng)原為塵螨(3例)，艾蒿等植物類變應(yīng)原(1例)，食物等變應(yīng)原(1例)，但真菌類變應(yīng)原(-)，且血清總IgE升高。鼻竇CT檢查同單純型，CT發(fā)現(xiàn)左側(cè)上頜竇病變2例，右側(cè)上頜竇病變3例。此型真菌球性上頜竇炎的治療除按變應(yīng)性鼻炎治療同時手術(shù)擴(kuò)大開放上頜竇竇口并充分清除病灶。術(shù)中可見上頜竇內(nèi)明顯黏膜水腫(圖1f)腫脹息肉樣改變。術(shù)后給予抗組胺類藥物聯(lián)合應(yīng)用，必要時短期口服激素治療，術(shù)后還需給予含中成藥鼻腔沖洗治療1～3個月。術(shù)后AR緩解但需長期隨訪防止黏膜腫脹至復(fù)發(fā)。本組術(shù)后隨訪1例復(fù)發(fā)，再行修正性手術(shù)治療。

3 討論

真菌性鼻竇炎為耳鼻咽喉科頭頸外科常見一種特異性感染性疾病，約占鼻竇炎的15%～30%，不同氣候地區(qū)發(fā)病率有其差異，通常濕熱地區(qū)發(fā)病率較高[2]。近年來由于體檢工作普及開展及惡性腫瘤發(fā)病的增加使真菌性鼻竇炎發(fā)現(xiàn)率提高，故此要提高對該疾病的認(rèn)識。其按真菌的毒力強(qiáng)弱分侵襲性真菌性鼻竇炎和非侵襲性真菌性鼻竇炎；非侵襲性真菌性鼻竇炎又分真菌球性鼻竇炎和變應(yīng)性真菌性鼻竇炎，其中前者又以真菌性上頜竇炎最常見，是最常見的一種類型。真菌是條件致病菌，因其長期生長在正常人體鼻腔、鼻竇而沒有任何癥狀，當(dāng)出現(xiàn)抵抗力下降或病變導(dǎo)致鼻腔、鼻竇引流障礙或抗生素不當(dāng)應(yīng)用等情況發(fā)生導(dǎo)致真菌感染[3]。有文獻(xiàn)報道真菌球性鼻竇炎與鼻腔解剖結(jié)構(gòu)變異相關(guān)，但鼻中隔偏曲與其并無顯著相關(guān)[4]，本研究病例中同側(cè)偏曲只占5例(10.2%)，與文獻(xiàn)一致。

真菌球性上頜竇炎與慢性鼻竇炎的常見臨床表現(xiàn)相似，區(qū)別在于鼻腔異味、涕中帶血和頭痛較后者多見，對患者的生活質(zhì)量造成了很大影響。有文獻(xiàn)報道[5]13%～20%真菌性上頜竇炎的患者無臨床癥狀，僅體檢或其他疾病檢查時發(fā)現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)此型患者共有15例(30.6%)，高于文獻(xiàn)報道，但體檢發(fā)現(xiàn)7例(14.3%)，與文獻(xiàn)報道相一致；頭頸部惡性腫瘤患者治療后復(fù)查發(fā)現(xiàn)8例(8/15)。本研究中男14例，女35例，男∶女比例為0.4∶1，年齡29～85歲,平均年齡48.8歲。未發(fā)現(xiàn)兒童患者，與以往報道相似[6]。由于真菌的培養(yǎng)有限，因鼻竇CT的特異表現(xiàn)故對于真菌球性上頜竇炎的診斷主要基于患者的臨床癥狀、體征及鼻竇CT檢查，MRI不應(yīng)為首先。

臨床上遇到單側(cè)頭痛，膿涕、涕血及鼻腔異味患者結(jié)合鼻內(nèi)鏡檢查見中鼻道黏膜腫脹，鉤突腫脹、肥大，鼻中隔同側(cè)偏曲，中鼻道見膿性分泌物及干酪樣物，鼻腔的分泌物(表2)，考慮鼻竇炎時需行CT檢查。鼻竇CT在臨床上作為一種常用的無創(chuàng)診斷技術(shù)，CT出現(xiàn)竇腔軟組織影，中央有結(jié)節(jié)狀鈣化團(tuán)塊、點狀鈣化灶或者絮狀鈣化灶，其近上頜竇自然口內(nèi)側(cè)壁處骨質(zhì)破壞、吸收是真菌球型上頜竇炎的重要影像學(xué)特點，其中CT可檢出單側(cè)鼻竇腔病變內(nèi)鈣化，顯著提高真菌性鼻竇炎檢出率[7]。真菌球在MRI檢查時T1WI表現(xiàn)低或等信號，T2WI表現(xiàn)較低甚至無信號，增強(qiáng)時無強(qiáng)化；當(dāng)周圍黏膜出現(xiàn)炎癥時T1WI為中等信號，T2WI為高信號，強(qiáng)化明顯[8]。當(dāng)CT診斷有疑問時建議MRI檢查，排除其他疾病。

通過對患者的臨床癥狀、體征、影像和實驗室檢查及治療特點，本研究將真菌球性上頜竇炎的分為單純型、無癥狀型、合并鼻息肉型、合并變應(yīng)性鼻炎型等4種類型。按照不同的臨床特點進(jìn)行不同的治療，通過這種個體化治療實現(xiàn)精準(zhǔn)治療從而減少術(shù)后復(fù)發(fā)，改善預(yù)后為目的。各種類型的真菌球性上頜竇炎治療，手術(shù)治療是其關(guān)鍵核心環(huán)節(jié)，尤其是內(nèi)鏡手術(shù)[9]，而非局部或全身應(yīng)用真菌藥物。

根據(jù)病變部位和炎癥黏膜病變的嚴(yán)重程度分型確定手術(shù)方式和圍手術(shù)期及術(shù)后治療方案[10]。術(shù)后抗組胺類藥物應(yīng)用，甚至短期口服激素治療，術(shù)后同變應(yīng)性鼻炎藥物的治療和鼻腔沖洗。術(shù)后變應(yīng)性鼻炎緩解但需長期隨訪防止黏膜腫脹至復(fù)發(fā)。筆者結(jié)合患者影像特點采取2種手術(shù)入路：①經(jīng)上頜竇自然竇口徑路：開放上頜竇自然口結(jié)合70°內(nèi)鏡能觀察到上頜竇的后外側(cè)壁、頂壁及內(nèi)側(cè)壁；②改良淚前隱窩入路[11-12]：對于上頜竇的前下壁及齒槽窩處的病變經(jīng)頜竇自然口不能發(fā)現(xiàn)的盲區(qū)結(jié)合內(nèi)切角度刀頭及吸引器能處理到以上所見的病變區(qū)域，保留下鼻甲骨也可獲得良好的術(shù)野，較傳統(tǒng)淚前隱窩入路有利于病變的完全切除同時減少出血和創(chuàng)傷。

我們的研究發(fā)現(xiàn)以往無癥狀型患者除了健康體檢外對于頭頸部惡性腫瘤患者的檢查發(fā)現(xiàn)較高(8/15)，腫瘤致機(jī)體免疫力下降而利于真菌生長，我們曾經(jīng)有過研究鼻咽癌放療后較高的鼻竇炎發(fā)生[13]。真菌球性上頜竇炎合并變應(yīng)性鼻炎型患者在發(fā)病機(jī)理上與變應(yīng)性真菌性鼻竇炎的共同之處是外周血總IgE均升高，但后者復(fù)雜，目前病因未明[14]外周血嗜酸粒細(xì)胞升高，本研究結(jié)果示真菌球性上頜竇炎合并變應(yīng)性鼻炎型的患者外周血嗜酸粒細(xì)胞水平基本正常。另外，鼻內(nèi)鏡下實施手術(shù)除徹底清除病變之外可以預(yù)防竇口狹窄等并發(fā)癥,防止真菌性上頜竇炎的復(fù)發(fā)。所有患者術(shù)中術(shù)后給予含生理鹽水的中成藥藿膽片沖洗1～3個月，因生理鹽水有利于減少術(shù)后腔結(jié)痂形成，促進(jìn)分泌物的及時排出[15]，藿膽片主要成分是由藿香提取和豬膽粉組成，因此具有消腫和抗炎的機(jī)理[16]。本研究單純型術(shù)后隨訪2例復(fù)發(fā)；無癥狀型術(shù)后隨訪2例復(fù)發(fā)；合并鼻息肉型術(shù)后隨訪1例復(fù)發(fā)；合并變應(yīng)性鼻炎型1例復(fù)發(fā)。所有復(fù)發(fā)病例由于患者術(shù)后黏膜恢復(fù)時間長竇口變小阻塞我們再行修正性手術(shù)治療隨訪后未再復(fù)發(fā)。

總之，本研究基于真菌球性上頜竇炎的不同臨床表現(xiàn)進(jìn)行分型提出了不同治療的側(cè)重點，有利于精準(zhǔn)治療；鼻內(nèi)鏡下不同手術(shù)入路可以減少術(shù)后復(fù)發(fā)，改善預(yù)后，較好地提高患者治療效果，值得推廣使用。