曾莉萍 李倩茜 楊 欣 何光祥 林恵仙

(1 大理大學(xué)護(hù)理學(xué)院，云南省大理市 671003；2 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，四川省瀘州市 646000；3 云南省第三人民醫(yī)院護(hù)理部，云南省昆明市 650011)

腦卒中是臨床常見的急性腦血管疾病，其致殘率較高[1]。流行病學(xué)研究顯示，約有40%以上的腦卒中患者生活無法自理，80%以上的患者需要家屬照護(hù)[2]，因此在腦卒中患者的康復(fù)過程中，照顧者起到至關(guān)重要的作用。但部分腦卒中患者存在多種并發(fā)癥，生活基本能力喪失，需要照顧者付出巨大的精力與體力進(jìn)行照顧，且患者的康復(fù)期較長(zhǎng)，照顧者的照顧負(fù)擔(dān)較重，這容易導(dǎo)致照顧者產(chǎn)生負(fù)性情緒，并采用消極的方式進(jìn)行應(yīng)對(duì)。心理韌性是積極心理學(xué)的主要范疇，是個(gè)體特征或能力與環(huán)境的動(dòng)態(tài)交互而快速從危險(xiǎn)和壓力中恢復(fù)的能力和特征，國外研究顯示通過認(rèn)知行為療法、正念療法等方法提升患者或照顧者的心理韌性有利于改善其心理狀況[3]。接納與承諾療法(acceptance and commitment therapy,ACT)是典型的現(xiàn)代認(rèn)知行為療法，臨床研究顯示將ACT應(yīng)用于慢性疼痛、癌癥和糖尿病等患者，可以減輕患者的心理痛苦[4-5]。但ACT在首發(fā)腦卒中患者照顧者人群中應(yīng)用的相關(guān)研究報(bào)告較少?；诖?，本研究探討ACT對(duì)首發(fā)腦卒中患者照顧者心理韌性的影響，現(xiàn)報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1月至2020年12月在瀘州市某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)外科住院的80例首發(fā)腦卒中患者的照顧者(共80名)作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)頭顱MRI或CT確診且為首發(fā)腦卒中；(2)患者格拉斯哥昏迷評(píng)分≤7分，生活自理評(píng)定能力評(píng)分≤60分，為中度依賴以上，住院時(shí)間超過7 d，病情趨于穩(wěn)定；(3)照顧者為患者家庭成員,承擔(dān)主要照顧工作；(4)照顧者可理解調(diào)查問卷內(nèi)容并能獨(dú)立完成問卷；(5)照顧者年齡>18歲，并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦卒中患者合并其他惡性疾病而不能自理；(2)照顧者存在溝通及認(rèn)知障礙；(3)照顧者中途退出。按照隨機(jī)數(shù)字表法將80名照顧者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各40例。試驗(yàn)組中男性23例、女性17例，年齡36～67(49.55±6.73)歲。對(duì)照組中男性21例、女性19例，年齡38～61(47.58±5.75)歲。本研究經(jīng)西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意，兩組照顧者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 80例腦卒中患者均接受常規(guī)治療，包括控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等，對(duì)有手術(shù)指征的患者實(shí)施精準(zhǔn)外科手術(shù)[7]。于患者入院后第7天(干預(yù)前)，對(duì)主要照顧者進(jìn)行第1次問卷調(diào)查。入院第14天實(shí)施心理干預(yù)，在干預(yù)過程中，若患者出院，選擇電話隨訪干預(yù)。干預(yù)4周后(干預(yù)后)，進(jìn)行第2次問卷調(diào)查。

1.2.1 對(duì)照組：采用常規(guī)心理干預(yù)措施，例如護(hù)理人員對(duì)照顧者進(jìn)行常規(guī)心理疏導(dǎo)，耐心解答其在日常照護(hù)過程中存在的疑惑等，對(duì)情緒低落的照顧者進(jìn)行心理安慰，指導(dǎo)其放松心情。

1.2.2 試驗(yàn)組：在常規(guī)心理干預(yù)的基礎(chǔ)上實(shí)施ACT干預(yù)。首先組建以神經(jīng)外科護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，6名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)師為組員的護(hù)理干預(yù)小組。小組成員對(duì)腦卒中日常護(hù)理有較深的認(rèn)識(shí)和理解，具備良好的表達(dá)能力與溝通能力；小組成員實(shí)施干預(yù)前均接受ACT相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)且考核通過。干預(yù)方式為護(hù)理人員與照顧者一對(duì)一溝通模式，單次干預(yù)時(shí)長(zhǎng)30 min，2～3次/周。(1)接納。護(hù)理人員告知照顧者，接納不僅僅只是容忍，而是對(duì)親人患病這一事件的積極而非評(píng)判性接納；告知照顧者應(yīng)當(dāng)以接納的心態(tài)，為痛苦的感受與不良情緒留有空間，不去刻意抗拒與逃避，將其視為一種客體去接受與觀察，改變可以改變的，接納不可改變的，用一種積極而開放的態(tài)度去擁抱各種體驗(yàn)。(2)認(rèn)知解離。護(hù)理人員應(yīng)耐心幫助照顧者從自我思維與意象中分離出來，引導(dǎo)其客觀注視自身的思想活動(dòng)，不去理會(huì)思想的深刻內(nèi)涵，而只是將其視為語言和文字，告知照顧者不應(yīng)受到思想所控制，與自己的各種念頭想象和記憶保持距離。(3)體驗(yàn)當(dāng)下。護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)照顧者更多地關(guān)注當(dāng)下所發(fā)生的事情，但不做刻意評(píng)價(jià)，指導(dǎo)其接受當(dāng)下；同時(shí)幫助照顧者淡化悲觀、焦慮等情緒，體驗(yàn)當(dāng)下，感受來自身邊人的關(guān)心，提高自身的接納程度和心理韌性。(4)以自我為背景的覺察。痛苦和負(fù)面情緒會(huì)在自我作為概念化對(duì)象時(shí)得到放大，護(hù)理人員應(yīng)幫助照顧者接納親人發(fā)生腦卒中的現(xiàn)實(shí)，積極面對(duì)。(5)明確價(jià)值觀。護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)照顧者以樂觀積極的態(tài)度面對(duì)生活，告知照顧者隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腦卒中后遺癥可以通過后期的康復(fù)治療逐步恢復(fù)，讓照顧者保持信心，調(diào)整好心態(tài)，積極參與照顧。(6)承諾行動(dòng)。護(hù)理人員幫助照顧者明確自我價(jià)值，讓其幫助患者樹立疾病治療的信心，與照顧者共同制定合適的計(jì)劃，幫助照顧者解決照護(hù)過程中遇到的困難。兩組均干預(yù)4周，收集干預(yù)前和干預(yù)4周后的相應(yīng)觀察指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心理韌性：采用于肖楠等[8]譯制的中文版Connor-Davidson心理彈性量表(Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RISC)對(duì)照顧者進(jìn)行測(cè)評(píng)，該量表包括堅(jiān)韌(13條目)、樂觀(4條目)、自強(qiáng)(8條目)3個(gè)維度，共計(jì)25個(gè)條目，每個(gè)條目采用0～4分級(jí)計(jì)分，0分為從不、1分為很少、2分為有時(shí)、3分為經(jīng)常、4分為幾乎總是，量表總分為100分，分量表得分為各分量表對(duì)應(yīng)條目得分，得分越高表示心理韌性越強(qiáng)。

1.3.2 照顧者負(fù)擔(dān)：采用王烈等[9]譯制的中文版Zarit護(hù)理者負(fù)擔(dān)量表—照顧者負(fù)擔(dān)量表進(jìn)行測(cè)評(píng)，該量表包括角色負(fù)擔(dān)(10條目)、個(gè)人負(fù)擔(dān)(12條目)兩個(gè)維度，共計(jì)22個(gè)條目，每個(gè)條目采用0～4分級(jí)計(jì)分，0分為從不、1分為很少、2分為有時(shí)、3分為經(jīng)常、4分為幾乎總是，總分為88分，照顧者負(fù)擔(dān)與得分呈正相關(guān)。

1.3.3 應(yīng)對(duì)方式：采用簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問卷(Simplified Coping Style Questionnaire，SCSQ)[10]進(jìn)行測(cè)評(píng)，該問卷包括積極應(yīng)對(duì)(12條目)與消極應(yīng)對(duì)(8條目)兩個(gè)維度，共計(jì)20個(gè)條目，每個(gè)條目采用0～3分級(jí)計(jì)分，0分為不采取、1分為偶爾采取、2分為有時(shí)采取、3分為經(jīng)常采取，量表總分為60分，分?jǐn)?shù)越高表示越傾向于選擇該應(yīng)對(duì)方式。

1.3.4 心理狀況：采用焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)[11]對(duì)照顧者的焦慮狀況進(jìn)行測(cè)評(píng)，該量表包括20個(gè)條目，每個(gè)條目1～4分，將各條目得分相加得到粗分，量表得分為粗分×1.25，總分為100分。以50分為標(biāo)準(zhǔn)分，分為無焦慮(<50分)、輕度焦慮(50～59分)、中度焦慮(60～69分)，重度焦慮(>69分)。采用抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)[12]對(duì)照顧者的抑郁狀況進(jìn)行測(cè)評(píng)，該量表包括20個(gè)條目，每個(gè)條目1～4分，各條目得分相加得到粗分，量表得分為粗分×1.25，總分為100分。以53分為標(biāo)準(zhǔn)分，分為無抑郁(<53分)、輕度抑郁(53～62分)、中度抑郁(63～72分)、重度抑郁(>72分)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究數(shù)據(jù)經(jīng)雙人復(fù)核后錄入數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組干預(yù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組照顧者的心理韌性比較 干預(yù)前，兩組照顧者的CD-RISC各維度得分及總分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)4周后，兩組照顧者CD-RISC各維度評(píng)分及總分均高于干預(yù)前(P<0.05)，且試驗(yàn)組的評(píng)分均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組照顧者CD-RISC評(píng)分的比較(x±s,分)

組別n自強(qiáng)干預(yù)前干預(yù)后t值P值總分干預(yù)前干預(yù)后t值P值試驗(yàn)組4020.98±2.6727.49±1.7812.831<0.00157.48±6.8182.08±5.6817.545<0.001對(duì)照組4021.35±2.5524.59±1.946.396<0.00158.62±5.9572.35±4.0413.148<0.001 t值0.6346.9660.7948.831P值0.528<0.0010.428<0.001

2.2 兩組照顧者的照顧負(fù)擔(dān)比較 干預(yù)前，兩組照顧者角色負(fù)擔(dān)、個(gè)人負(fù)擔(dān)評(píng)分及總分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)4周后，兩組照顧者角色負(fù)擔(dān)、個(gè)人負(fù)擔(dān)評(píng)分及總分均較治療前降低，且試驗(yàn)組的評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組照顧者照顧負(fù)擔(dān)量表評(píng)分的比較(x±s,分)

2.3 兩組照顧者的應(yīng)對(duì)方式比較 干預(yù)前，兩組照顧者積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)4周后，試驗(yàn)組積極應(yīng)對(duì)評(píng)分高于對(duì)照組及干預(yù)前，消極應(yīng)對(duì)評(píng)分低于對(duì)照組及干預(yù)前(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組照顧者SCSQ評(píng)分的比較(x±s，分)

2.4 兩組照顧者焦慮和抑郁情緒的比較 干預(yù)前，兩組照顧者SAS和SDS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)4周后，兩組照顧者SAS和SDS評(píng)分均低于干預(yù)前，且試驗(yàn)組的評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組照顧者SAS和SDS評(píng)分的比較(x±s,分)

3 討 論

腦卒中發(fā)病較為突然，且致殘率較高。家屬首次面對(duì)親人發(fā)生腦卒中會(huì)感到驚慌失措，作為照顧者其社會(huì)角色也隨之發(fā)生變化，正常的工作生活被打破，并且為給患者提供持續(xù)性的照護(hù)以幫助其進(jìn)行后期康復(fù)，照顧者需要了解腦卒中相關(guān)知識(shí)及護(hù)理技能，這都在無形中給照顧者造成身心負(fù)擔(dān)[13]。有研究顯示，絕大多數(shù)的腦卒中照顧者存在較為嚴(yán)重的照顧者負(fù)擔(dān)[14]，高達(dá)60%以上的腦卒中照顧者存在焦慮和抑郁情緒[15]。心理韌性是個(gè)體對(duì)負(fù)性情緒的適應(yīng)能力，心理韌性水平較高者會(huì)積極地利用自身優(yōu)勢(shì)解決困境從而恢復(fù)至正常狀態(tài)。因此，采取行之有效的措施來提升首發(fā)腦卒中患者的照顧者心理韌性水平，改善負(fù)性情緒，顯得尤為重要。

ACT是基于功能語境主義和關(guān)系框架理論的現(xiàn)代認(rèn)知行為療法，也是使個(gè)體接受負(fù)性體驗(yàn)，專注于有意義的生活，提高心理靈活性，從而減輕痛苦的干預(yù)方法[15]。近年來，ACT在護(hù)理領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，其能有效改善各類疾病患者和照顧者的生理及心理狀態(tài)[16-17]。王志平等[18]的研究表明，采用ACT進(jìn)行干預(yù)，可緩解腦癱患兒父母的焦慮和抑郁情緒，提高其養(yǎng)育心理靈活性，降低患兒的行為問題。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)4周后，試驗(yàn)組照顧者CD-RISC各維度得分及總分、積極應(yīng)對(duì)評(píng)分均高于干預(yù)前及對(duì)照組(P<0.05)，角色負(fù)擔(dān)和個(gè)人負(fù)擔(dān)評(píng)分、消極應(yīng)對(duì)評(píng)分、SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均較干預(yù)前及對(duì)照組降低(均P<0.05)。這提示ACT可以提高照顧者的心理韌性、緩解照顧負(fù)擔(dān)感和焦慮抑郁情緒，使其以更積極的態(tài)度應(yīng)對(duì)照顧工作。原因可能是ACT可以引導(dǎo)首發(fā)腦卒中患者的照顧者以開放的態(tài)度接納當(dāng)下積極或消極的體驗(yàn)，使照顧者對(duì)于親人罹患腦卒中及提供照護(hù)這些現(xiàn)實(shí)不再抵觸或逃避，而是將事件作為客觀的存在去觀察與接納。由于照顧者更多地關(guān)注當(dāng)下的體驗(yàn)，對(duì)周圍環(huán)境的變化有了更高的敏銳性，并可以有效應(yīng)對(duì)環(huán)境刺激，進(jìn)而提升心理韌性。當(dāng)照顧者對(duì)外界事物抱有開放與接納的態(tài)度時(shí)則可以認(rèn)清自我價(jià)值，緩解心理壓力。通過對(duì)價(jià)值觀的反思，照顧者可以更加明確人生方向，從而采取更為積極的應(yīng)對(duì)方式對(duì)待日常照護(hù)及生活。

綜上所述，采用ACT對(duì)首發(fā)腦卒中患者的照顧者進(jìn)行干預(yù)，可以提高照顧者的心理韌性，減輕照顧者的照顧負(fù)擔(dān)和負(fù)性情緒，使其以更加積極的心態(tài)應(yīng)對(duì)疾病給家庭帶來的挑戰(zhàn)，進(jìn)而為腦卒中患者的康復(fù)提供更多的支持。但本研究也存在不足，如研究的范圍較為局限，并且樣本量偏小。今后可擴(kuò)大樣本量并采取多中心研究以驗(yàn)證結(jié)果。