黃宇璐 王 珊 李萬(wàn)昌 暨文超

(梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院1 科教科，3 黨辦，4 信息科，廣西梧州市 543002；2 梧州市衛(wèi)生健康委員會(huì)體制改革科，廣西梧州市 543002)

【提要】 三級(jí)醫(yī)院擁有專業(yè)的師資隊(duì)伍，較為完善的臨床、教學(xué)、科研體系，依托三級(jí)醫(yī)院牽頭的醫(yī)療聯(lián)合體建立“教育共同體”，對(duì)于培養(yǎng)合格的全科醫(yī)師具有重要的意義。本研究總結(jié)了某市全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的建設(shè)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從實(shí)行統(tǒng)一法人治理結(jié)構(gòu)、建設(shè)全科醫(yī)學(xué)科共建共管共責(zé)機(jī)制、統(tǒng)一教學(xué)管理機(jī)制、統(tǒng)一教學(xué)資源管理、統(tǒng)一教學(xué)督導(dǎo)機(jī)制、統(tǒng)一教學(xué)績(jī)效考核等方面闡述了“教育共同體”模式下實(shí)施全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)同質(zhì)化管理的經(jīng)驗(yàn)優(yōu)勢(shì)，為培養(yǎng)同質(zhì)化的全科醫(yī)生提供思路。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱“住培”)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的重要組成部分，對(duì)提高我國(guó)各級(jí)醫(yī)院的住院醫(yī)師醫(yī)療水平及醫(yī)師同質(zhì)化起著重要的作用[1]。同質(zhì)化是衡量住培質(zhì)量的核心指標(biāo)，也是我國(guó)住培建設(shè)工作的基本要求，培訓(xùn)基地與協(xié)同基地同質(zhì)化管理是目前醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的研究熱點(diǎn)。近年來(lái)，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，國(guó)家高度重視全科醫(yī)學(xué)發(fā)展，建立健全全科醫(yī)生培訓(xùn)制度成為了關(guān)鍵，優(yōu)質(zhì)的住培體制可為“強(qiáng)基層”提供有力的人才支撐[2]。

醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)聯(lián)體)是指縱向或橫向地將一定區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合起來(lái)，組成服務(wù)、責(zé)任、利益、管理的共同體[3]。為更好地發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體在全科專業(yè)住培同質(zhì)化管理的作用，本文根據(jù)某市全科專業(yè)住培基地近年來(lái)的建設(shè)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出以下幾點(diǎn)思考和建議，旨在通過(guò)同質(zhì)化教育進(jìn)一步推動(dòng)全科專業(yè)住培質(zhì)量保障體系的完善，從而為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)全科專業(yè)住培的同質(zhì)化管理提供借鑒。

1 加快建設(shè)教育共同體

由于醫(yī)療服務(wù)能力薄弱、實(shí)踐基地的建設(shè)及師資隊(duì)伍培養(yǎng)不完善等，作為全科專業(yè)基層實(shí)踐基地，其教學(xué)能力較難滿足全科醫(yī)師的住培需求；另外，臨床實(shí)踐基地與部分基層實(shí)踐基地尚未完全建立緊密合作關(guān)系，“聯(lián)而不合”現(xiàn)象時(shí)有出現(xiàn)。為提升全科專業(yè)住培質(zhì)量，達(dá)到同質(zhì)化管理目的，應(yīng)加快建設(shè)教育共同體。

2 建設(shè)教育共同體的基本思路

根據(jù)原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委員會(huì)發(fā)布的全科專業(yè)住培基地建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)及培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)要求，住培基地需要確定一些基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為協(xié)同培訓(xùn)基地。各協(xié)同基地通過(guò)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，參與組建教育共同體，搭建交流合作平臺(tái)，充分利用醫(yī)聯(lián)體優(yōu)質(zhì)教育資源，共同培養(yǎng)合格的全科醫(yī)師[4]。某市4家住培基地均成立了緊密型城市醫(yī)聯(lián)體，將區(qū)域內(nèi)相關(guān)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心納入其醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化管理，并探索實(shí)行“人事、財(cái)務(wù)、資產(chǎn)、業(yè)務(wù)、藥品、績(jī)效管理六統(tǒng)一”的運(yùn)行機(jī)制，旨在真正實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐基地與基層實(shí)踐基地的緊密聯(lián)系，在教育共同體內(nèi)培養(yǎng)全科醫(yī)師，促進(jìn)全科專業(yè)住培同質(zhì)化均衡發(fā)展[5]。

3 教育共同體管理措施

3.1 實(shí)行統(tǒng)一法人治理結(jié)構(gòu) 在堅(jiān)持三不變(隸屬關(guān)系不變、單位性質(zhì)不變、財(cái)政供給渠道不變)的原則下，實(shí)行緊密型醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一法人代表或全權(quán)委托管理機(jī)制。醫(yī)聯(lián)體各成員單位保留各自的法人地位。統(tǒng)一法人代表機(jī)制是由醫(yī)院管理委員會(huì)聘任牽頭醫(yī)院院長(zhǎng)擔(dān)任緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員單位的法人代表。全托管機(jī)制是由同級(jí)管理部門授權(quán)牽頭醫(yī)院全權(quán)托管緊密型醫(yī)聯(lián)體其他成員單位。建立統(tǒng)一法人治理機(jī)制可以推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體真正實(shí)現(xiàn)“教育共同體”，可以將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的教學(xué)資源整合，實(shí)行統(tǒng)一教學(xué)管理，形成教學(xué)互助與共享體系，促進(jìn)臨床實(shí)踐基地和基層實(shí)踐基地之間的相互學(xué)習(xí)和共同提高。

3.2 實(shí)行全科醫(yī)學(xué)科共建共管共責(zé)機(jī)制 牽頭醫(yī)院對(duì)成員單位全科醫(yī)學(xué)科的人員績(jī)效分配、設(shè)備調(diào)配等方面實(shí)行共管共責(zé)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)全科醫(yī)學(xué)科一體化運(yùn)行和同質(zhì)化管理。牽頭醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科主任兼任成員單位的全科醫(yī)學(xué)科主任，按科主任負(fù)責(zé)制履行科主任職責(zé)，全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療、科研和教學(xué)工作?？浦魅巫鳛榻虒W(xué)質(zhì)量第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)教學(xué)運(yùn)行和管理，并指導(dǎo)教師隊(duì)伍建設(shè)，探索復(fù)合型全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)體系。

3.3 實(shí)行統(tǒng)一教學(xué)管理機(jī)制 一是成立全科教研室及教學(xué)小組。全科教研室由主管醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)或全科基地主任牽頭，成員包括全科專業(yè)住培輪轉(zhuǎn)所有科室的教學(xué)主任、教學(xué)骨干，以及協(xié)同基地基層實(shí)踐基地的教學(xué)主任、教學(xué)骨干。全科教研室主要負(fù)責(zé)制定全科醫(yī)師住培計(jì)劃，明確全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的目標(biāo)定位和要求，以及督導(dǎo)教學(xué)計(jì)劃及管理制度的落實(shí)、培訓(xùn)效果的評(píng)估、教學(xué)能力的提升等，并由臨床實(shí)踐基地教學(xué)小組和基層實(shí)踐基地教學(xué)小組具體實(shí)施[5]。二是實(shí)行統(tǒng)一的教學(xué)管理制度。教學(xué)管理制度是教學(xué)質(zhì)量管理的政策保障，是規(guī)范教學(xué)行為的前提。制定并執(zhí)行醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一的教學(xué)管理制度，量化評(píng)定制度、教學(xué)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)全科專業(yè)住培的同質(zhì)化管理。其中尤為重要的是要建立統(tǒng)一的教學(xué)激勵(lì)機(jī)制，這有利于調(diào)動(dòng)指導(dǎo)教師的積極性，進(jìn)一步完善柔性流動(dòng)機(jī)制和教學(xué)績(jī)效考核機(jī)制。

3.4 實(shí)行統(tǒng)一教學(xué)資源管理 一是統(tǒng)一人員管理。建立完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)指導(dǎo)教師上下流動(dòng)的人事管理制度。實(shí)現(xiàn)不同成員單位間人員的統(tǒng)一培訓(xùn)和管理，并由牽頭醫(yī)院統(tǒng)一調(diào)配使用相關(guān)人員，同時(shí)完善規(guī)范師資準(zhǔn)入、考核、評(píng)價(jià)和退出等動(dòng)態(tài)管理制度。臨床實(shí)踐基地指導(dǎo)老師下基層承擔(dān)以教學(xué)為主的專家門診、會(huì)診及示范教學(xué)，對(duì)基層實(shí)踐基地指導(dǎo)老師進(jìn)行培訓(xùn)并進(jìn)行聯(lián)合教學(xué)。基層實(shí)踐基地的老師需定期到牽頭醫(yī)院學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)規(guī)范操作流程、診療技術(shù)，學(xué)習(xí)最新的?？浦R(shí)[6]。二是統(tǒng)一調(diào)配資源。集中建設(shè)臨床技能培訓(xùn)中心，由牽頭醫(yī)院統(tǒng)一管理，為不同成員單位師生提供教育培訓(xùn)服務(wù)，充分發(fā)揮集約化優(yōu)勢(shì)，向成員單位開放共享教育培訓(xùn)平臺(tái)。為避免重復(fù)建設(shè)，可按照全科專業(yè)住培基地的教學(xué)培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)際需求，因地制宜地在牽頭醫(yī)院及各成員單位設(shè)置相應(yīng)的實(shí)訓(xùn)室并購(gòu)置教學(xué)設(shè)備，統(tǒng)一調(diào)配、統(tǒng)籌安排、節(jié)約高效。三是統(tǒng)一信息平臺(tái)。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一建設(shè)教學(xué)管理信息平臺(tái)，基于信息化平臺(tái)開展教學(xué)過(guò)程管理、培訓(xùn)考核、教學(xué)質(zhì)量檢查、教學(xué)工作評(píng)價(jià)、教學(xué)績(jī)效評(píng)價(jià)等工作，通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+教育共同體”，嚴(yán)格把控臨床實(shí)踐基地和基層實(shí)踐基地的所有教學(xué)環(huán)節(jié)，全程跟蹤，做到閉環(huán)管理；也可以通過(guò)信息平臺(tái)開展教學(xué)視頻培訓(xùn)、示范門診、教學(xué)查房、病例討論等教學(xué)交流活動(dòng)，為常態(tài)化疫情防控形勢(shì)下開辟了一條線上教學(xué)、上下聯(lián)動(dòng)的通道[7]。另外，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一建設(shè)醫(yī)療信息平臺(tái)，可以實(shí)現(xiàn)臨床數(shù)據(jù)共享與醫(yī)療業(yè)務(wù)協(xié)同，以便于構(gòu)建覆蓋居民全生命周期的健康管理檔案。全科醫(yī)生是全生命周期健康管理服務(wù)的主要承擔(dān)者，通過(guò)在全科教學(xué)中的健康管理信息共享，進(jìn)一步培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)生的全生命周期的健康管理理念[8]。

3.5 實(shí)行統(tǒng)一教學(xué)督導(dǎo)機(jī)制 建立醫(yī)聯(lián)體質(zhì)量管理中心，成立教學(xué)督導(dǎo)組，由牽頭醫(yī)院分管院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長(zhǎng)，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人及輪轉(zhuǎn)科室負(fù)責(zé)人為組員，承擔(dān)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)教學(xué)質(zhì)量的管理調(diào)研，教學(xué)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的制定、修訂、培訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)督查指導(dǎo)任務(wù)。每季度對(duì)成員單位尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行教學(xué)質(zhì)量檢查并召開教學(xué)質(zhì)量反饋會(huì)，針對(duì)檢查中存在的共性問題進(jìn)行討論分析并反饋，提出建設(shè)性的改進(jìn)意見，及時(shí)研究解決全科醫(yī)師教學(xué)中出現(xiàn)的新情況、新問題。每年至少舉辦1次醫(yī)聯(lián)體教學(xué)工作會(huì)議及全科師資培訓(xùn)班，切實(shí)加強(qiáng)全科師資教學(xué)能力建設(shè)，提高教學(xué)管理水平，增強(qiáng)全科教學(xué)意識(shí)。

3.6 實(shí)行統(tǒng)一教學(xué)績(jī)效考核 完善與教育共同體管理相應(yīng)的教學(xué)績(jī)效考核制度。以臨床實(shí)踐基地與基層實(shí)踐基地為整體，對(duì)照《全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地評(píng)估指標(biāo)》進(jìn)行考核評(píng)估，評(píng)估結(jié)果由牽頭醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科及成員單位全科醫(yī)學(xué)科同等享有，教學(xué)績(jī)效及住培獎(jiǎng)罰管理辦法適用于所有成員單位，臨床實(shí)踐基地及基層實(shí)踐基地教師的教學(xué)績(jī)效，統(tǒng)一由醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科向住培管理職能部門申請(qǐng)，由醫(yī)聯(lián)體財(cái)務(wù)管理中心根據(jù)考核評(píng)估結(jié)果統(tǒng)一發(fā)放。統(tǒng)一的教學(xué)績(jī)效考核機(jī)制能夠有效調(diào)動(dòng)各方的積極性，激勵(lì)優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源下沉，做強(qiáng)基層實(shí)踐基地。通過(guò)責(zé)任共同體、利益共同體有效推動(dòng)教育共同體。

4 小 結(jié)

目前全科醫(yī)學(xué)是我國(guó)住培緊缺專業(yè)，其有著非常重要的地位，申報(bào)國(guó)家住培基地的核心條件就是建立全科專業(yè)基地[9]；作為國(guó)家住培基地，其全科專業(yè)基地評(píng)估不達(dá)標(biāo)有一票否決的作用，因此，全科專業(yè)基地建設(shè)特別是教學(xué)內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)尤為重要。根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)細(xì)則》要求，34個(gè)培訓(xùn)專業(yè)基地中只有全科專業(yè)基地建設(shè)必須具備全科臨床培訓(xùn)基地和全科基層實(shí)踐基地。全科專業(yè)基地普遍存在臨床培訓(xùn)基地與基層實(shí)踐基地的聯(lián)系不夠緊密、教學(xué)質(zhì)量不高等共性問題[10]。基層實(shí)踐基地培訓(xùn)作為全科住培的重要組成部分，其培訓(xùn)水平直接影響全科專業(yè)基地培訓(xùn)的質(zhì)量[11]。如何提高基層實(shí)踐基地培訓(xùn)水平，是目前全科專業(yè)基地迫切需要解決的問題。

在新醫(yī)改背景下，根據(jù)《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法(試行)》[12]，要求牽頭醫(yī)院應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮技術(shù)帶動(dòng)作用，通過(guò)?？乒步?、教育培訓(xùn)協(xié)同合作、科研項(xiàng)目協(xié)作等多種方式，加強(qiáng)對(duì)成員單位的指導(dǎo)。某市積極探索醫(yī)聯(lián)體新模式，通過(guò)統(tǒng)一法人代表促進(jìn)醫(yī)療組織的緊密關(guān)聯(lián)，全市所有公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心納入城市醫(yī)療集團(tuán)一體化管理，實(shí)行全科醫(yī)學(xué)科等?？乒步ü补芄藏?zé)機(jī)制，整合共建了“融為一體”的責(zé)任共同體、利益共同體、發(fā)展共同體及教育共同體。面對(duì)當(dāng)前常態(tài)化的疫情防控形勢(shì)，以及推進(jìn)醫(yī)防融合發(fā)展的迫切需求，在教育共同體新模式下探索將專業(yè)衛(wèi)生公共機(jī)構(gòu)納入城市醫(yī)聯(lián)體，整合專業(yè)衛(wèi)生公共機(jī)構(gòu)與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)質(zhì)教育資源，培養(yǎng)既懂臨床醫(yī)學(xué)、又懂公共衛(wèi)生的防治結(jié)合型高素質(zhì)全科專業(yè)人才，可以提高基層公共衛(wèi)生的應(yīng)急處置能力，發(fā)揮重大疫情前“偵察兵”“吹哨人”的作用，讓更合格的健康守門人守護(hù)人民群眾的健康[13]。

總而言之，某市探索的“教育共同體”新模式具有法人代表統(tǒng)一性、組織管理緊密性和資源整合共享性的特征，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)圍繞著培養(yǎng)合格的醫(yī)療衛(wèi)生人才為目標(biāo)，對(duì)所有的教學(xué)資源最大限度地整合和共享。通過(guò)在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展同質(zhì)化教學(xué)管理，健全教學(xué)質(zhì)量管理體系，完善各項(xiàng)教學(xué)管理制度，規(guī)范指導(dǎo)老師教學(xué)行為，統(tǒng)一教學(xué)績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌管理“教育共同體”教學(xué)資源，強(qiáng)化教學(xué)督導(dǎo)，做到教學(xué)閉環(huán)管理，有利于提高教育共同體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的教學(xué)質(zhì)量和管理水平。醫(yī)聯(lián)體是大醫(yī)院(二級(jí)及以上公立醫(yī)院)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作新模式，需要衛(wèi)生健康行政部門制定的相關(guān)政策作為導(dǎo)向，需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視支持，需要醫(yī)院相關(guān)職能部門和臨床醫(yī)技科室的協(xié)調(diào)配合，更需要基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同共建。某市的城市醫(yī)療集團(tuán)將所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心納入一體化管理后，在中心管理、全科建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)及教學(xué)質(zhì)量等方面實(shí)現(xiàn)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同質(zhì)化管理，進(jìn)一步促進(jìn)了全科醫(yī)學(xué)科的發(fā)展和全科人才的培養(yǎng)。近三年該市國(guó)家級(jí)全科專業(yè)住培基地的評(píng)估分?jǐn)?shù)也逐年提高,全科專業(yè)住培學(xué)員首次執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試及結(jié)業(yè)考試通過(guò)率也逐年提升。今后還需要進(jìn)一步優(yōu)化教育共同體同質(zhì)化管理方案，切實(shí)提高針對(duì)性、實(shí)用性和可操作性，持續(xù)改進(jìn)全科專業(yè)住培基地教學(xué)管理體系，并形成新制度、新規(guī)范、新流程、新舉措，以推進(jìn)全科專業(yè)住培基地建設(shè)和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。