朱群，周春華，汪海，鄭建萍

（杭州市西溪醫(yī)院內(nèi)鏡中心，浙江杭州 310023）

內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）主要用于治療膽總管梗阻的減黃治療，如：膽結(jié)石、Mirrizz綜合征和胰腺分裂，也用于因惡性腫瘤壓迫膽總管下段造成的膽汁和胰液引流不暢。ENBD操作簡(jiǎn)便，其過(guò)程為：準(zhǔn)備1根7Rr或8Rr的塑料管，一端經(jīng)內(nèi)鏡放置于膽管的合適位置，另一端經(jīng)消化道和鼻腔引出體外。鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換是將經(jīng)口腔置入的鼻膽管從鼻孔引出的過(guò)程，也是實(shí)施ENBD 的關(guān)鍵步驟[1]。鼻導(dǎo)管插入的深度必須掌握得當(dāng)：插入過(guò)淺，鼻導(dǎo)管容易從套圈中滑脫，導(dǎo)致?tīng)坷。徊迦脒^(guò)深，易誤入氣道，引起惡心、干嘔或嗆咳。若反復(fù)嘗試操作，會(huì)給患者帶來(lái)極大的痛苦?；颊叱Ｒ驘o(wú)法耐受而不愿配合，出現(xiàn)躲避動(dòng)作，甚至躁動(dòng)，嚴(yán)重者可危及患者生命，且多次無(wú)效的口鼻交換可能使鼻膽管在膽管內(nèi)脫位，還可引起管體折疊，導(dǎo)致引流不暢。護(hù)士在配合醫(yī)生完成導(dǎo)管的口鼻轉(zhuǎn)換過(guò)程中，是否能一次性有效抓取引流管并順利牽引出鼻腔，是減少患者不適的關(guān)鍵[2]。因此，精準(zhǔn)套取鼻導(dǎo)管才能提高口鼻交換一次性成功率，避免鼻膽管盤(pán)曲打折或滑脫。本院對(duì)ENBD中行口鼻交換患者的臨床資料進(jìn)行對(duì)比和總結(jié)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月-2020年8月本院行ENBD 的患者72 例，操作前用抽簽的方法將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組（n=36）中，男19 例，女17例，年齡28～92 歲；對(duì)照組（n=36）中，男20 例，女16 例，年齡28～83 歲。兩組患者均通過(guò)靜脈注射鹽酸哌替啶和地西泮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前確診為膽道疾病，有ENBD適應(yīng)證；患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重的心、肺、腦、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；有食管腫瘤及其他上消化道狹窄、梗阻，內(nèi)鏡難以到達(dá)十二指腸者；中、重度食管-胃底靜脈曲張并伴有出血傾向者；有其他內(nèi)鏡檢查禁忌證。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 器械附件準(zhǔn)備

TJF-260 十二指腸鏡（奧林巴斯公司），括約肌切開(kāi)刀（波士頓科學(xué)公司），各種型號(hào)的鼻膽引流管（莘昌醫(yī)療器械公司），斑馬導(dǎo)絲（波士頓科學(xué)公司），醫(yī)用吸痰管或尿管（12號(hào)），可視喉鏡，其他內(nèi)鏡常用附件。

1.3 方法

1.3.1 交換前準(zhǔn)備鼻膽管放置成功后，退出十二指腸鏡，內(nèi)鏡護(hù)士協(xié)助固定鼻膽管，將鼻膽管與內(nèi)鏡分離。告知實(shí)驗(yàn)組患者雙手支撐上半身，并協(xié)助患者翻轉(zhuǎn)身體，取仰臥位或左側(cè)臥位，左側(cè)臥位患者無(wú)需更換體位。向患者口腔內(nèi)噴涂利多卡因噴霧。

1.3.2 口鼻交換實(shí)驗(yàn)組：將患者頭部后仰，操作者左手持可視喉鏡，啟動(dòng)電源后，沿一側(cè)口角緩慢滑至口咽，右手將廢棄導(dǎo)絲盤(pán)曲成圈送至咽后壁，將導(dǎo)絲彈開(kāi)盤(pán)踞口咽部，再將吸痰管涂石蠟油后經(jīng)鼻腔插至鼻咽，調(diào)整可視喉鏡的角度，在實(shí)時(shí)視頻下將吸痰管準(zhǔn)確插入導(dǎo)絲套圈內(nèi)。向外拉出導(dǎo)絲環(huán)，將套環(huán)內(nèi)的吸痰管帶出口腔外，鼻膽管尾端塞入吸痰管5 cm左右，再?gòu)谋乔焕鑫倒芎捅悄懝?。向外緩慢勻速拉?dòng)鼻膽管，在可視喉鏡下，見(jiàn)口咽部盤(pán)曲成a形的鼻膽管自然解襻，鼻膽管呈直線即可。對(duì)照組：按常規(guī)導(dǎo)絲法行口鼻交換。

1.3.3 口鼻交換后經(jīng)透視確認(rèn)鼻膽管在膽道內(nèi)無(wú)移位后，用紗布擦拭鼻膽引流管，以去除表面膽汁等體液，用膠布妥善固定，并測(cè)量鼻膽管外露長(zhǎng)度。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者口鼻交換的總成功率和一次性成功率，記錄鼻膽管滑脫移位和打折情況，統(tǒng)計(jì)患者惡心、嘔吐和嗆咳等不良事件發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者口鼻交換一次性成功率比較

實(shí)驗(yàn)組口鼻交換一次性成功36 例，成功率為100.0%，對(duì)照組一次性成功30 例，成功率為83.3%，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.55，P=0.030）。

2.2 兩組患者不良事件發(fā)生率比較

實(shí)驗(yàn)組發(fā)生嗆咳1例，無(wú)導(dǎo)管滑脫和導(dǎo)管盤(pán)曲打折發(fā)生，不良事件發(fā)生率為2.8%；對(duì)照組發(fā)生嗆咳4例，導(dǎo)管滑脫3 例，導(dǎo)管盤(pán)曲打折2 例，不良事件發(fā)生率為25.0%，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.43，P=0.006）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不良事件發(fā)生率比較 例（%）Table 2 Comparison of the incidence of adverse events between the two groups n（%）

3 討論

ENBD是一種被廣泛應(yīng)用于臨床的內(nèi)鏡下引流技術(shù)，主要用于急性化膿性膽管炎和膽道梗阻的治療，可以對(duì)膽道減壓，也可用于膽道內(nèi)持續(xù)藥物灌注或動(dòng)態(tài)膽管造影。膽總管多發(fā)結(jié)石難以一次取凈及膽瘺者[3]，由于受體位、解剖、疾病和器械等因素的影響，鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換一次成功率較低，反復(fù)操作加大了對(duì)咽喉部的刺激，給患者帶來(lái)極大的痛苦，可能導(dǎo)致ENBD 失敗[4]。鼻膽管口鼻交換是鼻膽管引流成功與否的重要步驟，既要提高操作成功率，又要減輕患者痛苦，其一直是醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的焦點(diǎn)。鼻膽管口鼻交換法包括導(dǎo)絲法、氣囊尿管導(dǎo)出法[5]、創(chuàng)新攝取管導(dǎo)出法[6]等。也有文獻(xiàn)[7]報(bào)道，可通過(guò)X 線輔助鼻導(dǎo)管取出器行鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換，但增加了患者和術(shù)者在X線下的暴露時(shí)間，且現(xiàn)有技術(shù)手段取得的一次性套取成功率較低。

目前，臨床上口鼻交換最常用的技術(shù)是導(dǎo)絲套取法：將口徑大于鼻膽管的導(dǎo)引管經(jīng)鼻腔插至口咽，用導(dǎo)絲套圈將導(dǎo)引管拉出口腔進(jìn)行交換。但術(shù)者在術(shù)中不能看到患者口咽部的內(nèi)部狀況，操作全憑經(jīng)驗(yàn)和感覺(jué)。在多次操作中，導(dǎo)絲反復(fù)觸碰、刺激患者咽后壁，造成患者惡心和嘔吐，甚至無(wú)法配合完成操作。解決操作中的盲視，提高口鼻交換的一次性成功率，是本文探討的方向。

十二指腸鏡作為側(cè)視鏡，視野盲區(qū)大，將其作為鼻膽管口鼻交換的視頻工具需要多次調(diào)整鏡頭的角度。且十二指腸鏡較普通胃鏡粗大，人體口咽部區(qū)域狹小，十二指腸鏡占據(jù)在咽部，不利于導(dǎo)絲的盤(pán)曲彈開(kāi)，反復(fù)刺激咽部易引起患者惡心嘔吐。因此，將其用于鼻膽管口鼻交換對(duì)患者刺激大，也無(wú)法提高交換的一次性成功率。筆者采用可視喉鏡來(lái)解決口鼻交換中的盲視問(wèn)題?？梢暫礴R是一種新型的視頻插管系統(tǒng)，能夠直觀、清晰地暴露咽喉部結(jié)構(gòu)[8]，其弧形插入部外徑為3.5～4.5 mm，完美貼合人體口咽彎曲度，在直視下根據(jù)口腔解剖層次遞進(jìn)，扇形視野盲區(qū)小，能準(zhǔn)確觀察到口咽部實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)，在高清晰度視頻圖像引導(dǎo)下，能實(shí)時(shí)觀察導(dǎo)引管走向，判斷進(jìn)入咽喉的長(zhǎng)度是否合適，以及觀察導(dǎo)管是否被導(dǎo)絲套環(huán)套取等情況，從而降低鼻膽管轉(zhuǎn)換的難度，減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，讓口鼻交換更加直觀、準(zhǔn)確?？梢暫礴R插管技術(shù)簡(jiǎn)單易學(xué)，對(duì)患者的損傷較小[9]，且小巧便攜，開(kāi)啟電源即可使用。在可視喉鏡輔助下進(jìn)行口鼻交換，可以使操作者和患者保持一定的安全距離，減少術(shù)者與患者呼吸道分泌物和血液等污染物的接觸?？梢暫礴R的鏡頭保護(hù)套為一次性使用，即用即拋，能有效減少交叉感染的機(jī)會(huì)。

在可視喉鏡輔助下行鼻膽管口鼻交換時(shí)，可使用口咽黏膜表面麻醉來(lái)緩解患者咽部不適感。具體操作方法：將利多卡因噴霧噴涂在可視喉鏡鏡片保護(hù)套表面，使用2%利多卡因噴霧分次循序噴涂患者舌背后半部及軟腭，1 至2 min 后囑患者張口發(fā)“啊”音，再?lài)娡垦时诤秃聿?。本研究使用可視喉鏡（光棒）沿口角插入，對(duì)舌根的刺激小，在黏膜表面麻醉作用下，患者完全能耐受咽喉不適。因?yàn)榭梢暫礴R視點(diǎn)前移，減少了患者頭頸部的操作幅度，所以不需傳統(tǒng)的嗅物位。王磊等[10]報(bào)道，側(cè)臥位可視喉鏡下氣管插管安全可行。但俯臥位下行可視喉鏡仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，鼻膽管在可視喉鏡下進(jìn)行口鼻交換，安全有效，能提高一次性成功率，避免引導(dǎo)時(shí)鼻膽管打折和滑脫發(fā)生，且操作簡(jiǎn)單可行，值得臨床推廣使用。