肝硬化是全球肝臟相關死亡的主要原因

，其主要病因是病毒性肝炎，我國肝硬化患者中，由HBV所致者為77%。肝硬化是慢性肝病發(fā)展的晚期階段，以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節(jié)形成為其組織學特征

。傳統中醫(yī)學雖沒有“肝硬化”之病名，但據其病理特征及臨床癥狀、體征，主要歸屬于“積聚”范疇?！秲冉洝罚骸叭酥撇∧c中積聚者……惡則邪氣留止，積聚乃傷……”，首先提出積聚的病名。積聚病因多樣，病機復雜，病癥(證)多變，涉及陰陽、氣血、臟腑、經絡等。

講故事時，教師可以將敘述主體多元化，既有教師，也有學生，既聽別人的故事，也講述自己的經歷，還可以嘗試加入第三方敘述主體，如邀請社區(qū)工作人員、食堂大師傅、警察、家長等“客座教師”參與課堂教學，避免一個主體貫穿課堂始終。

采用真空蒸餾法，降低系統壓力，可以在比錫的沸點低得多的溫度下，使鉛、鉍、砷、銻的蒸氣壓力大于系統壓力而揮發(fā)出來。

盛國光教授認為，乙型肝炎肝硬化代償期的主要病機為毒、瘀、痰、虛，病位以肝、脾、腎三臟為主。因其病程較長，疾病各期臨床表現常為各個證型之間相互兼夾重疊，治療當謹守病機，分清主次。早期以毒瘀為主，中期痰瘀為主，晚期瘀虛為主，分別擬定解毒化瘀、解毒化痰消瘀、化痰消瘀補虛為主要治法。以下主要從盛國光教授治療乙型肝炎肝硬化代償期的臨證思路、主要治則治法及用藥思路方面展開論述。

1 從“毒、瘀、痰、虛”論乙型肝炎肝硬化的病機演變

1.1 毒 《溫疫論》中指出，“瘟疫之為病，非溫非寒，非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感”。 HBV致病具有傳染性強、易于流行的特點，與疫氣致病特征一致

。慢性乙型肝炎的發(fā)病與伏邪密切相關，主要表現為“濕熱疫毒”，邪氣伏藏于體內，感而不發(fā)，即是正邪相爭的平衡狀態(tài)，正氣無力祛邪，邪氣亦無力積聚，當時并不發(fā)病，待飲食失宜、情志刺激、過度勞累等因素的誘發(fā)下，方伺機而發(fā)

。 “毒”邪貫穿乙型肝炎肝硬化發(fā)病過程始終，與慢性乙型肝炎防治指南抗病毒治療觀點一致

。青蒿鱉甲湯出自《溫病條辨》，主治溫病后期邪伏陰分證，鱉甲直入陰分，滋陰退熱；青蒿清熱透絡，引邪外出。吳鞠通言，“此方有先入后出之妙”。 乙型肝炎病毒作為伏邪致病，盛教授推崇這種治療伏邪的理論，肝硬化早期常用黃芩、連翹清透邪熱，早、中期用葉下珠，晚期用白花蛇舌草。

該區(qū)為晉西黃土高原組成部分，屬于典型的黃土殘垣溝壑區(qū)，溝深坡陡，水土流失嚴重，地形北部高南部低，是世界上最大的黃土分布地區(qū)，地貌類型有黃土塬、梁、峁、溝等，由圖2可看出，呂梁山縱貫南北，地表起伏變化劇烈，其中運城市地形地貌條件較好。該區(qū)域黃土層深厚適合開掘窯洞，窯洞是我國特殊的民間建筑，在精品線路規(guī)劃中地位重要。窯洞建筑被譽為中華一絕，其特點就是人與自然和睦相處、共生，簡單易修、省材省料，堅固耐用冬暖夏涼，是農耕文化的代表，是民俗文化的載體，體現著濃厚的黃土風情。

二診(2021年4月15日)：肝區(qū)脹痛頻率較前減低，腹脹癥狀緩解，食欲尚可，仍訴乏力，口干，大便較前改善。上方基礎上加麥冬10 g、北沙參10 g以養(yǎng)陰生津。共7劑，服法同前。

盛國光教授“七五”期間參與了王伯祥教授牽頭的國家攻關課題組，該課題組聯合全國多家單位進行中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎的研究，應用的方藥或解毒疏肝，或解毒清熱，或解毒健脾，或解毒補腎，取得了不同程度的療效，驗證了濕熱毒邪致病的病機

。在“八五”期間，我院肝病所王伯祥教授牽頭承擔并完成了國家“八五”科技攻關課題-葉下珠(清熱解毒)制劑抗乙型肝炎的臨床和實驗研究，發(fā)現葉下珠具有良好的抗HBV作用，常用劑量10～15 g。

2.3 晚期化痰消瘀補虛 臨床表現多見納差，乏力氣短，或出現腰膝酸軟，頭暈、五心煩熱等；機體正氣逐漸衰弱，正虛明顯，邪實次之。病機以瘀、虛為主，治療以化瘀、補虛為原則，自擬解毒益氣化瘀方。藥物組成：生黃芪20 g，太子參、茯苓、枸杞子、丹參、赤芍、白花蛇舌草、澤蘭各15 g，白術、炒二芽各10 g，生牡蠣、炙鱉甲各30 g(先煎)，炙甘草6 g。盛教授認為，晚期解毒藥可酌情減用，一般用白花蛇舌草，清熱解毒，消腫散結，常用15～30 g。同時用生牡蠣化痰散結，一般15～30 g。需加強扶正健脾補虛之力，黃芪為補肝氣要藥，生黃芪用量可至30 g，常佐以太子參15～20 g、枸杞15～20 g、白術10～15 g等增強功效，同時酌加雞內金、焦三仙等健胃消食之品。晚期患者肝纖維化程度加重，要重視活血化瘀藥物的使用，澤蘭、赤芍活血化瘀，常用15～20 g，配伍丹參可加強軟肝消瘀之效。

1.3 痰 《內經》言：“以故人自初生，以至臨死，皆有痰?！S氣升降，周身內外皆到，五臟六腑俱有”。痰邪為病，貫穿人的各個部位。脾失健運，水濕停聚為痰；肝郁血瘀，經脈不通，津液育而成痰，即痰瘀互結；濕熱毒邪耗傷陰液，灼津成痰。盛教授認為，痰在人體的表現多樣，?？梢娀颊呷砝Ь?、苔膩、脈滑等；乙型肝炎肝硬化是一個痰瘀互結的過程， 肝硬化進展，痰邪加重，早期用茯苓健脾化痰，中期用海藻、白芥子化痰軟堅，晚期用莪術、生牡蠣等化痰散結。

1.4 虛 盛教授指出，慢性肝病多責之于“虛”，肝病日久，肝損及脾，脾失健運，濕聚為痰，痰瘀互結，耗氣傷陰，致脾氣虛；強調要始終注意顧護正氣，不宜攻伐太過，常用生黃芪、太子參、白術健脾益氣扶正。 “從陽化熱，從陰化寒”，肝硬化后期因個人體質及用藥誤治易轉為脾腎陽虛。盛教授常用菟絲子、仙靈脾溫補脾腎，陽虛偏盛時可用鹿角霜，后期患者出現腹水可小劑量使用桂枝溫陽化氣利水。陽損及陰，盛教授認為陰虛難治，矛盾點在于滋陰同時要兼顧利濕，因此常用女貞子、白茅根、木瓜等滋陰利水之品。

(1) 將大功率參量陣定向揚聲器運用于突發(fā)事件逃生引導和疏散指示標志的效果很好，其亦可作為燈光疏散指示標志的補充。將大功率參量陣定向揚聲器與其它疏散指示標志綜合使用，可發(fā)揮其最大效用。

2 從“毒、瘀、痰、虛”論乙型肝炎肝硬化代償期的分期治療

乙型肝炎肝硬化代償期病程綿長，整體是漸進的過程，可分早、中、晚3期，“毒、瘀、痰、虛”在不同時期的病機偏重不同，故治療上采用不同的策略?！毒霸廊珪しe聚》曰：“總其要不過四法，曰攻曰消曰散曰補，四者而已”。盛國光教授在臨床過程中注重病機演變，證癥結合

，臨證用藥隨癥處方。

3.1 病例1 劉某，女，45歲，因“乏力、腹脹6月余，伴肝區(qū)脹痛1月”于2021年4月8日來診?？滔掳Y：肢軟乏力，腹脹，肝區(qū)脹痛，面色晦暗，納少，口干，大便稀溏，小便正常，夜寐欠佳，舌質暗，苔白膩，脈弦滑。既往史：慢性乙型肝炎病史20年，口服恩替卡韋抗病毒治療。輔助檢查：肝功能：ALT 186 U/L、AST 95 U/L、HBV DNA 8.7×104 IU/ml；腹部CT提示肝硬化；肝硬度檢測(Fibroscan)：肝臟硬度值(KPA)：18.4；脂肪衰減(db/m)：232。中醫(yī)診斷：積聚，早期；以解毒活血健脾為治則。處方：葉下珠、香附、白芍、赤芍各 10 g，丹參 15 g，當歸 12 g，柴胡、黃芩、茯苓、炒白術各15 g，甘草 6 g。共7劑，水煎服，日服1劑。

臨床常隨癥加減，若出現身目黃染、小便黃等，考慮痰瘀互結，濕熱顯著，可加用虎杖、茵陳等清熱利濕之品；如病程日久及腎，脾腎陽虛，水濕停聚，出現腹水等癥，需注意利水同時補益脾腎，常用連皮茯苓30 g，可配伍澤瀉、陳葫蘆之品；小劑量應用桂枝6～10 g可通陽化氣、溫補脾腎，取“益火之源，以消陰翳”之意；若病程進展，陽損及陰，致肝陰虛，用女貞子滋補腎陰，一般用量15～30 g；陰虛水停，可選用木瓜、白茅根等滋陰利水之品，利尿而不傷陰。

1.2 瘀 盛教授重視“瘀血”在乙型肝炎肝硬化中的致病規(guī)律。肝主疏泄，肝氣調達則氣機通暢，若肝失疏泄，氣機不暢，則氣滯血瘀；肝病傳脾，肝郁脾虛，氣郁漸至氣虛，瘀血阻絡加重；脾失健運，濕聚為痰，則痰阻血瘀。葉天士言：“絡乃聚血之所，久病必瘀閉”。盛教授認為，肝絡瘀阻屬于貫穿疾病始終的病理狀態(tài)，毒邪侵襲后導致血瘀痰阻，而后痰瘀互結，就形成了痰瘀在絡，所以要用通絡的藥物。活血化瘀法確能改善肝硬化患者肝纖維化程度，但活血的這個度的把握很重要。盛教授臨證常用丹參、澤蘭、路路通等活血化瘀通絡，中晚期用鱉甲入肝陰營血分，軟堅散結。

2.2 中期解毒化痰消瘀 臨床表現可見腹脹，惡心欲吐，納差，口淡不欲飲，便溏或大便黏滯，舌淡，苔白膩滑，脈滑，脾大可觸及。病機以痰瘀為主，治療以解毒化痰消瘀散結為主。藥物組成：葉下珠、白芥子、炒二芽各10 g，海藻、茯苓、白術各15 g，生牡蠣、炙鱉甲各30 g(先煎)，丹參20 g，三七3 g。此期毒邪與痰瘀并重，葉下珠解毒清熱，海藻消痰軟堅散結，常用15～20 g；白芥子豁痰利氣，散結通絡，可收經絡之痰；茯苓、白術健脾化濕祛痰；丹參涼血活血，軟肝縮脾，常用15～20 g；生牡蠣化痰軟堅散結，尤其適用于大便稀溏的肝硬化患者；鱉甲入肝陰分，化瘀軟堅，滋陰散結，用于肝硬化中晚期，《本草綱目》言“下瘀血，破瘢積”，常用15～30 g；三七末3 g沖服，張錫純言：“活血藥中尤以三七之化瘀生新者最為緊要之品”；避免用水蛭、虻蟲等藥性劇烈之品，防止肝硬化后期出現上消化道出血等危重并發(fā)癥。

3 典型病例

2.1 早期解毒化瘀 主要臨床表現有脅肋如刺，痛處不移或肝區(qū)不適，面色晦暗，可觸及脾稍大，軟而不堅。病機以毒瘀為主，因此，治療以解毒化瘀為主，自擬解毒活血方，藥物組成：葉下珠、香附、赤芍、白芍、柴胡、黃芩、枳殼各10 g，丹參、澤蘭、茯苓各15 g，當歸12 g，砂仁3 g，炙甘草6 g。其中葉下珠清熱解毒；澤蘭配伍丹參，活血化瘀通絡，有軟肝縮脾之效；香附、赤芍、當歸理氣活血；枳殼、白芍、柴胡理氣疏肝柔肝；茯苓、砂仁健脾祛濕；炙甘草緩急止痛，調和諸藥。毒邪偏盛可加用虎杖，清熱解毒，涼血化瘀，常用劑量15～20 g；若血分熱盛，尤以上焦為主，可用連翹、黃芩清透邪熱。早期以疏、消為主，慎用三棱、莪術等破氣之品，防止耗傷正氣。

2）對崗位管理和工件加工工藝進行調整。通過輪崗的方式減少操作人員受噪聲影響的時間；同樣的零件采用多工序加工要比單工序加工產生的噪聲小。

三診(2021年4月22日)：肝區(qū)脹痛明顯好轉，納食正常，偶有食后腹脹，口干較前改善，大便正常，睡眠改善?；颊吒谓j血瘀減輕，癥狀改善，故效不更方。繼續(xù)治療1個月后，患者肝區(qū)脹痛癥狀基本消失，食欲正常，復查肝功能基本正常。

按：患者由于慢性乙型肝炎已久，肝臟持續(xù)受損，脈絡瘀阻。久病脾虛，脾胃為氣血生化之源，脾虛氣血生化不足，脾主四肢，血虛肌肉失養(yǎng)，故見肢軟乏力，大便稀溏，面色晦暗不榮；肝失疏泄，氣機不利，氣滯血瘀，故見肝區(qū)脹痛，腹脹。首診以解毒活血健脾。葉下珠清熱解毒；柴胡、香附疏肝理氣；白芍養(yǎng)血柔肝；赤芍、丹參、當歸養(yǎng)肝活血；茯苓、炒白術健脾除濕；甘草調和諸藥，緩解止痛?；颊叨\時肝區(qū)脹痛、腹脹、納少等癥狀改善，仍訴口干，加用麥冬、沙參養(yǎng)陰生津后口干改善。

3.2 病例2 黃某，男，58歲。因“反復乏力1年余，伴身目尿黃20 d”于2021年5月17日來診。刻下癥：全身乏力，肝區(qū)不適，身目俱黃，腹脹，食后加重，惡心欲吐，口干不欲飲，納少，腰膝酸軟，夜寐差，大便干結難解，小便黃，舌邊尖紅，舌下絡脈迂曲，少苔，脈弦。既往史：乙型肝炎肝硬化病史15年。體格檢查：神清，皮膚鞏膜黃染，肝肋下未及，脾肋下可觸及，約肋下3 cm，移動性濁音陰性。輔助檢查：肝功能： ALT 109.0 U/L，GGT 294 U/L，Alb 30.3 g/L，TBil 78.6 μmol/L，DBil 38.6 μmol/L。腹部彩超：肝硬化，脾臟大。中醫(yī)診斷：積聚，晚期，證屬肝腎陰虛型。治法以滋養(yǎng)肝腎，扶正解毒化瘀為主。藥物組成：生黃芪25 g，太子參、白花蛇舌草、炒枳實、生地、枸杞子、丹參、炒白術、澤蘭各15 g，生牡蠣、炙鱉甲各30 g(先煎)，茵陳15 g(后下)，雞內金10 g，大黃、炙甘草各6 g。共7劑，日1劑，水煎服。

二診(2021年6月3日)：服藥2周后，乏力及肝區(qū)不適好轉，腹脹減輕，偶有惡心，目黃變淺，小便顏色較前變淺，大便可，夜寐差。輔助檢查：ALT 58.0 U/L，Alb 32.6 g/L，GGT 106.0 U/L，TBil 52.6 μmol/L，DBil 27.6 μmol/L。守上方，加酸棗仁15 g、姜半夏10 g，共7劑，服法同前。

三診(2021年6月10日)：患者未訴惡心欲吐，腹脹減輕，精神較前改善，體力尚可，目黃、身黃明顯消退，小便稍黃，大便正常，睡眠改善。守前方，繼服14劑，服法同前。隨訪2個月患者病情穩(wěn)定。

按：本案患者屬積聚晚期，肝腎陰虛，故見腰膝酸軟，全身乏力，口干，舌紅。生地、枸杞子養(yǎng)陰補腎；生黃芪、太子參、炒白術等益氣扶正補虛；雞內金健脾消食；丹參、澤蘭活血化瘀；生牡蠣、炙鱉甲軟堅散結。病情后期痰瘀互結，濕熱瘀滯肝膽，故見身目尿黃，大便干結難解，茵陳、白花蛇舌草解毒利濕，大黃通俯退黃。

2.制度管理醫(yī)院運行過程中需要許多制度來保證醫(yī)院的正常運行。但是，由于醫(yī)院部門眾多，導致各醫(yī)院的制度建設不規(guī)范。所以，醫(yī)院應該設立專業(yè)負責制度建設的部門機構，負責醫(yī)院制度的管理工作。工作范圍包括制度的編制、審核、實施和及時的更新。

4 結語

綜上所述，乙型肝炎肝硬化代償期的病因病機即是“毒、瘀、痰、虛”的病機演變過程，解毒、消瘀、化痰與扶正諸法聯用，才能達到祛邪已病的目的，使機體重新恢復到平衡協調的狀態(tài)。

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