肺炎克雷伯桿菌是常見條件致病菌，常寄生于人體膽道、腸道和呼吸道內(nèi)，在機(jī)體免疫力降低時(shí)易誘發(fā)感染，是醫(yī)院內(nèi)感染的重要病原菌和糖尿病合并肝膿腫的首要致病菌

。內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院介入科病房收治 1 例2型糖尿病并發(fā)肝膿穿刺術(shù)后致內(nèi)源性眼內(nèi)炎的罕見病例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，女，76歲。因 “發(fā)熱伴惡心、嘔吐6天”入院?，F(xiàn)病史：患者于入院前6 d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.6℃，發(fā)熱無(wú)明顯規(guī)律性，出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，同時(shí)伴有腹脹、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)明顯咳嗽、咯痰，無(wú)氣短、胸悶、胸痛及心悸，無(wú)明顯頭暈、頭痛、意識(shí)障礙，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，體重?zé)o明顯變化。既往史：2型糖尿病史1年，口服二甲雙胍片(0.5 g，1次/d)，血糖控制欠佳，隨機(jī)血糖16.8 mmol/L。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 10.22×10

/L，中性粒細(xì)胞74 %。上腹部增強(qiáng)CT示：肝右葉低密度影，直徑5.5 cm，考慮為肝膿腫。入院后給予抗炎、補(bǔ)液治療；肝膿腫穿刺引流(共引流出黃色膿性液體20 ml)，血液、穿刺液培養(yǎng)均為肺炎克雷伯桿菌，對(duì)頭孢吡肟敏感。術(shù)后給予頭孢吡肟1 g，2次/d,靜脈滴入?；颊哂诟文撃[穿刺引流術(shù)后第1天出現(xiàn)發(fā)熱，左眼疼痛，可耐受。第3天發(fā)熱無(wú)好轉(zhuǎn)，左眼疼痛進(jìn)行性加重，視力下降明顯，轉(zhuǎn)眼科治療。眼科檢查：右眼視力0.6，左眼光感；右眼晶狀體輕度混濁，視網(wǎng)膜散在MA及硬性滲出，左眼眼瞼高度腫脹、結(jié)膜混合性充血，角膜混濁，前房閃輝(+++)，瞳孔膜閉，晶狀體、玻璃體眼底視不見，指測(cè)眼壓T+2。B超示：玻璃體腔內(nèi)可見絮狀強(qiáng)回聲影。考慮左眼急性虹膜睫狀體炎，給予散瞳、降眼壓、抗炎、球旁注射利多卡因、地塞米松治療。轉(zhuǎn)入眼科第3天未見明顯好轉(zhuǎn)，左眼視力降至無(wú)光感，患者持續(xù)高熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.22×10

/L，中性粒細(xì)胞77%，C反應(yīng)蛋白102 mg/L。修正診斷為：左眼內(nèi)源性眼內(nèi)炎、眶蜂窩組織炎。給予玻璃體腔注射萬(wàn)古霉素1 mg，無(wú)好轉(zhuǎn)。第5天，由于患者持續(xù)高熱、眼部病情無(wú)緩解，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 18.52×10

/L，C反應(yīng)蛋白142 mg/L，并進(jìn)行性加重，遂行左眼球摘除術(shù)。術(shù)中見眼內(nèi)容物為大量黏稠棕黃色膿液，葡萄膜棕色粘液狀。取房水及玻璃體液細(xì)菌培養(yǎng)為肺炎克雷伯桿菌，眼球病理為急性化膿性炎，累及眼球壁各層。術(shù)后全身應(yīng)用抗生素，術(shù)后第3天發(fā)熱癥狀好轉(zhuǎn)。

2 討論

本例患者為老年女性，肝膿腫穿刺引流術(shù)后表現(xiàn)為發(fā)熱及左眼疼痛，發(fā)病初期癥狀較輕，發(fā)病科室非眼科，未引起重視，但病情進(jìn)展快，轉(zhuǎn)入眼科后誤診為虹膜睫狀體炎，初期局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，后患者持續(xù)高熱、炎癥進(jìn)行性加重、眼瞼高度腫脹，修正診斷為內(nèi)源性眼內(nèi)炎、眶蜂窩組織炎。

總結(jié)病例經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)如下：①糖尿病患者并發(fā)肝膿腫首先考慮肺炎克雷伯桿菌感染。肺炎克雷伯桿菌已取代大腸埃希菌成為糖尿病合并肝膿腫的首要致病菌

。糖尿病患者高血糖狀態(tài)有利于革蘭陰性菌生長(zhǎng)繁殖,并能夠抑制白細(xì)胞趨化及吞噬能力,致使免疫力下降。而肺炎克雷伯桿菌屬革蘭氏陰性桿菌,在人體腸道、呼吸道和膽道內(nèi)正常分布,為重要的條件致病菌, 只有全身免疫力下降或存在膽道系統(tǒng)疾病時(shí)才能經(jīng)血液循環(huán)或膽道進(jìn)入肝臟

。②糖尿病患者并發(fā)肝膿腫患者要警惕致病菌內(nèi)源性播散。糖尿病患者的血管內(nèi)膜功能受損也易使獲得性肺炎克雷伯桿菌發(fā)生內(nèi)源性播散。文獻(xiàn)報(bào)道糖尿病和肝膿腫是轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎最常見的致病因素

，所以臨床醫(yī)師在遇到高齡發(fā)熱患者出現(xiàn)眼部癥狀時(shí)，應(yīng)考慮排除轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎。③患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀盡早應(yīng)用抗生素治療?；颊叽嬖谔悄虿〔l(fā)肝膿腫時(shí)應(yīng)首先考慮到肺炎克雷伯桿菌感染的可能。血培養(yǎng)有助于診斷，可在藥敏試驗(yàn)前,應(yīng)用三代頭孢、喹諾酮類革蘭陰性菌敏感的藥物。④臨床醫(yī)生對(duì)轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎容易誤診漏診。內(nèi)源性眼內(nèi)炎發(fā)病率低，初診時(shí)往往不在眼科，非眼科醫(yī)生容易忽視眼科相關(guān)癥狀，造成漏診，眼科醫(yī)師在診治時(shí)應(yīng)全面掌握患者病史，在患者眼部表現(xiàn)為葡萄膜炎又出現(xiàn)持續(xù)高熱及全身易感因素時(shí)，要排除內(nèi)源性眼內(nèi)炎的可能。⑤早期治療尤為重要?，F(xiàn)在對(duì)轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎主要治療手段有:全身應(yīng)用抗生素、球內(nèi)注射抗生素及早期玻璃體切割手術(shù)。Laube等

報(bào)道73%的內(nèi)源性眼內(nèi)炎患者在治療早期使用了玻璃體切割術(shù)，其中57%的患眼術(shù)后視力為光感及以上，7%的患眼無(wú)光感，36%患眼行眼球摘除術(shù)。老年患者發(fā)生眼內(nèi)炎預(yù)后較差，這可能是因?yàn)槟挲g越大，基礎(chǔ)疾病越多; 尤其是糖尿病患者，當(dāng)明確全身感染后，機(jī)體免疫力受到抑制，血糖濃度升高，視網(wǎng)膜血管通透性增加，細(xì)菌更易通過視網(wǎng)膜血管，進(jìn)一步侵襲損傷視網(wǎng)膜。病原體肺炎克雷白桿菌的莢膜多糖具有抵抗巨噬細(xì)胞的吞噬作用，會(huì)隨血液循環(huán)播散至視網(wǎng)膜血管，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，進(jìn)而破壞血視網(wǎng)膜屏障，加劇內(nèi)源性細(xì)菌性眼內(nèi)炎

。但早期診斷難度大，患者高齡，合并全身疾病，首診非眼科，誤診率高，導(dǎo)致術(shù)后預(yù)后差。

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