陳丹丹，萬業(yè)達(dá)，何輝，劉妍

繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)癥是慢性腎功能衰竭較常見的并發(fā)癥，甲狀旁腺切除術(shù)是該癥的治療方法之一［1］。其可以達(dá)到快速緩解病患骨痛的效果，但由于甲狀旁腺全部切除會引起甲狀旁腺激素永久性分泌不足，導(dǎo)致低鈣血癥和高磷血癥。甲狀旁腺全切術(shù)聯(lián)合甲狀旁腺自體移植術(shù)在臨床中運(yùn)用較為廣泛［2］，且被證實可以降低永久性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率，能夠預(yù)防低鈣血癥等的發(fā)生［3］。隨著高分辨率超聲、高頻探頭的出現(xiàn)，超聲已成為甲狀旁腺術(shù)前檢查的首選方法［4］，既能明確病變的大小、位置，還可觀察其血供情況。超聲造影可以實時、動態(tài)、定量地評估和檢測組織器官或者病灶的血流灌注，尤其對于低流速、小血管的識別和顯示更有優(yōu)勢［5］。在組織移植術(shù)后，可觀察供養(yǎng)血管及移植甲狀旁腺本身的血供情況，即使管徑非常細(xì)小也能檢測到［6-7］，能為臨床提供更有針對性的參考依據(jù)。本研究旨在初步探究超聲造影判斷甲狀旁腺自體異位移植術(shù)后是否成活的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月—2021年6月聯(lián)勤保障部隊第九八三醫(yī)院收治的慢性腎功能衰竭維持性血液透析合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥并行甲狀旁腺全切術(shù)+甲狀旁腺自體移植術(shù)的患者17例。其中男14例，女3例；年齡26～58歲，平均（43.0±8.58）歲。均為尿毒癥患者，透析齡3～20年。17例患者術(shù)前甲狀旁腺素水平為1 231～4 280 ng/L，且均伴有不同程度的骨痛、骨質(zhì)疏松、皮膚瘙癢等癥狀。17例患者均在術(shù)中切除了全部增生的甲狀旁腺組織并隨后進(jìn)行非動靜脈造瘺側(cè)前臂皮下的自體異位甲狀旁腺移植手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 甲狀旁腺切除術(shù)+甲狀旁腺自體移植術(shù) 麻醉成功后，在雙側(cè)甲狀腺背側(cè)均找到頸部腫物并沿包膜完整切除。將經(jīng)病理證實為甲狀旁腺增生部分組織切成1 mm×1 mm×1 mm大小的4等份，分4個點于未行動靜脈造瘺術(shù)的前臂皮下與脂肪之間作長約0.5 cm的切口，形成邊長為4 cm左右的正方形，分別進(jìn)行移植，以不吸收縫線全層縫合，作為術(shù)后復(fù)發(fā)尋找旁腺再切除的標(biāo)志［8-9］，繃帶加壓包扎。

1.2.2 移植物成活判定 將4個移植后的甲狀旁腺組織設(shè)置為A～D點。A點為尺側(cè)遠(yuǎn)心端處，B點為尺側(cè)近心端處，C點為橈側(cè)遠(yuǎn)心端處，D點為橈側(cè)近心端處。在術(shù)后15～21 d進(jìn)行超聲造影檢查。使用Philips EPIQ 7彩色超聲診斷儀，探頭類型為L12-5，頻率7.5 MHz，機(jī)械指數(shù)為0.07。先在常規(guī)超聲下觀察前臂皮下移植的甲狀旁腺，測量其大小并使用彩色多普勒（CDFI）觀察血供情況。隨后進(jìn)行超聲造影檢查，依次觀察移植物的血供情況。采用超聲對比劑聲諾維（Sonovue，Bracco Imaging B.V.生產(chǎn)，規(guī)格為59 mg六氟化硫）。使用前將0.9%氯化鈉溶液5 mL注入Sonovue粉末中，振蕩混勻后抽出2.5 mL經(jīng)植入側(cè)肘靜脈團(tuán)注。同時按下設(shè)備計時器鍵，實時觀察組織的血流灌注情況，記錄動態(tài)圖像，造影過程3～6 min。以移植組織出現(xiàn)細(xì)線狀及點狀強(qiáng)化作為判斷移植物成活的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 分組標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo) 根據(jù)超聲造影觀察移植物成活數(shù)量，將4枚移植后甲狀旁腺均能觀察到細(xì)線狀及點狀強(qiáng)化的患者設(shè)為全部移植成功組，將1～3枚移植后甲狀旁腺觀察到細(xì)線狀及點狀強(qiáng)化的患者設(shè)為部分移植成功組。術(shù)后30 d，分別檢測患者移植側(cè)和非移植側(cè)頭靜脈血甲狀旁腺激素水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間均數(shù)比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲結(jié)果

2.1.1 常規(guī)超聲 移植甲狀旁腺的直徑平均為（1.7±0.6）mm，CDFI無明顯彩色血流信號。

2.1.2 超聲造影 17例患者中，全部移植成功組8例，部分移植成功組9例。全部68個移植甲狀旁腺中有56個（82.35%）可觀察到細(xì)線狀及點狀強(qiáng)化。且出現(xiàn)細(xì)線狀及點狀強(qiáng)化的達(dá)峰時間多在進(jìn)入靜脈期（30 s）后，強(qiáng)化程度低于周圍組織，與周圍組織同步緩慢退出，見圖1。

Fig.1 Point-like and line-like enhancement in the parathyroid gland after transplantation observed by contrast-enhanced ultrasound圖1 超聲造影下移植后甲狀旁腺內(nèi)的細(xì)線狀及點狀強(qiáng)化

2.2 頭靜脈甲狀旁腺激素結(jié)果 移植側(cè)頭靜脈甲狀旁腺激素水平高于非移植側(cè)，全部移植成功組頭靜脈甲狀旁腺激素水平高于部分移植成功組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of parathyroid hormone levels between the transplanted group and the non-transplanted group表1 2組移植側(cè)與非移植側(cè)甲狀旁腺激素水平比較（ng/L，±s）

Tab.1 Comparison of parathyroid hormone levels between the transplanted group and the non-transplanted group表1 2組移植側(cè)與非移植側(cè)甲狀旁腺激素水平比較（ng/L，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01。

組別全部移植成功組部分移植成功組t n8 9移植側(cè)93.188±49.042 31.163±7.798 3.756＊＊非移植側(cè)17.436±7.053 9.778±3.413 2.794＊t 4.324＊＊7.537＊＊

3 討論

腎功能衰竭患者需長期進(jìn)行維持性血液透析治療，因此也導(dǎo)致甲狀旁腺的異常代謝，從而繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。隨著慢性腎臟病繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)外科臨床實踐中國專家共識［9］等指南的出臺，慢性腎病導(dǎo)致的鈣磷代謝紊亂的預(yù)防和治療的進(jìn)一步規(guī)范，甲狀旁腺切除術(shù)+甲狀旁腺自體移植術(shù)在治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)中發(fā)揮著越來越積極的作用。此方法安全、有效、復(fù)發(fā)率低，若移植后甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥復(fù)發(fā)需要二次手術(shù)時，術(shù)部在前臂皮下，局麻下切除復(fù)發(fā)移植物操作相對簡單［10］，給病患帶來的手術(shù)風(fēng)險和痛苦更小。

在評價甲狀旁腺是否移植成功環(huán)節(jié)中，有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后甲狀旁腺功能的評估十分困難［11］。一些學(xué)者提出通過檢測術(shù)后1個月移植側(cè)及非移植側(cè)頭靜脈甲狀旁腺素水平來判斷移植的甲狀旁腺是否成活，并恢復(fù)分泌功能［12］。即移植臂血清甲狀旁腺激素水平高出非移植臂2～3倍，判定為甲狀旁腺移植成功［13］。此方法目前沒有統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)，且缺乏后續(xù)跟蹤和分析。本組17例患者移植側(cè)及非移植側(cè)頭靜脈甲狀旁腺激素的差異性說明甲狀旁腺組織移植成活并具有分泌功能。且全部移植成功組和部分移植成功組移植側(cè)與非移植側(cè)頭靜脈甲狀旁腺激素水平的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，證明有細(xì)線狀及點狀強(qiáng)化的甲狀旁腺組織是成活的。

有學(xué)者通過測量術(shù)后血鈣、甲狀旁腺激素，并結(jié)合電鏡觀察，認(rèn)為移植的甲狀旁腺在術(shù)后第1周呈缺血改變，在第2周開始增殖，在第4周時基本恢復(fù)正常的分泌功能［14］，第8周時完全恢復(fù)功能［15］。朱精強(qiáng)等［16］得出了與之相近的結(jié)論。而宋韞韜等［17］則認(rèn)為由于檢驗次數(shù)及樣本量所限，還無法得出甲狀旁腺分泌功能開始恢復(fù)的確切時間點。檢測術(shù)后1個月移植側(cè)及非移植側(cè)頭靜脈甲狀旁腺激素水平的方法相對單一且針對性較差，不能提供形態(tài)學(xué)的觀察，患者需要等待的時間較長，且大部分患者在骨痛等癥狀緩解后，復(fù)查只常規(guī)進(jìn)行移植側(cè)頭靜脈甲狀旁腺素水平檢測，對非移植側(cè)關(guān)注度不夠。另有研究提出術(shù)后行彩超引導(dǎo)下移植物細(xì)針穿刺洗脫液甲狀旁腺激素檢查可直接證明移植物的存活［18］。而甲狀旁腺移植成功的首要前提是必須滿足新生血管的增殖，從而發(fā)揮移植組織的分泌作用。常規(guī)超聲僅能觀察到移植物的大小、形態(tài)，由于其供血的血流峰值流速較低，一般的彩色多普勒不能檢出。超聲造影作為一種純血池成像的超聲新技術(shù)，可以觀察受檢部分的血供情況，即使供血血管細(xì)小，峰值流速較低均能出現(xiàn)對比劑的強(qiáng)化征象，已在多個器官及疾病中廣泛應(yīng)用。本研究中自體移植的甲狀旁腺在超聲造影中出現(xiàn)的細(xì)線狀及點狀強(qiáng)化即可說明移植物中有血供，可以作為判斷移植物是否成活的標(biāo)志。超聲對比劑較安全，通過肺臟呼吸代謝，不增加肝腎損傷。該方法可以實時觀察術(shù)后不同時期每一枚移植甲狀旁腺血供情況的變化，對預(yù)測移植后甲狀旁腺恢復(fù)分泌的時間具有一定的價值。超聲造影還可提供證實外科手術(shù)是否成功的相關(guān)信息，并能在短時間內(nèi)重復(fù)造影。其局限性在于對比劑以團(tuán)注方式注入，如果移植組織的血管管徑較小，達(dá)峰時間較血供豐富的器官組織晚，對比劑未完全充填移植組織即已退出，對比劑的持續(xù)滴注可能是更好的給藥方式［6-7］。而達(dá)峰時間較晚與移植甲狀旁腺的血供來源有關(guān)［19］。如術(shù)后甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥復(fù)發(fā)，超聲造影檢查則可為臨床醫(yī)生提供更精準(zhǔn)的影像信息，以便選擇最好的手術(shù)方式。本研究樣本量較小，且缺乏移植后各個時間段的強(qiáng)化情況跟蹤分析，有待進(jìn)一步完善。