江 潮，黃永輝，左 華，孫 焱，孫繼芾

江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江蘇鎮(zhèn)江 212001

近年來，腰椎管狹窄癥等腰椎退變性疾病發(fā)病率居高不下，其導(dǎo)致的頑固性下腰痛、神經(jīng)根性疼痛以及間歇性跛行等癥狀嚴(yán)重影響患者的日常生活[1]。而部分合并腰椎不穩(wěn)癥的患者保守治療效果不佳，需行腰椎融合同時達(dá)到椎管減壓和脊柱穩(wěn)定的作用[2- 3]。傳統(tǒng)的經(jīng)后路腰椎椎體間融合對棘突兩側(cè)椎旁肌的剝離嚴(yán)重，創(chuàng)傷大，出血多，并發(fā)癥較多[4]。1982年Harms等[5]首次報(bào)道的經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)需切除上下關(guān)節(jié)突后處理椎間盤，以減少硬膜囊及神經(jīng)根的牽拉[6]。Foley等[7]在此基礎(chǔ)上開發(fā)了一種使用管狀牽開器和冷光源的微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎融合術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)技術(shù)，減少了肌肉剝離等醫(yī)源性損傷，其直接減壓效果確切，逐漸成為微創(chuàng)融合技術(shù)的代表。然而，MIS-TLIF在處理椎管對側(cè)等某些較深的部位時視野仍欠清晰，操作較為困難。此外，由于管狀牽開器本身的牽拉，也會造成肌肉缺血壞死。單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)通過建立一個操作通道和一個觀察通道進(jìn)行脊柱減壓等手術(shù)，無需工作套管，操作自由[8]，其內(nèi)鏡放大和水介質(zhì)的特點(diǎn)使視野更加清晰，在此基礎(chǔ)上的單側(cè)雙通道內(nèi)鏡下腰椎融合術(shù)(unilateral biportal endoscopic lumbar interbody fusion，ULIF)越來越受到微創(chuàng)脊柱外科醫(yī)師的關(guān)注[9-10]。本研究主要比較ULIF與MIS-TLIF在治療單節(jié)段腰椎管狹窄伴不穩(wěn)癥的早期臨床療效，為臨床采用何種手術(shù)方式治療單節(jié)段腰椎管狹窄伴不穩(wěn)癥提供參考。

資料和方法

資料回顧性分析2020年8月至2021年5月本院行單節(jié)段腰椎管狹窄伴不穩(wěn)癥的手術(shù)患者，按照手術(shù)方法分為ULIF組和MIS-TLIF組。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床癥狀表現(xiàn)為腰痛、間歇性跛行，行走或勞累后有臀部及下肢放射痛，并經(jīng)過3個月保守治療效果不明顯；(2)影像學(xué)表現(xiàn)為單節(jié)段腰椎管狹窄伴不穩(wěn)癥(①腰椎椎體間相對水平移位在屈伸側(cè)位片上>3 mm，和/或椎體在伸屈過程中活動度增大，腰5/骶1>20°，腰5/骶1以上腰椎節(jié)段>15°；②反復(fù)發(fā)作的下腰痛；③活動或輕微的用力即可引起下腰痛；④休息或圍腰、支具外固定治療癥狀可緩解；⑤腰椎內(nèi)固定手術(shù)史。以上5點(diǎn)若滿足前兩項(xiàng)，同時滿足后三項(xiàng)之一者，即可診斷為腰椎不穩(wěn)癥)且與癥狀、體征相吻合；(3)能完成術(shù)后3個月內(nèi)的定期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)癥狀、體征與影像學(xué)表現(xiàn)不符合；(2)責(zé)任節(jié)段不明確；(3)既往有腰椎外傷或手術(shù)史者；(4)伴有其他脊柱疾病，如強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱腫瘤、脊柱骨折或神經(jīng)系統(tǒng)疾??；(5)伴有嚴(yán)重高血壓、心臟病和凝血功能障礙者。本研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理審查編號：KY2021K1104)。

分組按照手術(shù)方法分為ULIF組和MIS-TLIF組。

ULIF組：全麻，取俯臥位，透視確定手術(shù)節(jié)段。在癥狀側(cè)椎間隙上下1.5 cm、離棘突旁開0.5 cm處各做一切口，術(shù)者同側(cè)站位，左手側(cè)作觀察切口(約0.5 cm)，右手側(cè)作操作切口(約1.5 cm)。鉛筆頭經(jīng)下方切口探及上位椎體下椎板，旋入工作擋板，將30°內(nèi)鏡經(jīng)上方切口置入，射頻清理椎旁軟組織，利用骨刀、槍鉗切除責(zé)任間隙部分下椎板、下關(guān)節(jié)突和上關(guān)節(jié)突，保留骨質(zhì)預(yù)備植骨用，顯露游離黃韌帶的上下止點(diǎn)、中線及外側(cè)，部分或整塊切除后，向同側(cè)擴(kuò)大側(cè)隱窩，顯露同側(cè)行走根和出口根，椎間盤表面充分止血，置入神經(jīng)根拉鉤，向?qū)?cè)牽開保護(hù)硬膜囊及行走根，切除椎間盤，充分處理椎間隙及終板，鏡下直視精確處理終板，咬除的自體骨修整后植入椎間隙，置入椎間融合器，視患者有無對側(cè)癥狀決定是否行對側(cè)潛行減壓。如行對側(cè)減壓，需減壓至對側(cè)行走根外側(cè)及椎弓根內(nèi)緣，充分止血后，置入引流管一根，撤出鏡頭和通道。再經(jīng)皮置入空心椎弓根螺釘和鈦棒，擰緊螺帽，關(guān)閉切口，無菌敷料包扎。

MIS-TLIF組：全麻，取俯臥位，透視確定手術(shù)節(jié)段及椎弓根位置。癥狀重側(cè)行手術(shù)切口，從多裂肌與最長肌間隙置入通道系統(tǒng)，固定自由臂及冷光源。暴露上、下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，切除病變節(jié)段部分上下椎板、下關(guān)節(jié)突、上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，同側(cè)減壓盤黃間隙及側(cè)隱窩，顯露并保護(hù)行走根及出口根。局部充分止血后切除椎間盤，充分處理椎間隙及終板，咬除的自體骨修整后植入椎間隙，置入椎間融合器，視患者有無對側(cè)癥狀決定是否行對側(cè)潛行減壓，置入引流管一根。再經(jīng)皮置入空心椎弓根螺釘和鈦棒，擰緊螺帽，關(guān)閉切口，無菌敷料包扎。

方法兩組均術(shù)后48 h拔除引流管。術(shù)后24 h后開始低分子肝素鈉(杭州九源基因工程有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990036)(68 U/kg)腹壁皮下注射，1次/d，連續(xù)注射至患者出院，并術(shù)后當(dāng)天即開始雙下肢肌肉主動收縮鍛煉和氣壓泵治療。

觀察指標(biāo)(1)記錄兩組患者的手術(shù)時間、手術(shù)后住院時間、手術(shù)后48 h引流量、總失血量?？偸а?患者術(shù)前血容量(patient’s blood volume，PBV)×(術(shù)前紅細(xì)胞壓積-術(shù)后紅細(xì)胞壓積)/平均紅細(xì)胞壓積。利用Nadler公式計(jì)算PBV，男性PBV=0.3669×身高(m)3+0.03219×體重(kg)+0.6041；女性PBV=0.3561×身高(m)3+0.03308×體重(kg)+0.1833。(2)記錄術(shù)前和術(shù)后第1、3天肌酸激酶(creatine kinase，CK)、C反應(yīng)蛋白(c-reactive protein，CRP)、白細(xì)胞介素- 6(interleukin- 6，IL- 6)、D-二聚體水平。(3)記錄術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后1、3個月的視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評分。(4)術(shù)后并發(fā)癥：下肢靜脈血栓、傷口感染、神經(jīng)根損傷等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗(yàn)；正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的定量資料采用M(P25，P75)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況ULIF組25例，男9例、女16例，平均年齡(63.28±8.51)歲，病變節(jié)段為24例腰4/5、1例腰5/骶1。MIS-TLIF組25例，男8例、女17例，平均年齡(59.68±10.38)歲，病變節(jié)段為23例腰4/5、2例腰5/骶1。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

手術(shù)時間、手術(shù)后住院時間、手術(shù)后48 h引流量、總失血量ULIF組手術(shù)時間長于MIS-TLIF組(P<0.001)，但手術(shù)后住院時間低于MIS-TLIF組(P=0.022)。ULIF組術(shù)后48 h引流量、總失血量均低于MIS-TLIF組(P均<0.001)(表1)。

圍手術(shù)期CK、CRP、IL- 6、D-二聚體ULIF組術(shù)后第1、3天的CK(P均<0.001)、CRP(P<0.001，P=0.002)、IL- 6(P=0.003，P<0.001)均低于MIS-TLIF組，兩組術(shù)后第1、3天的D-二聚體差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.117，P=0.683)(表2)。

VAS和ODI評分ULIF組術(shù)后1周、1個月和3個月的VAS評分(P=0.447，P=0.578，P=0.538)和ODI評分 (P=0.832，P=0.797，P=0.619)與MIS-TLIF組相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

術(shù)后并發(fā)癥ULIF組和MIS-TLIF組均未出現(xiàn)下肢靜脈血栓、傷口感染和神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。

典型病例患者，女，72歲，術(shù)前過伸過屈側(cè)位X線片，可見腰4/5間隙不穩(wěn)，術(shù)前磁共振顯示腰4/5椎管狹窄(圖1)。ULIF術(shù)中直視下神經(jīng)根松解徹底，融合器位置良好(圖2)。術(shù)后復(fù)查X線片顯示椎弓根螺釘位置良好，復(fù)查電子計(jì)算機(jī)斷層掃描顯示椎管減壓充分(圖3)。

表1 兩組患者手術(shù)時間、手術(shù)后住院時間、手術(shù)后48 h引流量、總失血量比較Table 1 Comparison of operation duration，hospital stay after operation，drainage volume 48 h after operation，and total blood loss between the two groups

表2 兩組患者圍手術(shù)期肌酸激酶、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素- 6、D-二聚體比較

表3 兩組患者視覺模擬評分量表和Oswestry功能障礙指數(shù)評分比較

A.過伸側(cè)位X線片顯示腰4/5間隙開口增大；B.過屈側(cè)位X線片顯示腰4/5間隙開口減?。籆.橫斷位磁共振顯示腰4/5間隙管徑減?。籇.矢狀位磁共振顯示腰4/5間隙前后徑減小

A.術(shù)中直視下充分處理的椎間隙及塞滿骨頭的融合器；B.術(shù)中直視下神經(jīng)根松解徹底，融合器位置良好

A.術(shù)后正位X線片顯示椎弓根及融合器位置良好；B.術(shù)后側(cè)位X線片顯示椎弓根及融合器位置良好；C.術(shù)后橫斷位電子計(jì)算機(jī)斷層掃描顯示椎管通暢；D.術(shù)后矢狀位電子計(jì)算機(jī)斷層掃描顯示椎管前后徑恢復(fù)

討 論

隨著微創(chuàng)脊柱外科的理念、工具、技術(shù)的迅猛發(fā)展，如何使腰椎融合手術(shù)在達(dá)到減壓融合效果的同時最大程度地減少創(chuàng)傷，成為脊柱外科醫(yī)師追求的目標(biāo)。MIS-TLIF使用管狀牽開器和冷光源系統(tǒng)，只切除手術(shù)側(cè)部分關(guān)節(jié)突、椎板，經(jīng)椎間孔入路切除椎間盤，以達(dá)到神經(jīng)減壓、椎間融合的目的，由于其效果確切，創(chuàng)傷較小，自開始應(yīng)用于臨床便得到骨科醫(yī)師及患者的認(rèn)可[11]。但其仍有以下缺點(diǎn)：(1)管狀牽開器對皮膚和肌肉牽拉也能夠造成一定程度的手術(shù)創(chuàng)傷，易引起術(shù)后皮膚、肌肉壞死及遠(yuǎn)期瘢痕愈合[12]；(2)空氣介質(zhì)視野易模糊，通道深部及邊角的光線仍較暗，在行對側(cè)潛行減壓時尤為明顯；(3)終板處理依賴手感，難以直視觀察，易出現(xiàn)軟骨終板處理不夠或者損傷骨性終板。

ULIF技術(shù)是一種將傳統(tǒng)關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)應(yīng)用于脊柱的新的內(nèi)窺鏡技術(shù)，通過小切口建立一個操作通道和一個觀察通道，在完成椎管減壓和融合器的置入時不需要輔助管道暴露視野，操作空間大，器械使用也更靈活[13-14]。Kim等[15]研究顯示椎體終板可以在ULIF內(nèi)鏡下充分暴露，便于細(xì)致的終板制備。庹偉等[16]研究顯示，單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡在椎管減壓方面療效與椎間盤鏡技術(shù)相同，且手術(shù)中出血量、手術(shù)后住院時間均低于椎間盤鏡技術(shù)。但ULIF學(xué)習(xí)曲線較陡峭，且作為一種新技術(shù)在椎管減壓椎間融合方面是否能達(dá)到良好療效的同時存在一定的安全性和穩(wěn)定性，仍需進(jìn)一步實(shí)踐和總結(jié)。

本研究顯示ULIF組術(shù)后的VAS和ODI評分與MIS-TLIF組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明ULIF和MIS-TLIF組具有相近的治療效果。但ULIF組術(shù)后出血量低于MIS-TLIF組，出血量少的原因可能有：(1)ULIF手術(shù)減壓和椎間植骨時，需生理鹽水沖洗液灌注，有一定的水壓，起到壓迫止血作用[17]；(2)ULIF通過成像系統(tǒng)放大手術(shù)視野，通過顯示器能清楚看見細(xì)小血管的出血，利用等離子電凝止血，發(fā)揮較好的止血效果[18-19]。術(shù)后ULIF組CK低于MIS-TLIF組。Kawaguchi等[20]報(bào)道MIS-TLIF由于管狀牽開器的持續(xù)牽拉，椎旁肌會產(chǎn)生直接的缺血性損傷。雖然外科手術(shù)肌肉的損傷不可避免，但ULIF切口更小，對肌肉的剝離牽拉等損傷更少，因此，已經(jīng)盡可能地降低肌肉損傷。術(shù)后ULIF組CRP、IL- 6較MIS-TLIF組低，可能因?yàn)閁LIF較MIS-TLIF創(chuàng)傷更小，Rathod等[21]研究證實(shí)手術(shù)創(chuàng)傷越小，炎癥因子IL和CRP越低，則恢復(fù)越快。手術(shù)后兩組患者均未出現(xiàn)深靜脈血栓及傷口感染等并發(fā)癥，表明ULIF和MIS-TLIF均具有較高的安全性。

在本研究之前，筆者已開展大量的單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡下椎管減壓術(shù)和ULIF手術(shù)，累積大量的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)技術(shù)已較為成熟，但ULIF組的手術(shù)時間仍較MIS-TLIF組時間長，主要原因是由于ULIF手術(shù)術(shù)者需通過觀察顯示器進(jìn)行操作，能清晰觀察術(shù)野的同時，也帶來術(shù)者手眼分離、操作效率降低的問題，故筆者認(rèn)為ULIF在排除較長的學(xué)習(xí)曲線后，仍需比MIS-TLIF更長的手術(shù)時間。同時，ULIF需要對鏡下解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行辨識，這對大多數(shù)習(xí)慣裸眼手術(shù)的醫(yī)生無疑提出了更高的要求。另外，術(shù)中如何合理的控制水壓，保證視野的清晰，以及預(yù)防顱內(nèi)高壓等并發(fā)癥的發(fā)生，也給初學(xué)者帶來了不少的挑戰(zhàn)[22]。由于上述原因，ULIF的學(xué)習(xí)曲線較MIS-TLIF長，但是熟悉關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)醫(yī)師，將會更快地掌握ULIF技術(shù)。

綜上，ULIF治療單節(jié)段腰椎管狹窄伴不穩(wěn)癥和MIS-TLIF相比具有相近的短期臨床療效，并有創(chuàng)傷更小、出血量更少的優(yōu)點(diǎn)，但ULIF的手術(shù)時間相對較長，建議在早期開展時需充分考慮這一點(diǎn)，選擇相對簡單的病例。