張會杰，劉 蔚，白 霞

鄭州大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)五科，鄭州 450052

胃癌是中國第三大常見癌癥死因[1]，中國胃癌死亡人數(shù)約為全球50%[2]。癌癥患者往往經(jīng)歷著身體與心理的雙重打擊[3]。據(jù)統(tǒng)計，每3例癌癥患者中就有1例經(jīng)歷嚴重的心理壓力問題，嚴重影響患者的生活質(zhì)量及生存時間[4- 5]。而Hong等[6]對中國新診斷的胃癌患者調(diào)查顯示，非手術(shù)胃癌患者心理困擾的患病率高達76.97%。Cohen等[7]的社會支持緩沖模型認為，在一個人經(jīng)歷壓力源時，感知到的社會支持信念可以在一定程度上或完全抵消個體所受壓力的負性影響，促進積極的健康結(jié)果。Aydn Saylan等[8]的研究認為社會支持影響癌癥患者的疾病認知，減少疾病過程中所面臨的心理問題，使患者采取更積極的生活方式，提高患者生活質(zhì)量。研究表明胃癌患者生活質(zhì)量是衡量患者生存預后的關(guān)鍵指標[9- 11]。來自中國多中心人群橫斷面調(diào)查顯示，與手術(shù)胃癌患者相比，非手術(shù)患者的生活質(zhì)量受損更嚴重，因此，提高非手術(shù)患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要[12]。胃癌患者生活質(zhì)量差，其影響因素較多[13]，關(guān)于壓力、社會支持對非手術(shù)胃癌患者生活質(zhì)量的影響，目前國內(nèi)外研究較少，本研究擬探討壓力、社會支持對非手術(shù)胃癌患者生活質(zhì)量的影響，旨在為提高非手術(shù)胃癌患者的生活質(zhì)量提供依據(jù)。

資料和方法

一般資料收集2021年6至8月本院消化內(nèi)科經(jīng)胃鏡確診為胃癌患者160例，共有158例完成了全部的問卷內(nèi)容，應答率98.75%。入選患者均簽署知情同意書。納入標準：(1)經(jīng)胃鏡確診為胃癌，因手術(shù)禁忌證或腫瘤遠處轉(zhuǎn)移不能手術(shù)，以及拒絕手術(shù)的胃癌患者；(2)≥18歲；(3)能夠接受訪問并理解訪問內(nèi)容。排除標準：(1)患有其他嚴重心、肝、腎、肺等器質(zhì)性病變，影響患者生活質(zhì)量者；(2)患有精神系統(tǒng)疾病并服用精神類藥物者；(3)拒絕簽署知情同意書者。本研究獲鄭州大學第一附屬醫(yī)院倫理審查委員會批準(2021-KY- 0363- 002)。

調(diào)查問卷采用一般資料問卷、安德森癥狀評估量表胃癌模塊[14]評估胃癌患者有疾病引起不適癥狀的嚴重程度，壓力感知量表(perceived stress scale，PSS)版本[7]評估試驗者感知的心理壓力程度，多維度社會支持量表(multidimensional scale of perceived social support，MSPSS)[15]評估試驗者感知獲得的社會支持的程度，簡明健康狀況調(diào)查量表[16]評估受試者的生活質(zhì)量。PSS、MSPSS均已在中國人群中證實具有良好的心理學計量特征[17- 18]。

一般資料問卷：包括個人特征(性別、年齡、文化程度、婚姻、經(jīng)濟情況、居住地、工作)和疾病信息(疾病分期和治療方案)。疾病分期根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟及美國癌癥聯(lián)合委員會頒布的第8版胃癌TNM分期系統(tǒng)[19]。治療方案包括化療及針對胃腸癥狀對癥治療。

安德森癥狀評估量表胃癌模塊：由2部分組成，第1部分包括原有的13項癥狀條目及增設的“便秘、腹瀉、吞咽困難、食欲改變、腹脹”5個胃癌特異性癥狀條目；第2部分包括6項對日常生活干擾條目。每項條目得分0～10分，代表不同的嚴重程度。

PSS：包含2個維度，共有10項題目，6項為負向壓力，4項為正向壓力。每一個項目分0分(從不)～4分(經(jīng)常)。總分從0～40分，總分越高，壓力越強。

MSPSS：包含3個因子(家人、朋友和重要的其他人)，每個因子包含4個項目，共12個項目，每個項目的選項從1分(非常強烈不贊同)～7分(非常強烈贊同)。量表總分最低12分，最高84分，得分越高，社會支持水平越高。

簡明健康狀況調(diào)查量表：由8個因子組成的多維問卷，包括生理綜合評分(physical composite score，PCS)和心理綜合評分(mental composite score，MCS)。PCS包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況；MCS包括精力、社會功能、情感職能和精神健康。各因子得分(0～100分)越高，生活質(zhì)量越好，2個維度得分為各因子得分總和的平均值。

統(tǒng)計學處理使用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。描述性分析患者社會人口學特征、癥狀嚴重程度，呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示；呈偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)以M(Q1，Q3)表示，采用Spearman相關(guān)分析；采用主成分分析結(jié)合最大方差正交旋轉(zhuǎn)法分類識別癥狀群[20]；兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗或單因素方差分析，多因素分析采用二元Logistic回歸法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一般資料與生活質(zhì)量的相關(guān)性158例非手術(shù)胃癌患者的年齡為28～83歲，平均(56.63±13.87)歲。男性占68.35%，18.99%的患者獲得大專及以上學位，絕大多數(shù)人(92.40%)已婚。48.73%的人每月收入不高于5000元，73.40%的患者居住在農(nóng)村。少部分患者(16.45%)處于無業(yè)狀態(tài)。158例非手術(shù)胃癌患者處于疾病早期(Ⅰ、Ⅱ期)、晚期(Ⅲ、Ⅳ期)分別為37.97%、62.03%。51.90%的患者目前接受化療，48.10%的患者對癥治療(表1)。采用主成分分析結(jié)合最大方差正交旋轉(zhuǎn)法識別癥狀群，為降低干擾剔除發(fā)生率低于20%的癥狀。根據(jù)KMO檢驗和Bartlett球形檢驗，KMO=0.708，P<0.001，提取特征根值≥1.0的4個因子，累計方差貢獻率為78.44%，分別為消化道癥狀群(惡心、嘔吐、納差、疼痛、口感)得分為9.0(4.0，19.0)分、胃癌特異性癥狀群(食欲改變、腹脹)得分為4.0(2.0，6.0)分、情緒癥狀群(悲傷感、苦惱)得分為0.0(0.0，2.0)分、病感癥狀群(昏昏欲睡、睡眠不足、疲勞)得分為2.0(1.0，4.0)分。

PSS、MSPSS因子和PCS、MCS得分情況158例非手術(shù)胃癌患者PSS總分為(18.85±7.11)分；家庭支持得分為23.00(19.00，24.00)分，朋友支持得分為20.00(16.75，22.00)分，其他支持得分為19.00(17.00，22.00)分；PCS得分為19.00(15.60，24.60)分，MCS得分為22.33(16.45，31.22)分。

心理因素與生活質(zhì)量的相關(guān)性感知壓力與PCS、MCS均呈負相關(guān)(P均<0.001)，社會支持3個因子與PCS、MCS均呈正相關(guān)(P均<0.001)。

生活質(zhì)量的影響因素以PCS總分的中位數(shù)19.00分為參考，將非手術(shù)胃癌患者分為PCS總分≤19.00分組(低生活質(zhì)量組)和PCS總分>19.00分組(高生活質(zhì)量組)，以PCS為因變量，對患者的性別、年齡、婚姻及病感癥狀群進行調(diào)整后，對感知壓力、社會支持3個因子行二分類Logistic回歸分析，結(jié)果顯示感知壓力(OR=0.921，95%CI=0.860～0.987，P=0.019)、家庭支持(OR=1.195，95%CI=1.064～1.343，P=0.003)與非手術(shù)胃癌患者PCS相關(guān)。以MCS總分的中位數(shù)22.33分為參考，將非手術(shù)胃癌患者分為MCS總分≤22.33分組(低生活質(zhì)量組)和MCS總分>22.33分組(高生活質(zhì)量組)，以MCS為因變量，對患者的性別、經(jīng)濟及病感癥狀群進行調(diào)整后，對感知壓力、社會支持3個因子行二分類Logistic回歸分析，結(jié)果顯示感知壓力(OR=0.910，95%CI= 0.844～0.981，P=0.013)、其他支持(OR=1.136，95%CI= 1.002～1.288，P=0.046)與非手術(shù)胃癌患者MCS相關(guān)。

討 論

壓力是癌癥患者最常見的心理問題，常伴隨著癌癥患者的所有階段和治療[21- 22]。加拿大癌癥控制戰(zhàn)略將壓力定義為體溫、呼吸、心率、血壓和疼痛之后影響癌癥患者生存的第六生命體征[23]，與Arndt等[24]和Rabin等[25]研究結(jié)果一致，雖然癌癥患者經(jīng)歷的壓力事件數(shù)量和類型與對照組相似，但是癌癥患者認為壓力源更嚴重和更具有破壞性，對患者的心理及身體癥狀產(chǎn)生更嚴重的干擾[26]。本研究結(jié)果也表明感知壓力大會損害非手術(shù)胃癌患者的生活質(zhì)量。

本研究顯示家庭支持、其他支持是非手術(shù)胃癌患者生活質(zhì)量保護因素，即支持水平越高，非手術(shù)胃癌患者生活質(zhì)量越高。Yan等[27]進行的關(guān)于146例新診斷的胃腸道癌癥患者顯示，大多數(shù)患者有焦慮抑郁癥狀，通過逐步回歸分析顯示，社會支持較高患者能夠獲得更好的心理調(diào)整，生活質(zhì)量也更高。既往大量對癌癥患者的研究也表明家庭成員、醫(yī)務人員、領導、同事等對一個人獲得支持的重要性，能夠提高患者功能鍛煉的信心和決心，對生活質(zhì)量產(chǎn)生積極影響[8，28- 29]。二元Logistic回歸分析顯示朋友支持與非手術(shù)胃癌患者生活質(zhì)量無相關(guān)性。原因可能是所收集的患者絕大多數(shù)已婚，患者伴侶提供更多的情感支持和工具支持，而家庭支持與非手術(shù)胃癌患者的生活質(zhì)量相關(guān)。

表1 158例非手術(shù)胃癌患者的一般資料與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析

本研究通過橫斷面現(xiàn)況調(diào)查顯示，性別、年齡、婚姻、經(jīng)濟情況、患者的病感癥狀與非手術(shù)胃癌患者生活質(zhì)量相關(guān)。Suk等[30]對非手術(shù)胃癌患者生活質(zhì)量的研究顯示，與男性相比，女性的身體機能、情緒功能較差，疲勞疼痛更嚴重，生活質(zhì)量評分顯著下降；老年患者的身體機能較年輕患者低及不適癥狀更多，使患者的痛苦增加，損害患者的生活質(zhì)量。這與Omran和Mcmillan[31]的研究結(jié)果一致。對中國消化惡性腫瘤患者術(shù)后生活質(zhì)量影響因素的研究顯示，已婚患者獲得的家庭支持更高，生活質(zhì)量更好[32]。多民族乳腺癌幸存者的研究顯示，收入水平高的患者表現(xiàn)出更好的身心健康生活質(zhì)量，收入水平較高伴隨著較高的教育水平、社會地位，教育水平、社會地位均與生活質(zhì)量正相關(guān)[33]。本研究顯示病感癥狀越嚴重，非手術(shù)患者生活質(zhì)量越高，這與既往研究[34]相悖，原因可能是患者癥狀越嚴重，得到的社會支持水平越高，間接影響生活質(zhì)量。

本研究提示非手術(shù)胃癌患者生活質(zhì)量與感知壓力、社會支持顯著相關(guān)。在臨床工作中，應識別影響非手術(shù)胃癌患者生活質(zhì)量的相關(guān)心理因素，制定有效的預防措施和給予適當?shù)男睦砀深A，進一步提高非手術(shù)胃癌患者生活質(zhì)量。此外，應給予女性、老年及收入較低患者更多關(guān)注。